右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)扁桃體、腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響

王萍萍

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 福建莆田 351100

扁桃體和腺樣體肥大多見于小兒，是導(dǎo)致其發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因之一，對(duì)小兒生長發(fā)育有顯著影響，不利于其身心健康成長[1,2]。目前臨床針對(duì)扁桃體和腺樣體肥大主要采取手術(shù)治療，但由于術(shù)后咽喉部疼痛不適等因素，患兒在術(shù)后蘇醒期容易發(fā)生躁動(dòng)[3]。術(shù)后躁動(dòng)可加重創(chuàng)面出血、引起誤吸等并發(fā)癥，影響患兒預(yù)后[4]。采取何種措施能夠有效減少扁桃體、腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在扁桃體、腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道很少，本次研究以我院行扁桃體、腺樣體切除術(shù)治療的160 例患兒為研究對(duì)象，探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年5 月～2019 年5 月進(jìn)行扁桃體、腺樣體切除術(shù)治療的160 例患兒，要求ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，符合手術(shù)適應(yīng)征，且患兒家屬對(duì)本研究知情同意，排除明顯實(shí)質(zhì)性臟器功能不全、對(duì)研究相關(guān)藥物過敏、發(fā)育遲緩、手術(shù)前2 周發(fā)生急性呼吸道感染、支氣管哮喘及凝血功能障礙者。160 例患兒以簡單隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組80 例。兩組一般資料無顯著差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁飲4h、禁食6h，進(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測，并予以面罩吸氧。靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.5mg）2μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，50ml:1.0g）2.5mg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，5mg）0.1mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組誘導(dǎo)麻醉后予以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1ml:50μg）0.2μg/kg 靜脈輸注，觀察組舒芬太尼給藥同對(duì)照組，并泵注右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2ml:0.2mg）0.4μg/kg+10mL 生理鹽水，10min 內(nèi)注完。氣管插管后兩組患兒均予以壓力控制呼吸模式，氧流量為2L/min，將氣道壓力控制在14～20cmH2O，通氣頻率控制在15～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。以七氟烷吸入維持麻醉，麻醉過程中監(jiān)測患兒生命體征和腦電雙頻指數(shù)（BIS），BIS 值維持在40～60 間。術(shù)畢前5min 停止吸入七氟烷，將氧流量調(diào)節(jié)到3L/min。待患兒吞咽反射和自主呼吸恢復(fù)后將其喚醒，拔除氣管導(dǎo)管后送至麻醉恢復(fù)室觀察，至其完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、氣管插管5min（T2）、扁桃體/腺樣體切除時(shí)（T3）、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)（T4）記錄兩組患兒心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。②記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。③于氣管導(dǎo)管拔除后30min 和術(shù)后1h 對(duì)兩組患兒進(jìn)行Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估，分值為1～6 分，表示從焦慮躁動(dòng)不安到嗜睡和對(duì)眉間拍打無反應(yīng)，評(píng)分越高越鎮(zhèn)靜。④記錄兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)情況，采用五級(jí)評(píng)分法評(píng)估患兒躁動(dòng)程度，1 分表示處于睡眠狀態(tài)；2 分表示清醒安靜無躁動(dòng)；3 分表示焦慮激動(dòng)，經(jīng)安撫后能夠配合；4 分表示輕度躁動(dòng)哭鬧，難以安撫；5 分表示躁動(dòng)嚴(yán)重，有定向力障礙，無法安撫。躁動(dòng)評(píng)分>3 分者評(píng)估為有躁動(dòng)，統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)發(fā)生率和追加使用曲馬多病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均以（）表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中生命體征比較 見表2

表2 術(shù)中生命特征（）

表2 術(shù)中生命特征（）

注：與T0 時(shí)間點(diǎn)比較，①P<0.05；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 見表3

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（，min）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（，min）

2.3 兩組氣管導(dǎo)管拔除后Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較見表4

表4 兩組氣管導(dǎo)管拔除后Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

表4 兩組氣管導(dǎo)管拔除后Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

2.4 兩組躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率和追加曲馬多比率見表5

表5 兩組躁動(dòng)、躁動(dòng)和追加曲馬多（）

表5 兩組躁動(dòng)、躁動(dòng)和追加曲馬多（）

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)一般出現(xiàn)在麻醉蘇醒期拔管后，是全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，在小兒全麻手術(shù)中發(fā)生率較高[5]。國外報(bào)道指出，小兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為10%～67%[6]。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生原因包括以下幾點(diǎn)[7]：術(shù)前使用抗膽堿類藥物（如東莨菪堿）；麻醉誘導(dǎo)藥物（如氯胺酮、咪唑安定）；術(shù)后催醒藥物（如納洛酮、多沙普侖）；術(shù)前緊張焦慮；內(nèi)環(huán)境紊亂；各類不良刺激，如術(shù)后疼痛、導(dǎo)管刺激。其中術(shù)后疼痛是引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)的最直接誘因，在臨床工作中，使用有效鎮(zhèn)痛藥物可較好減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。

當(dāng)前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類。舒芬太尼是芬太尼衍生物，為阿片類藥物，其親脂性高出芬太尼約1 倍，更容易通過血腦屏障，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大且作用持續(xù)時(shí)間長[8]。但是舒芬太尼具有呼吸抑制作用，可引起呼吸抑制，甚至造成患兒窒息。右美托咪定是咪唑類衍生物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等作用，其靜脈注射后起效時(shí)間約15min，半衰期約2h，95%代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出，5%經(jīng)糞便排出[9，10]。右美托咪定可激動(dòng)α2 腎上腺素受體，產(chǎn)生多種不同藥理作用，且具有高選擇性，不僅可激發(fā)神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2 受體活性，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減弱節(jié)后神經(jīng)元興奮，還能夠增強(qiáng)突觸后膜腎上腺素能受體活性，抑制腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)興奮度，同時(shí)其還能夠抑制兒茶酚胺與炎性介質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[11]。另一方面，右美托咪定對(duì)迷走神經(jīng)興奮具有促進(jìn)作用，在機(jī)體遭受刺激（如手術(shù)）而產(chǎn)生血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其可以抑制血壓升高，減慢心率，增加對(duì)手術(shù)不良刺激的耐受性[12,13]。有研究指出，右美托咪定與舒芬太尼等臨床常用阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，在保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可以減少阿片類藥物使用劑量[14]。但筆者查閱以往研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于兩者聯(lián)合使用在兒童扁桃體、腺樣體切除術(shù)中的報(bào)道鮮見。本次研究結(jié)果顯示，觀察組T0 時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 與對(duì)照組均無顯著差異（P>0.05），T1、T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 均低于對(duì)照組和T0 時(shí)間點(diǎn)（P<0.05），而對(duì)照組T1、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 均高于T0 時(shí)間點(diǎn)（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼更有利于控制患兒術(shù)中血壓和心率，維持其生命體征平穩(wěn)。

相關(guān)研究表示，右美托咪定對(duì)呼吸抑制作用較弱，且其鎮(zhèn)靜催眠特點(diǎn)主要為患者能夠被喚醒，可喚醒狀態(tài)與自然睡眠接近[15]。本次結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組無顯著差異（P>0.05），蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均長于對(duì)照組（P<0.05），這可能與右美托咪定半衰期對(duì)比手術(shù)時(shí)間較長有關(guān)，雖然患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間延長，但其未出現(xiàn)昏迷不醒，且呼吸正常，均能夠及時(shí)喚醒。分析兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)情況，顯示觀察組氣管導(dǎo)管拔除后30min 和拔除后1h Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），而躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率和追加曲馬多比率均低于對(duì)照組（P<0.05），表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠減少扁桃體、腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，這與右美托咪定具有較好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。吳凡等[16]研究也顯示，對(duì)小兒鼾癥手術(shù)采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，能夠降低患兒術(shù)后躁動(dòng)和疼痛程度。郭云秀等[17]研究也表示，兩者聯(lián)合使用可以緩解兒童全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。