中醫(yī)藥治療膽石癥的臨床研究進展

劉強 王大步 張強 劉杉 張浩然

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥;膽石癥;臨床治療;研究進展

膽石癥為膽道系統(tǒng)疾病，含括膽囊與膽管部位結(jié)石，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛和黃疸等癥狀，而且易引起膽道感染、膽道梗阻、膽源性胰腺炎與膽囊穿孔等，對人類健康帶來嚴重威脅。在我國，膽石癥的成人發(fā)病率在9%～10.1%，特別是飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的轉(zhuǎn)變，直接提高了臨床發(fā)病率。膽石癥的主要發(fā)病機制是膽汁無法溶解過多的膽固醇，致使多余的膽固醇于囊內(nèi)結(jié)存成固體顆粒而形成結(jié)石。膽石癥容易復(fù)發(fā)且存在溶石困難和排石不出的特征?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療膽石癥一般選用手術(shù)，主要包括保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)兩種[1]。前者則無法保證結(jié)石的根除性，術(shù)后容易殘留結(jié)石且復(fù)發(fā)率較高，而后者會使膽管受損，膽囊功能很難保留，進而對人體的食物消化與吸收效果產(chǎn)生影響。當前，臨床使用中醫(yī)藥在膽結(jié)石的溶石和排石、以及預(yù)防其再生方面取得了顯著成效，并且副作用較小且復(fù)發(fā)率不高。因此，本文就近年來中醫(yī)藥治療膽石癥的臨床研究進展做一篇綜述。

1 膽石癥中醫(yī)病因病機研究進展

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，膽石癥被劃歸至“黃疸”“腹痛”和“脅痛”等范疇，目前普遍認為飲食失節(jié)、情志失調(diào)、久病耗傷、勞倦過度、體質(zhì)素虛或外感濕熱等累及于膽囊，導(dǎo)致氣滯、濕熱、瘀血蘊結(jié)，致使肝膽疏泄不利，引起膽汁排泄失常，長此以往即可成石。根據(jù)文獻研究結(jié)果可知，膽石癥病位在膽囊，與肝、肺、脾關(guān)系密切，臨床上以肝膽濕熱證、肝膽氣滯證、瘀血阻絡(luò)證較為最為常見，治療以疏肝理氣、清熱化濕、活血化瘀，利膽排石為主要方法。

近來研究表明，導(dǎo)致膽石癥反復(fù)發(fā)作的主要原因與體質(zhì)關(guān)系密切，很多醫(yī)者在臨床研究中將重點集中于體質(zhì)偏頗的糾正方面，進而對結(jié)石再生加以預(yù)防。有學(xué)者針對膽石癥患者的中醫(yī)體質(zhì)類型進行了研究并發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)類型最多的是濕熱體質(zhì)，其次為痰濕體質(zhì)，再次為氣虛體質(zhì)，隨后依次為氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、平和體質(zhì)、陰虛體質(zhì)和特稟體質(zhì)[2]。其中，濕熱體質(zhì)、痰濕體質(zhì)與氣郁體質(zhì)屬于實性體質(zhì)，占比也最大。另外，通過對調(diào)查研究結(jié)果進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)和痰濕體質(zhì)的膽石癥患者均比常人高，尤其是濕熱體質(zhì)。由此可見，濕熱體質(zhì)與痰濕體質(zhì)較其他體質(zhì)的患者，更容易患膽石癥。

2 中醫(yī)藥治療膽石癥的用藥規(guī)律與藥理機制

在藥物治療膽石癥患者的過程中，重點在于理氣類藥物。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究后了解到，部分中藥能夠?qū)Y(jié)石的形成加以抑制，利用膽石的排出，所以應(yīng)結(jié)合臨床癥狀科學(xué)選用對于膽石敏感且合理的中醫(yī)藥。

鮑雪東在研究中發(fā)現(xiàn)朱培庭教授對膽石癥臨床治療中，其處方根據(jù)功效由高至低表現(xiàn)為補氣藥物、養(yǎng)陰藥物、理氣藥物、消食藥物等，而最常見的中藥組方包括茵陳、虎杖、生山楂、黃芪和太子參。此外，汪得利等人將膽石癥患者作為研究對象，采用回顧性分析的方法發(fā)現(xiàn)證型主要包括肝膽濕熱證、肝郁氣滯證、肝陰不足證和瘀血阻滯證等。最常見的證型就是肝郁氣滯型，在用藥治療中，藥效最好的就是理氣藥，而清熱藥為其次，隨后是健脾補虛藥與消食藥、活血化瘀藥等[3]。而根據(jù)臨床中藥物的使用頻率，最常見的就是柴胡、木香、麥芽和蒲公英等，延胡索、雞內(nèi)金、海金沙與金錢草等使用頻率偏低，枳殼、郁金、佛手、黃芩、法半夏等也經(jīng)常使用。趙玉清等人采用數(shù)據(jù)挖掘的方式了解到，膽結(jié)石癥患者以肝失疏泄證與濕熱郁遏證為臨床癥狀，在治療中選擇使用清熱利濕和疏肝理氣等功效的中醫(yī)藥。另外，汪龍德經(jīng)實驗研究后了解到，郁金的保肝利膽與排石效果明顯，最主要的作用機制就是對奧狄氏括約肌位相性收縮加以抑制，更有利于膽囊與十二指腸的收縮。此外，海金沙在膽汁分泌方面具有積極的促進作用，可對草酸鈣結(jié)石形成加以抑制，具有抗菌與抗氧化等諸多藥理活性。

3 膽石癥單一中藥驗方治療的研究進展

通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者在進行中醫(yī)治療后，其膽囊與膽管部位結(jié)石的大小與數(shù)目會明顯縮減，且血清學(xué)指標有所改善。王國英將納入膽石癥標準的膽結(jié)石患者隨機分成兩組，對照組選擇鵝去氧膽酸，實驗組則選取利膽排石湯，研究結(jié)果表明實驗組的臨床總有效率比對照組高，且不良反應(yīng)少。而呂杭州等人將膽結(jié)石患者作為研究對象，平均分成對照組和實驗組，對照組選用膽石利通片，實驗組選用沖擊排石方，通過對比兩組患者的臨床治療效果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的結(jié)石大小與數(shù)目明顯減少，其血清膽固醇水平也數(shù)值降低，臨床癥狀積分也隨之改善，效果遠比對照組理想?？梢哉f明，臨床采用沖擊排石方法對膽結(jié)石的治療效果更理想，通過降低血清膽固醇水平即可實現(xiàn)排石。此外，徐步海等人在基礎(chǔ)治療膽結(jié)石患者的基礎(chǔ)上與江氏排石湯聯(lián)合應(yīng)用，對痰瘀互結(jié)型的膽石癥患者進行治療，同樣發(fā)現(xiàn)患者的血清學(xué)指標與影像學(xué)指標改善明顯，且比基礎(chǔ)治療聯(lián)合金膽片的療效更明顯。劉明仁等人選擇泥沙樣膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者作為研究對象，且隨機劃分成兩組，對照組選用消炎利膽片口服治療，而實驗組選擇四金排石利膽湯口服治療，根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組的療效高于對照組。

牛祎明選擇膽結(jié)石患者為研究對象，對照組行常規(guī)治療，實驗組則聯(lián)合中藥化石排石湯，在總有效率與膽囊體積縮小率方面高于于對照組（P<0.05）。而韓麗霞采用回顧性分析的方法對中醫(yī)門診治療肝膽氣郁型膽總管結(jié)石患者的效果進行了研究，對照組采用排石利膽顆粒治療，實驗組采用調(diào)中溶石湯加減治療，在療效方面，前者優(yōu)于后者，且實驗組對于患者噯氣、腹脹納差、便干和胸悶惡心等癥狀的改善效果也比對照組理想。李凱杰等人選擇膽囊泥沙樣結(jié)石患者作為研究對象，對照組服用排石利膽顆粒，而實驗組則服用自擬中藥湯劑，與體位排石治療結(jié)合，后者療效比前者更理想[4]?？傮w來講，通過中醫(yī)藥治療膽石癥患者的臨床癥狀得到了緩解，治療效果明顯且副作用小。

4 膽石癥聯(lián)合治療的研究進展

4.1 手術(shù)聯(lián)合中藥治療 如何對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)進行有效預(yù)防，降低二次手術(shù)發(fā)生率已成為臨床治療膽石癥的研究重點。而賈學(xué)峰等[5] 將膽固醇型結(jié)石患者作為研究對象，平均分成兩組，均采用腹腔鏡保膽取石手術(shù)治療，并于術(shù)后開展常規(guī)性補液與抗感染治療，而實驗組則聯(lián)合復(fù)方利膽排石湯治療，經(jīng)臨床治療，實驗組患者的膽囊壁厚度、直接膽紅素、鈣離子含量、間接膽紅素與膽汁內(nèi)總膽固醇下降顯著，而患者的膽囊收縮功能與膽汁內(nèi)總膽汁酸含量則顯著提高，效果更理想。何勇[7] 選擇膽囊伴膽石癥患者為研究對象，以腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)治療方法，聯(lián)合消炎利膽湯加減治療，療效遠遠優(yōu)于單純的手術(shù)治療。陳永輝[6] 選擇行保膽取石術(shù)治療的患者，在術(shù)后5 d 隨機分成兩組，對照組采用膽石利通片治療，而實驗組則采用自擬的重要陷胸三金湯治療，實驗組臨床癥狀的改善以及膽囊收縮功能的恢復(fù)效果均優(yōu)于對照組。此外，江志沅等[8] 在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，將消炎利膽片與經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合治療膽石癥，可使患者的術(shù)后并發(fā)癥、中醫(yī)癥狀評分和結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯改善。在臨床治療膽結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎患者的過程中，選用柴芍疏肝利膽排石湯的炎癥療效與臨床治療效果明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。根據(jù)現(xiàn)代研究結(jié)果表明，將手術(shù)治療與中醫(yī)藥聯(lián)合后，患者術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率均有所降低。

4.2 針灸聯(lián)合中藥治療 在臨床治療膽石癥的過程中，將中藥與針刺治療方法聯(lián)合應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)取長補短的效果，使患者臨床癥狀在短時間內(nèi)緩解，治療效果也將顯著提高，因而發(fā)展前景廣闊。針刺治療可輔助中藥，利于膽囊收縮，使膽管有所擴張，利于排石，同時在患者膽石癥急性發(fā)作期間，其疼痛感也將有所緩解。臨床研究中，將膽石癥患者作為研究對象平均分成實驗組、對照組，前者采用針刺與大柴胡湯加減聯(lián)合治療，后者采用熊去氧膽酸片。穴位選取一般包括日月穴、膽俞穴和梁門穴。而藥劑的基本組方包括10 g木香、15 g 丹參、10 g 丹皮、15 g 大黃、10 g 柴胡、10 g 山梔子、30 g 金錢草、15 g 雞內(nèi)金、30 g 海金沙、10 g 虎杖、10 g 枳殼、10 g 延胡索。經(jīng)臨床治療后，實驗組療效優(yōu)于對照組[8]。

4.3 西藥聯(lián)合中藥治療 膽石癥臨床治療中，西藥的使用率最高，一般包括鵝去氧膽酸與熊去氧膽酸等膽酸制劑。由于此西藥會使膽汁酸池擴大，加快膽道磷脂的分泌速度，使腸道內(nèi)部膽固醇的重吸收被抑制，膽汁內(nèi)的膽固醇飽和度也隨之降低，使得膽結(jié)石縮小亦或是溶解，所以在治療膽固醇結(jié)石方面的效果理想，但具有較高的復(fù)發(fā)率。所以在臨床中聯(lián)合中藥，能夠使肥膽固醇結(jié)石治療效果得到改善，并降低膽石癥的復(fù)發(fā)幾率。研究中，選擇膽石癥并發(fā)慢性膽囊炎患者作為研究對象，利用奇偶法分成實驗組和對照組。其中，對照組選擇熊去氧膽酸片，實驗組在熊去氧膽酸片基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝利膽通泄湯治療。疏肝利膽通泄湯的基本組方包括6 g甘草、15 g 姜黃、20 g 茵陳、10 g 延胡索、10 g 枳殼、15 g 虎杖、10 g 連翹、10 g 赤芍、20 g 蒲公英、15 g 柴胡、20 g 金錢草、10 g 雞內(nèi)金、10 g 大黃。兩組患者經(jīng)一個月治療后，實驗組療效更理想。因單一使用西藥治療，價格昂貴且停藥容易復(fù)發(fā)，所以聯(lián)合應(yīng)用中藥，可明顯增強療效，減少長時間服用西藥所帶來的副作用，且使得患者的經(jīng)濟負擔也隨之緩解。

5 研究展望

在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，膽石癥的發(fā)病原因大部分是膽汁成分異常以及膽道運動功能失調(diào)。在西醫(yī)治療中，以手術(shù)為主，但很難使膽囊的運動功能得以改變，更難使膽汁內(nèi)的致石性加以改變。祖國醫(yī)學(xué)認為，濕熱、血瘀、氣滯和痰濕等是膽石癥的主要病理因素。在中醫(yī)藥治療中，可對體質(zhì)偏頗加以糾正，使患者體內(nèi)環(huán)境得到調(diào)整，進而對結(jié)石形成的源頭加以阻斷，以達到膽石再生的預(yù)防目的。與此同時，采用排石與溶石等方式可將結(jié)石清除，進而實現(xiàn)標本兼治目標。根據(jù)大量臨床研究成果發(fā)現(xiàn)，中藥的溶石排石效果更明顯，特別是雞內(nèi)金、金錢草、威靈仙、海金沙和茵陳等，溶石的功效突出。中醫(yī)藥對膽石癥的治療始終局限于理論層面研究與臨床觀察，臨床研究尚未完善，而且中藥起效成分、作用機制與靶點等均不明確。為此，在后期臨床研究中，需將重點集中于溶石排石中藥共通點的探索方面。