脾切除后繼發(fā)血小板增多致假性高鉀血癥1例

盧海景，張紅鳳，王佳穩(wěn)

福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000

高鉀血癥是危急值報(bào)告制度中的一項(xiàng)，在檢驗(yàn)科及臨床醫(yī)生中特別受重視。假性高鉀血癥是實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀高于正常上限，但是機(jī)體內(nèi)鉀的水平在正常范圍內(nèi)，用血漿測(cè)得鉀水平是正常的，即血清鉀高于血漿鉀0.4 mmol/L以上[1]。假性高鉀血癥與高鉀血癥完全不同，臨床治療處理也不相同，因此，需要認(rèn)真鑒別。筆者工作中遇1例由外傷脾切除后繼發(fā)血小板增多致假性高鉀血癥的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，男，63歲，以 “摔傷致左膝腫痛、活動(dòng)受限9 h”為主訴入本院治療。患者于9 h前摔傷，當(dāng)即感左膝劇痛，并見左膝部進(jìn)行性腫脹，左膝屈伸困難，不能站立及行走，伴頭部、左足、右膝局部皮破出血，無(wú)骨質(zhì)外露。傷時(shí)短暫人事不省，具體受傷無(wú)法回憶，無(wú)胸悶胸痛、惡心嘔吐、呼吸氣促、腹痛腹脹、腰背部疼痛、二便失禁、四肢冰冷、麻木、抽搐等不適。擬診斷為“左脛骨平臺(tái)骨折”收入住院。既往訴2年前行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)(具體不詳)。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、腎病、心臟病等疾病病史，否認(rèn)其他重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，未發(fā)現(xiàn)其他藥物或食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人出生并長(zhǎng)期居住于原籍，生活居住條件一般；否認(rèn)疫水、疫區(qū)涉足史；否認(rèn)放射線、毒物接觸史；否認(rèn)煙酒不良等嗜好。否認(rèn)有明顯家族遺傳疾病史。入院西醫(yī)診斷：(1)左脛骨平臺(tái)骨折；(2)全身多處皮擦傷。

1.2病程資料 患者入院后第1天(2020年6月28日)上午11:00訴左下腹疼痛，查體可及左肋下緣壓痛明顯，肉眼未及明顯擦傷，胸廓擠壓征(-)，急查床旁腹部彩超示：(1)肝多發(fā)囊腫；(2)肝血管瘤；(3)餐后膽囊顯示不清；(4)脾下及周邊混合回聲團(tuán)，脾損傷可能，建議進(jìn)一步檢查；(5)胰、脾、門靜脈所見部分、雙腎未見明顯異常；(6)腹腔少量積液。腹部增強(qiáng)CT檢查：(1)脾臟挫裂傷伴包膜下血腫，腹腔少量積液；(2)雙側(cè)胸腔少量積液。請(qǐng)外科會(huì)診后，建議轉(zhuǎn)入外科給予對(duì)癥治療。

1.3治療過程 外科術(shù)前診斷：腹部閉合性損傷-脾挫裂傷；失血性休克代償期；左脛骨平臺(tái)骨折、雙側(cè)額部少許硬膜下積液、雙側(cè)胸腔積液、全身多處皮擦傷、肝血管瘤、肝臟多發(fā)囊腫。急診在全身麻醉下為患者行“剖腹探查+脾挫裂傷切除術(shù)+自體脾臟移植術(shù)+腹腔引流術(shù)”。術(shù)后診斷：腹部閉合性損傷-脾挫裂傷；失血性休克代償期；失血性貧血；左脛骨平臺(tái)骨折；雙側(cè)額部少許硬膜下積液；雙側(cè)胸腔積液；全身多處皮擦傷；肝血管瘤；肝臟多發(fā)囊腫；血小板異常待查。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 患者首次(2020年6月28日)檢查血清鉀3.67 mmol/L，血小板642×109/L，后數(shù)次檢查，血清鉀均在正常范圍內(nèi)。2020年7月13日檢查血清鉀高達(dá)6.30 mmol/L，超警戒值上報(bào)臨床，血常規(guī)組在聽取該患者血清鉀危急值上報(bào)后，反映患者血小板達(dá)到2 306×109/L(檢驗(yàn)科提示：鏡下可見血小板形態(tài)不規(guī)則，顆粒不均勻，大血小板可見。建議結(jié)合臨床，必要時(shí)檢測(cè)JAK2基因排除原發(fā)性血小板增多)，為入院后檢查高峰。因此，考慮假性高鉀血癥后檢測(cè)患者血漿鉀為4.06 mmol/L。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

1.5處理過程 患者2020年7月13日血清鉀6.30 mmol/L，觸及危急值，檢查標(biāo)本外觀黃色清亮，無(wú)脂血、無(wú)溶血現(xiàn)象，標(biāo)本復(fù)查結(jié)果6.24 mmol/L，結(jié)果一致，儀器運(yùn)行正常，室內(nèi)質(zhì)控正常，故啟動(dòng)危急值上報(bào)制度，上報(bào)臨床醫(yī)生。后血常規(guī)組提示該患者當(dāng)日血小板高達(dá)2 306×109/L，取凝血管檢測(cè)血漿鉀為4.06 mmol/L，考慮假性高鉀血癥可能。通知臨床經(jīng)管醫(yī)生血清鉀高超過警戒值，但該患者血小板升高異常明顯，建議進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)饣蜓獫{鉀檢測(cè)，由血清(促凝管)及血漿(肝素抗凝)同時(shí)檢測(cè)血鉀水平，排除血小板升高引起的假性高血鉀癥，并注意觀察臨床癥狀，加查心電圖等輔助檢查。臨床根據(jù)提示，反映患者無(wú)高血鉀癥臨床表現(xiàn)，加查心電圖也無(wú)相應(yīng)變化，進(jìn)行觀察，必要時(shí)復(fù)查。2020年7月14日早上患者同時(shí)采集普通生化管和肝素管進(jìn)行血清鉀和血漿鉀檢測(cè)，血清鉀為6.53 mmol/L，血漿鉀為4.20 mmol/L，證實(shí)為外傷脾切除后繼發(fā)血小板增多致假性高鉀血癥。1周后(2020年7月20日)復(fù)查血小板為1 756×109/L，血清鉀為5.38 mmol/L，血漿鉀為3.42 mmol/L，較之前有所降低，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)要求出院，囑臨床注意提示患者低鉀情況，防止低鉀血癥。

表1 患者相關(guān)檢測(cè)結(jié)果

2 討 論

2.1患者首次(2020年6月28日)檢查血清鉀3.67 mmol/L，血小板 642×109/L，患者血小板偏高，具體原因不明，可能一是由于患者原有引起血小板升高的其他疾病(如原發(fā)性血小板增多癥)，二是外傷后的應(yīng)激性升高，三是外傷脾臟功能受損，減少對(duì)衰老血小板的清除[1]，從而造成外周血中血小板升高，并在脾切除后進(jìn)行性升高至2 306×109/L(2020年7月13日)，達(dá)到頂峰，同日血清鉀也達(dá)6.30 mmol/L，越警戒值水平，為血小板升高高峰期出現(xiàn)血清鉀升高。

2.2高鉀血癥原因：(1)攝入過多；(2)排出減少；(3)細(xì)胞內(nèi)鉀外移增多。假性高鉀血癥原因：(1)采血時(shí)上臂壓迫時(shí)間過久，間歇性握拳產(chǎn)生的酸中毒，引起細(xì)胞內(nèi)鉀釋放；(2)血管外溶血；(3)白細(xì)胞增多癥，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×109/L，若標(biāo)本放置后可因凝集而釋放鉀；(4)血小板增多癥，血小板>600×109/L可引起高鉀血癥。該患者沒有高鉀血癥的相關(guān)原因，也無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀和其他輔助檢查支持，標(biāo)本外觀正常，無(wú)溶血現(xiàn)象，血小板高達(dá)2 306×109/L，遠(yuǎn)超過600×109/L，同時(shí)檢測(cè)血漿鉀水平正常，因此，可以明確為假性高鉀血癥。

2.3脾臟是重要的造血和免疫器官，并且具有儲(chǔ)存血小板的功能，衰老的血小板也在脾臟內(nèi)清除，當(dāng)外傷造成脾臟損傷切除后，血小板失去儲(chǔ)存和被清除的場(chǎng)所而在外周血中明顯增加[2]。目前認(rèn)為血小板增多造成假性高血鉀癥是由于血清凝固過程中血小板脫顆粒細(xì)胞釋放鉀參與凝血過程，以及血小板凝固過程中被破壞釋放鉀，造成體外檢測(cè)血清鉀偏高，而體內(nèi)或用血漿檢測(cè)鉀正常，造成假性高鉀血癥。研究者在1995年第一次報(bào)道血小板升高導(dǎo)致假性高鉀血癥，同時(shí)指出不是真實(shí)的血鉀水平，不需要進(jìn)行處理[3]。本研究病例在出現(xiàn)高鉀超警戒值時(shí)，血漿鉀檢測(cè)為正常，及時(shí)聯(lián)系臨床經(jīng)管醫(yī)生，避免通過治療處理高血清鉀而造成患者體內(nèi)出現(xiàn)低鉀血癥的可能，同時(shí)隨著血小板緩慢下降，高血清鉀也下降，出現(xiàn)患者血清鉀在正常范圍內(nèi)，但體內(nèi)真實(shí)鉀水平卻低于正常范圍，這種情況需要進(jìn)行一定的補(bǔ)鉀[4]。因此，應(yīng)加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通，及時(shí)反饋患者情況，避免錯(cuò)誤治療。

2.4相關(guān)研究顯示，檢測(cè)血漿鉀可以反應(yīng)體內(nèi)真實(shí)血鉀水平，可以使用肝素鋰為抗凝劑采集血漿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)[5]。本研究病例在出現(xiàn)血清鉀超警戒值后，根據(jù)血小板明顯異常，利用凝血管血漿(抗凝劑為枸櫞酸鈉1∶9)進(jìn)行檢測(cè)，血清鉀與血漿鉀差值2.26 mmol/L，第2天使用促凝劑管與肝素鈉抗凝管同時(shí)采集、同時(shí)處理、同時(shí)檢測(cè)血清鉀與血漿鉀，兩者差值為2.32 mmol/L，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致，文獻(xiàn)顯示血小板升高情況下，血清鉀高于血漿鉀的差值在0.47～2.53 mmol/L，血小板數(shù)值越高，血清鉀與血漿鉀的差值越明顯，血清鉀水平與血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)。

2.5假性高鉀血癥在臨床工作中更多的是由于標(biāo)本溶血所造成的，這種情況標(biāo)本直觀容易辨識(shí)，由血小板異常升高引起的假性高鉀血癥較少見，而且由于所屬不同組別，無(wú)法同時(shí)獲取血小板和鉀離子結(jié)果，更容易給臨床高血鉀提示，造成不必要的治療，甚至引起致命的低鉀血癥；而在低鉀血癥患者中血清鉀在正常范圍內(nèi)，缺少相應(yīng)的治療而危及生命。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)血細(xì)胞異常升高的患者，特別注意血鉀水平，有疑問可行動(dòng)脈血?dú)夥治?，是最快、最可靠明確體內(nèi)真實(shí)血鉀水平的檢測(cè)方法[7]。筆者既往研究顯示，動(dòng)脈血(肝素抗凝血漿鉀)比靜脈血中的鉀離子水平(血清鉀)低，兩者具有相關(guān)性(r=0.907)[8]，可根據(jù)該研究估計(jì)血清鉀真實(shí)水平。對(duì)于脾切除患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血小板和血鉀(血清鉀及血漿鉀)水平的監(jiān)測(cè)。檢驗(yàn)科各組間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異常結(jié)果的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)與臨床進(jìn)行溝通，確?；颊叩玫郊皶r(shí)治療，避免誤診。