錢香蓓, 吳智明
(1.文昌市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,海南 文昌 571300;2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,海南 海口 570216)
鎂是多項(xiàng)酶促反應(yīng)的輔助因子,參與多種重要的生理功能,包括心臟節(jié)律、血管舒張、神經(jīng)功能和肌肉的收縮和舒張[1]。同時(shí),鎂還有抗血管鈣化的作用[2]。有研究結(jié)果顯示,低鎂血癥是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子[3]。細(xì)胞外鎂僅占人體鎂總含量的1%[2],血清中的鎂儲(chǔ)存量占0.3%[4],人體中有1/3的鎂是與蛋白質(zhì)結(jié)合的[5]。健康人的血清鎂水平為0.8~1.0 mmol/L[6],但透析患者的血清鎂水平尚不清楚。人體身體組成成分監(jiān)測(cè)是一種評(píng)估身體液體狀態(tài)和組成的無創(chuàng)、快速和可重復(fù)的重要方法[7]。有研究結(jié)果顯示,通過人體成分監(jiān)測(cè)得出的過度水合、低肌肉指數(shù)、低脂肪指數(shù)與透析患者的高死亡率顯著相關(guān)[8-10]。腹膜透析患者血清鎂水平與身體組成成分明顯相關(guān)[11],但在血液透析患者中兩者是否相關(guān)尚不明確。因此,本研究擬探討血液透析患者血清鎂與身體組成成分及生存率的關(guān)系。
選取2015年9月—2017年12月文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)性血液透析的患者210例。其中男145例、女65例,年齡64~80歲。主要疾病包括糖尿病腎?。?0例)、慢性腎小球腎炎(52例)、腎硬化(26例)、多囊腎?。?例)和其他疾?。?例)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)在文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律、持續(xù)性透析的患者;(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為18.5~30.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:(1)年齡<20歲;(2)透析時(shí)間<3個(gè)月;(3)合并進(jìn)展性惡性腫瘤;(4)前1個(gè)月有感染史;(5)器官移植患者。根據(jù)基線血清鎂水平將所有患者分為低水平血鎂組、中水平血鎂組、高水平血鎂組。
收集所有研究對(duì)象的基線資料,包括年齡、性別、血壓、原發(fā)性腎病、是否患有糖尿病和透析時(shí)間等。采集所有患者入組時(shí)的空腹靜脈血,以首次檢測(cè)值作為基線值。采用比色法檢測(cè)血清鎂,試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司,參考區(qū)間為0.8~1.0 mmol/L,變異系數(shù)為0.83%~1.71%。采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)及配套試劑檢測(cè)β2-微球蛋白(beta2-microglobulin,β2-MG)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、磷酸鹽、白蛋白(albumin,Alb)、血清鈣、甲狀旁腺激素。采用VARIANT ⅢTURBO血紅蛋白測(cè)試系統(tǒng)(美國(guó)伯樂公司)及配套試劑檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin,Hb)。
采用MR-5S生物阻抗光譜儀(德國(guó)費(fèi)森尤斯公司)測(cè)量患者采血當(dāng)天身體組成成分(體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合、過度水合/細(xì)胞外水分比值、無脂組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù))。
所有患者均建立血流速度>200 mL/min的血管通道,采用高通量血液透析過濾膜進(jìn)行透析,以每周3次、每次4 h為1個(gè)療程,每個(gè)療程總對(duì)流體積為40 L。
對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,隨訪期從患者入組開始,結(jié)束于發(fā)生死亡、不在文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行透析治療或研究結(jié)束(隨訪滿36個(gè)月)任一事件。
采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,多組間比較采用方差分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析評(píng)估血液透析患者低鎂血癥的危險(xiǎn)因素。采用Cox回歸分析確定血液透析患者3年全因死亡的危險(xiǎn)因素。
210例血液透析患者年齡為72(64~80)歲,透析時(shí)間為42(9~94)個(gè)月。將所有患者按血清鎂水平進(jìn)行分組:低水平血鎂(血清鎂<0.73 mmol/L)組(70例)、中水平血鎂(血清鎂為0.73~1.18 mmol/L)組(70例)、高水平血鎂(血清鎂>1.18 mmol/L)組(70例)。
與中水平血鎂組和高水平血鎂組相比,低水平血鎂組患者年齡較大(P<0.05),透析時(shí)間較短(P<0.05),血清CRP水平、過度水合/細(xì)胞外水分比值升高(P<0.05),血清Alb水平、體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)降低(P<0.05),過度水合升高(P<0.05)。其他項(xiàng)目3個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 低水平血鎂組、中水平血鎂組和高水平血鎂組各項(xiàng)指標(biāo)比較
分析血液透析患者的透析時(shí)間、Alb、體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合/細(xì)胞外水分比值、無脂組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù)與低鎂血癥(血鎂<0.73 mmol/L)的相關(guān)性。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡和過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素[比值比(odds ratio,OR)均為1.05,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)分別為1.02~1.07、1.01~1.09];Alb和體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)是低鎂血癥的保護(hù)因素(OR值分別為0.44、0.81,95%CI分別為0.27~0.82、0.72~0.93)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,校正性別(模型1)后,過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素(OR=1.02,95%CI:1.00~1.06);進(jìn)一步校正BMI(模型2)后,透析時(shí)間和過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.04、1.02,95%CI分別為1.01~1.08、1.00~1.04)。見表2。
表2 血液透析患者低鎂血癥的危險(xiǎn)因素分析
單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,低鎂血癥、透析時(shí)間和Alb均為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素[風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)值分別為1.78、1.21、1.69,95%CI分別為1.12~3.10、1.09~2.50、1.47~1.85];校正年齡、性別、BMI(模型1)后,低鎂血癥、透析時(shí)間和Alb仍為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素(HR值分別為1.73、1.18、1.72,95%CI分別為1.08~2.92、1.03~1.98、1.69~1.92);進(jìn)一步校正糖尿病史和血壓(模型2)后,低鎂血癥和Alb均為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素(HR值分別為1.71、1.79,95%CI分別為1.04~2.52、1.71~1.98)。見表3。
表3 血液透析患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的Cox回歸分析
本研究結(jié)果顯示,血液透析患者低鎂血癥(血鎂<0.73 mmol/L)與身體組成成分參數(shù)惡化有關(guān),如體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)下降、過度水合/細(xì)胞外水分比值升高,且透析時(shí)間較短。此外,有低鎂血癥的血液透析患者血清Alb水平和3年累積生存率降低。Cox回歸分析結(jié)果顯示,低鎂血癥是透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素(HR=1.71,95%CI為1.04~2.52)。
在腹膜透析患者中,血鎂水平低與營(yíng)養(yǎng)狀況較差、細(xì)胞健康惡化、炎癥發(fā)生增加、BMI降低有關(guān)[12-13]。有研究結(jié)果顯示,血液透析患者的血鎂水平與營(yíng)養(yǎng)狀況和肌肉質(zhì)量顯著相關(guān)[14]。為此,本研究探討了透析患者血鎂水平與身體組成成分的關(guān)系。
體細(xì)胞質(zhì)量相當(dāng)于沒有骨礦物質(zhì)和細(xì)胞外水分的無脂肪質(zhì)量,是體內(nèi)代謝活躍的組成成分[15]。體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)可通過體細(xì)胞質(zhì)量(kg)/身高(cm)2計(jì)算得到,對(duì)蛋白質(zhì)狀態(tài)和肌肉率的變化更敏感,反映病理狀態(tài)下肌肉的損耗,是死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16-17]。本研究結(jié)果顯示,低水平血鎂組體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)明顯低于中水平血鎂組及高水平血鎂組(P<0.05)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[18]的結(jié)果,推測(cè)低鎂血癥與體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性可能由營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉率變化引起。
在透析患者中,相對(duì)水合狀態(tài)反映了患者的液體狀態(tài),其中過度水合指數(shù)/細(xì)胞外水分比值>15%定義為液體過載[19]。在血液透析患者中,過度水合與營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥有關(guān),是全因死亡的重要預(yù)測(cè)因子[20]。在男性患者中,握力與血清鎂水平呈顯著正相關(guān)(r=0.32,P=0.01),而與過度水合/細(xì)胞外水分比值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.18,P=0.02)[21]。本研究結(jié)果顯示,血液透析患者的過度水合/細(xì)胞外水分比值與低鎂血癥顯著相關(guān),有低鎂血癥的血液透析患者CRP水平更高,與文獻(xiàn)報(bào)道[22]一致。本研究結(jié)果還顯示,低鎂血癥患者的透析時(shí)間較短,與TAMURA等[23]基于142 555例日本患者得出的結(jié)論一致。有研究結(jié)果顯示,更短的透析時(shí)間與血管鈣化加快顯著相關(guān)[24]。但本研究納入患者的透析時(shí)間中位數(shù)>3個(gè)月,因此低鎂血癥、透析時(shí)間與血管鈣化的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。
本研究存在一些不足之處。首先,本研究的研究對(duì)象均來自同一家醫(yī)院,且樣本量較小,人群較為局限;其次,殘腎功能未納入分析之中,無法完整評(píng)估血鎂與腎功能之間的相關(guān)性,對(duì)于血鎂與患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性評(píng)估仍不完整,需要更多的研究數(shù)據(jù)來完善。
綜上所述,血液透析患者低鎂血癥與體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合/細(xì)胞外水分比值顯著相關(guān),是透析患者3年全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。