護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用

何云霞，李愛萍，印 錦，周 榮，戴雨梅，蔡麗華

護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)是監(jiān)測影響病人結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項程序質(zhì)量并進(jìn)行定量評價的標(biāo)準(zhǔn)[1]；對護(hù)理結(jié)果可針對性、動態(tài)性定量測評[2]，能幫助持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量。張華甫等[3]調(diào)查三級醫(yī)院敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)上報情況發(fā)現(xiàn)，存在許多共性問題，例如對數(shù)據(jù)采集、計算方法理解不準(zhǔn)確致統(tǒng)計誤差及數(shù)據(jù)漏報、瞞報等問題。大部分護(hù)理管理者提倡監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，同時也意識到缺乏信息化支持，指標(biāo)各數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析反饋較難[4]。馮志仙等[5]認(rèn)為利用信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)可便捷、有效地完成指標(biāo)監(jiān)測，并提升護(hù)理質(zhì)量。我院自2018年6月起，結(jié)合本院的實際情況和護(hù)理人員習(xí)慣使用的模式，護(hù)理部和信息科工程師合作開發(fā)在醫(yī)院內(nèi)部安全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的護(hù)理質(zhì)量與敏感性指標(biāo)管理平臺，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有 HIS 、LIS、PACS、RIS、醫(yī)惠護(hù)理、OA辦公系統(tǒng)等系統(tǒng)中豐富的信息資源，進(jìn)行護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)的采集，并自動統(tǒng)計、分析反饋，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下數(shù)據(jù)實時查詢和再利用。新系統(tǒng)2019年3月起運行，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 泰興市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研一體的三級乙等綜合性醫(yī)院，編制開放床位1 600張。2013年起建立內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)上報不良事件，由護(hù)理部成立安全小組負(fù)責(zé)審核、匯總、分析并定期進(jìn)行全院護(hù)理人員安全教育。2016年開始進(jìn)行公共護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測，指標(biāo)的選擇參考江蘇省三級醫(yī)院評審細(xì)則和護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊(2016版)；護(hù)理質(zhì)量考核建立護(hù)理部、大科、科室三級考核體系。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表和質(zhì)量考核表均為紙質(zhì)，人工進(jìn)行匯總，匯總表用郵件方式上報護(hù)理部。護(hù)理部設(shè)置1名干事專門審核、整理各類數(shù)據(jù)，匯總表提交護(hù)理質(zhì)量與安全委員會分析，形成護(hù)理部質(zhì)量與安全報告。

1.2 方法

1.2.1 梳理護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) ①成立“護(hù)理質(zhì)量與敏感性指標(biāo)管理平臺”小組，小組成員包括護(hù)理部主任3人、聯(lián)絡(luò)干事1人、科護(hù)士長4人和信息科工程師2人。組織小組成員學(xué)習(xí)國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺和2018版江蘇省三級醫(yī)院評審細(xì)則要求監(jiān)測的指標(biāo)及《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊(2016版)》，查閱相關(guān)文獻(xiàn)同時咨詢上級醫(yī)院專科護(hù)理專家和護(hù)理管理專家。②對各類指標(biāo)定義、計算公式及原始數(shù)據(jù)深入分析，明確監(jiān)測方式；結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)階段不良事件上報系統(tǒng)的報表設(shè)置、各類風(fēng)險評估工具及其分級原則，分析出醫(yī)院信息各系統(tǒng)可直接獲取數(shù)據(jù)元。確定開展監(jiān)測的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)是否有利于保障護(hù)理安全和提高護(hù)理質(zhì)量[6]，分子和分母是否可測量，指標(biāo)的準(zhǔn)確性能否驗證。③將護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)分為兩大模塊，一是通用評價指標(biāo),即全院各科室均要參與監(jiān)測的公共護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo);二是專科的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[7]，從護(hù)理的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面進(jìn)行監(jiān)測。因我國敏感指標(biāo)研究起步較晚，許多?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)研究仍然處于探索階段，可供借鑒的經(jīng)驗不多[8]，小組選擇重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、心血管內(nèi)科等部分科室先試行?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測信息化。

1.2.2 設(shè)計并完成數(shù)據(jù)獲取途徑

1.2.2.1 利用醫(yī)院現(xiàn)有HIS、LIS、PACS、RIS、醫(yī)惠護(hù)理、OA辦公系統(tǒng)、院感數(shù)據(jù)采集等系統(tǒng)獲取原始數(shù)據(jù) 如從HIS獲取實際開放床位數(shù)、住院病人總數(shù)、住院病人總床日數(shù)；從各導(dǎo)管醫(yī)囑開始和停用時間獲取各類導(dǎo)管的床日數(shù)如導(dǎo)尿管、胃腸管(經(jīng)口鼻)、中心導(dǎo)管留置、氣管導(dǎo)管總?cè)諗?shù)；從護(hù)理記賬條目中抓取留置針使用次數(shù)、化療藥使用次數(shù)等。從醫(yī)惠移動護(hù)理記錄、入院評估單中獲取跌倒、壓瘡高風(fēng)險例數(shù)，抓取護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)“語言”如“給予約束”獲取當(dāng)日約束人數(shù)；從LIS、PACS、RIS檢查系統(tǒng)獲取某項檢查檢驗次數(shù)或順利完成檢查次數(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)感染的發(fā)生例次，通過院感數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)獲取，確保數(shù)據(jù)為院感科專業(yè)人員確認(rèn)后的有效數(shù)據(jù)[9]。

1.2.2.2 在OA辦公系統(tǒng)建立新的護(hù)理質(zhì)量和敏感性指標(biāo)管理平臺 ①完善不良事件和壓瘡上報模塊，增加深靜脈血栓、失禁性皮炎上報模塊，從此類模塊中直接采集數(shù)據(jù)，如院內(nèi)Ⅰ期、Ⅱ期及以上壓瘡新發(fā)生例數(shù)，導(dǎo)尿管、胃腸管(經(jīng)口鼻)、中心導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生例次，住院病人跌倒例次，用藥錯誤例次，深靜脈血栓和失禁性皮炎發(fā)生例數(shù)。②增加質(zhì)量檢查模塊，可抓取敏感指標(biāo)的數(shù)據(jù)如術(shù)前檢查完成率、身份識別合格率等。③輸入所有護(hù)理人員信息，形成完善的檔案，可抓取護(hù)理人員結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2.3 分工協(xié)作，保證數(shù)據(jù)獲取路徑開通 ①護(hù)理部主任和相關(guān)職能部門對接，如和信息科對接軟件開發(fā)公司事宜，和醫(yī)務(wù)科對接醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)化套餐開具醫(yī)囑等。②指定3名項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)完成以下任務(wù)：不良事件、壓瘡、失禁性皮炎、深靜脈血栓上報表及其模塊設(shè)置需求報告，質(zhì)量檢查表單及其模塊設(shè)置需求報告，重新收集各科護(hù)理人員信息并和人事科數(shù)據(jù)核實。③信息科工程師負(fù)責(zé)對接護(hù)理信息平臺和其他平臺間接口對接事宜。期間定期召開小組會議，各項目負(fù)責(zé)人匯報進(jìn)展情況，積極排除各類障礙，保證數(shù)據(jù)獲取路徑開通。

1.2.3 建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)上報系統(tǒng)的架構(gòu)

1.2.3.1 設(shè)計系統(tǒng)每日凌晨抓取昨日各類數(shù)據(jù)上傳到敏感指標(biāo)界面 科室安排專人在“科室每日上報”界面核對自動抓取的數(shù)據(jù)后提交，提交后界面由藍(lán)色轉(zhuǎn)為綠色；月底“科室每月查看表”最下排計算護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，求和得出總例數(shù)或相除得出比率，科室可通過“編輯”列的顏色標(biāo)識查看是否全部提交，并可點擊直接切入到“每日上報界面”進(jìn)行提交；系統(tǒng)初運行階段設(shè)置“指標(biāo)數(shù)據(jù)查詢”界面，將系統(tǒng)抓取的部分?jǐn)?shù)據(jù)比如每日導(dǎo)管留置例數(shù)、跌倒和壓瘡高風(fēng)險例數(shù)列表，列表內(nèi)容包括床號、姓名、住院號，便于科室逐一核對。

1.2.2 Delphi法確定指標(biāo)權(quán)重 由于各指標(biāo)在綜合評價中所起的作用不盡相同，因此綜合評價中的關(guān)鍵問題是指標(biāo)的權(quán)重問題。權(quán)重的客觀與否，決定著評價的好壞。而實際操作中，我們總希望能夠用較簡單的方法獲得較客觀的權(quán)重。因此本文使用Delphi專家評議法[17]求解各評價指標(biāo)的權(quán)重。

1.2.3.2 按照獲取數(shù)據(jù)途徑完善不良事件上報模塊 因多項公共和?？票O(jiān)測指標(biāo)的分子可從護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)報表中獲取，設(shè)計良好的不良事件上報表及合理的操作界面尤為重要[10]。①上報表格式在本院護(hù)理人員熟悉的上報模板上細(xì)化事件分類、擴大點選的項目，滿足數(shù)據(jù)抓取要求的同時又減少操作難度和手工輸入字?jǐn)?shù)。②增加各類“幫助”鍵，如事件分類一覽表、不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)、跌倒傷害嚴(yán)重程度表、靜脈炎和外滲嚴(yán)重程度分級表等，使上報更準(zhǔn)確、規(guī)范。③根據(jù)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)需抓取的分子數(shù)據(jù)元，在跌倒、非計劃拔管設(shè)置子目錄供點選。在跌倒上報表增加跌倒原因選項：因病人健康狀況，因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)，因環(huán)境中危險因子，因其他因素而造成跌倒，可自動抓取各級跌倒傷害嚴(yán)重度例數(shù)和各類原因造成的跌倒例數(shù)；非計劃拔管增加各類導(dǎo)管的分類供點選：胃腸管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等。④為避免不良事件數(shù)據(jù)來源有誤，比如分類錯誤或定級錯誤，設(shè)置抓取時機在護(hù)士長審核后進(jìn)行，同步到“科室每日上報”界面的數(shù)據(jù)按不良事件的“上報時間”為準(zhǔn)，設(shè)置從不良事件直接獲取的數(shù)據(jù)格式化，科室無權(quán)限修改。

1.2.3.3 增加質(zhì)量檢查模塊 以三級指標(biāo)模式設(shè)計護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)表單。分類目錄有夜查房、一般和各?？瀑|(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理操作考核評價標(biāo)準(zhǔn)、臨床實際能力考核表等。質(zhì)量考核者在PDA或電腦端維護(hù)檢查結(jié)果，被檢查的科室填寫存在問題的原因分析、整改措施和效果評價，此三步驟均進(jìn)行模板化可點選。部分?？浦笜?biāo)可從此模塊的評價標(biāo)準(zhǔn)表的3個級別指標(biāo)中獲取，并自動生成統(tǒng)計表及對比圖表。

1.2.3.4 完善人員檔案 維護(hù)所有護(hù)理人員信息，如崗位性質(zhì)、職稱、學(xué)歷、入院時間、工作時間、離職、退休等信息?？蓪崟r查看人員結(jié)構(gòu)分布情況、離職率等。

1.2.4 全院培訓(xùn)新平臺操作方法 采用現(xiàn)場聯(lián)機模擬操作和演示文稿(PPT)講解結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員有各科室護(hù)士長、安全員、負(fù)責(zé)上報敏感指標(biāo)的護(hù)士。護(hù)士長在科室傳達(dá)培訓(xùn)內(nèi)容并考核掌握情況，確保培訓(xùn)效果。

1.2.5 測試系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，征求合理化建議完善系統(tǒng) 建立微信群，科室負(fù)責(zé)上報護(hù)士每天核對數(shù)據(jù)，有問題即拍照上傳到群里，小組進(jìn)行調(diào)查、解答。因系統(tǒng)設(shè)置問題交工程師調(diào)整系統(tǒng)后臺；因科室本身的問題，如醫(yī)囑開具不規(guī)范或漏開，護(hù)理記錄書寫、風(fēng)險評估表填寫不規(guī)范等，予及時反饋并指導(dǎo)整改。護(hù)理部安全小組成員發(fā)現(xiàn)護(hù)士長審核不良事件上報分類有誤或不及時時，及時反饋給科室護(hù)士長，提醒改進(jìn)。設(shè)置護(hù)理部每月查看表和未提交查詢表，護(hù)理部專人驗證數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。

1.2.6 分享監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù) 試運行3個月，經(jīng)過全院各科室的核對和護(hù)理部的驗證，工程師及時調(diào)整，系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)狀態(tài)趨向平穩(wěn)，能常態(tài)化運行，無需人工補充、修改；而?？泼舾兄笜?biāo)大部分實行系統(tǒng)獲取，少部分手工補充。每月底將抓取的指標(biāo)自動導(dǎo)入科室質(zhì)量考核月度匯總表中，供科室每月質(zhì)控會反饋用；另設(shè)置科室季度匯總報表，納入每季度敏感指標(biāo)分析內(nèi)容，將上季度和本季度6個月指標(biāo)導(dǎo)入，形成比對圖表，設(shè)原因分析和整改措施輸入框，科室完成報表后提交護(hù)理部。設(shè)置護(hù)理部實時查看同步數(shù)據(jù)更新指標(biāo)界面和統(tǒng)計分析界面，分析可從月度、季度、年度指標(biāo)對比，也可從科室間指標(biāo)對比數(shù)據(jù)并生成柱狀圖、餅圖、折線圖等各圖表。

1.2.7 評價方法 ①將使用系統(tǒng)前(2018年6月—2019年2月)、系統(tǒng)運行后(2019年3月—2019年11月)各9個月期間需上報指標(biāo)數(shù)據(jù)的44個科室(未參與上報的特殊單元已排除)因數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確被護(hù)理部退回重上報次數(shù)進(jìn)行比較。評價數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性對比數(shù)據(jù)來源有不良事件上報系統(tǒng)、病案室數(shù)據(jù)庫、院感采集系統(tǒng)的匯總數(shù)據(jù)和前幾個月該指標(biāo)的狀態(tài)。②系統(tǒng)運行前后在微信群發(fā)放敏感指標(biāo)統(tǒng)計各環(huán)節(jié)耗時調(diào)查表，由需上報指標(biāo)數(shù)據(jù)的44個科室護(hù)士長和指標(biāo)提交專職護(hù)士及安全員一起填寫，均提交調(diào)查表。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié)果

表1 系統(tǒng)運行前、后月上報不準(zhǔn)確退回次數(shù)比較 單位：次

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計耗時 為研究系統(tǒng)抓取指標(biāo)數(shù)據(jù)能否減少護(hù)理人員統(tǒng)計指標(biāo)的工作量，回顧性對比系統(tǒng)運行前后數(shù)據(jù)上報及匯總分析各環(huán)節(jié)耗時。結(jié)果發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)運行后各環(huán)節(jié)統(tǒng)計耗時明顯少于運行前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 系統(tǒng)運行前后數(shù)據(jù)上報及匯總分析各環(huán)節(jié)耗時比較 單位：min

3 討論

3.1 提升護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性 各科室不同層級的護(hù)理人員對護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)定義、計算方法掌握不一，新手護(hù)士知曉不全面[11]，在人工收集、處理、上報環(huán)節(jié)存在上報不及時、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、遺漏、分析延遲等現(xiàn)象[12]。我院護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)通過優(yōu)化、整合院內(nèi)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過信息化途徑自動抓取的數(shù)據(jù)客觀、公平、及時[13]，可減少主觀判斷的不準(zhǔn)確性，各系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)能保持一致[14]。

3.2 提高監(jiān)測護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的工作效率，減少人力成本 醫(yī)院傳統(tǒng)的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理，信息化、智能化程度不足，大量工作采用低效的人工操作，對臨床護(hù)理人員而言工作量較大[15]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)自動抓取，自動進(jìn)行數(shù)據(jù)計算、分類、匯總，將紛繁的信息轉(zhuǎn)變?yōu)闂l理的指標(biāo)數(shù)據(jù)，減少護(hù)士人工上報、統(tǒng)計指標(biāo)的耗時。可從時間縱向維度進(jìn)行月度、季度、年度對比指標(biāo)；也可從科室之間橫向進(jìn)行對比指標(biāo)，并生成相應(yīng)圖表，省去護(hù)理部、大科、科室層面做統(tǒng)計分析報表的大量耗時，也提升了護(hù)理質(zhì)量控制管理水平。

3.3 促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高 監(jiān)測的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)可反映護(hù)理質(zhì)量，從而指導(dǎo)臨床護(hù)理人員決策[16]，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。系統(tǒng)整合了護(hù)理不良事件上報和質(zhì)量檢查等模塊，每月底將統(tǒng)計的敏感指標(biāo)、上報的不良事件、本月質(zhì)控檢查排序和平均分等結(jié)果導(dǎo)入科室質(zhì)量考核月度匯總表，給科室每月質(zhì)控討論分析項目提供依據(jù)；各類數(shù)據(jù)匯總迅速，并及時共享，節(jié)約了護(hù)理管理人員的時間成本，同時促進(jìn)各科室的反饋討論分析同質(zhì)化。設(shè)置科室敏感指標(biāo)季度分析匯總報表，自動導(dǎo)入最近6個月的數(shù)據(jù)，形成比對圖表，科室討論后輸入原因分析和整改措施，完成報表后提交護(hù)理部。護(hù)理部可實時查看數(shù)據(jù)提交情況和統(tǒng)計分析報告提交情況，可從系統(tǒng)調(diào)閱全院月度、季度、年度指標(biāo)(系統(tǒng)運行2年后)對比 ，根據(jù)指標(biāo)趨勢確定下一步管理工作目標(biāo)[17]，及時調(diào)整質(zhì)量檢查工作和培訓(xùn)的重點。

3.4 護(hù)理人員能力提升明顯 系統(tǒng)開發(fā)階段“護(hù)理質(zhì)量與敏感性指標(biāo)管理平臺”小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相學(xué)習(xí)。護(hù)理人員的信息化護(hù)理管理和智能化分析的思維能力提升明顯，信息科工程師對護(hù)理管理的流程理解更透徹，為以后的合作打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 提高了護(hù)理記錄規(guī)范性 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)架構(gòu)下的部分指標(biāo)數(shù)據(jù)是從醫(yī)囑、護(hù)理評估單、護(hù)理處置記錄中獲取的真實客觀數(shù)據(jù)[18]，要求各科室全體醫(yī)生和護(hù)士參與，在全員培訓(xùn)敏感指標(biāo)抓取數(shù)據(jù)方法、數(shù)據(jù)元的來源、計算方法、如何審核等知識時，提高了醫(yī)囑開具和護(hù)理記錄規(guī)范性，也增加了科室醫(yī)務(wù)人員的溝通和凝聚力[19]。

3.6 不足之處 新系統(tǒng)運行9個月，時間較短，尚待優(yōu)化，如?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)未能全面推進(jìn)系統(tǒng)抓取，未建立敏感指標(biāo)閾值信息系統(tǒng)自動示警功能。另外此信息化系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的一部分，和后勤、藥學(xué)等管理系統(tǒng)的對接有待繼續(xù)，以實現(xiàn)智慧醫(yī)療管理[20]，提高護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全[21]。