內(nèi)路房角鏡輔助經(jīng)管腔內(nèi)小梁切開術(shù)治療多次手術(shù)開角型青光眼患者的療效觀察△

李海軍 任靜 楊瀟遠(yuǎn) 董良 劉茜

開角型青光眼(OAG)是一類以房角開放、多因眼壓增高致使特征性視神經(jīng)萎縮而嚴(yán)重致盲的疾病。臨床上在最大降眼壓藥物劑量使用無效的情況下，常常采取小梁切除或其他房水引流物植入等手術(shù)，以創(chuàng)建非生理性外引流通道而控制眼壓。然而，仍有約30%OAG患眼需要行多次濾過手術(shù)，甚至轉(zhuǎn)為難治性青光眼，嚴(yán)重影響視功能，治療較為棘手[1]。目前認(rèn)為，Schlemm臨管組織區(qū)域(JCT)是房水流出的阻力區(qū)域，改善JCT阻力有利于OAG的治療[2]。近年來，內(nèi)路房角鏡輔助經(jīng)管腔內(nèi)小梁切開術(shù)(GATT)是一種通過切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁，使房水直接流入Schlemm管而降低眼壓的手術(shù)，已被證明不僅對(duì)兒童青光眼有效，而且對(duì)OAG也有效[3-5]。然而對(duì)多次外濾過失敗的OAG患眼療效報(bào)道較少，本文回顧性分析GATT治療初次手術(shù)與多次手術(shù)OAG患眼的有效性與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年4月至2018年9月河南省人民醫(yī)院行GATT治療OAG患者57例(57眼)，根據(jù)有無濾過手術(shù)史分為初次手術(shù)組與多次手術(shù)組。其中，初次手術(shù)組患者18例(18眼)，多次手術(shù)組患者39例(39眼)；兩組患者年齡分別為(50.44±10.58)歲、(52.35±10.68)歲 (t=0.028，P=0.878)，人工晶狀體眼占比分別為44.44%與33.33%(χ2=0.653，P=0.419)，基線眼壓分別為(32.12±4.14)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)與(33.49±4.78)mmHg(t=-1.011，P=0.316)，抗青光眼藥物使用種類分別為3.00[3，4]種、2.75[3，4]種(Z=0.296，P=0.768)，病因以原發(fā)性開角型青光眼(POAG)為主，占比分別為88.9%、82.1%(P=0.704)，房角不全切開占比分別為27.8%、 53.8%(χ2=3.374，P=0.006)，切開范圍分別為(266.01±45.05)°與(262.85±49.41)°(Z=-0.033，P=0.974)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OAG患者；(2)使用2種及以上降眼壓藥物情況下患者眼壓仍>21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼；(2)先天性青光眼；(3)隨訪周期<1年。所有患者均常規(guī)行裂隙燈、眼底鏡及房角鏡檢查，利用Goldmann眼壓計(jì)測量眼壓。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或愛爾卡因表面麻醉狀態(tài)下，患者側(cè)頭30°～45°，透明角膜切口，黏彈劑支撐前房，微管經(jīng)透明角膜入路，房角鏡輔助下切開Schlemm管內(nèi)壁，經(jīng)切口插入微導(dǎo)管(iTrackTM-250A,美國ellex iScience公司)，閃光燈示蹤經(jīng)管腔內(nèi)走行，對(duì)側(cè)管口穿出，牽拉頭尾兩端，切開小梁網(wǎng)；若遇管內(nèi)阻塞不能穿行眼，范圍<180°，反向穿行或分段切開至范圍>180°。沖洗前房黏彈劑及積血、水密閉透明角膜，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)畢。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次·d-1，共1周，10 g·L-1硝酸毛果蕓香堿眼液滴眼，3次·d-1，共3個(gè)月。所有手術(shù)均由青光眼專家完成。

1.3 觀察指標(biāo)記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者眼壓及抗青光眼藥物種類、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。眼壓療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：術(shù)后在不使用降眼壓藥物條件下，眼壓<21 mmHg；條件成功：術(shù)后不使用降眼壓藥物時(shí)眼壓>21 mmHg，使用降眼壓藥物時(shí)眼壓<21 mmHg；失效：術(shù)后最大劑量使用降眼壓藥物條件下，眼壓>21 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布各時(shí)間點(diǎn)眼壓采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，非正態(tài)分布小梁網(wǎng)切開范圍、降眼壓藥物種類及總體治愈率使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，手術(shù)累積成功率采用Kaplan-Meier生存分析及Log-Rank兩兩檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較初次手術(shù)組患者隨訪(12.35±3.30)個(gè)月，多次手術(shù)組患者隨訪(13.78±3.45)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，初次手術(shù)組患者眼壓為(18.23±2.88)mmHg，多次手術(shù)組患者眼壓為(18.51±6.62)mmHg。兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組患者組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓同基線眼壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(見表1)。末次隨訪時(shí)眼壓達(dá)18 mmHg的靶眼壓，初次手術(shù)組7眼(38.8%)，多次手術(shù)組19眼(48.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480，P=0.574)。末次隨訪時(shí)，初次手術(shù)組患者平均使用降眼壓藥物種類降為0.00[0，2]種，多次手術(shù)組降為1.10[1，2]種，均較術(shù)前顯著下降(均為P<0.01)，且初次手術(shù)組患者較多次手術(shù)組患者使用降眼壓藥物種類更少(Z=2.080，P=0.037)。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

2.2 兩組患者手術(shù)成功率比較術(shù)后12個(gè)月，初次手術(shù)組與多次手術(shù)組患者完全成功率分別為 55.6%、38.5%，條件成功率分別為22.2%、20.5%，失效率分別為22.2%、41.0%，兩組間成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.404，P=0.160)。初次手術(shù)組、多次手術(shù)組患者完全成功累積生存率分別為44.4%、38.5%(χ2=0.364,P=0.546)，中位生存時(shí)間分別為11.2個(gè)月、10.4個(gè)月(P=0.334)(見圖1)，條件成功累積生存率分別為77.8%、57.1%(χ2=1.534,P=0.215)(見圖2)。

圖1 兩組患者完全成功累積生存率曲線圖

圖2 兩組患者條件成功累積生存率曲線圖

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較術(shù)中兩組患者均發(fā)生前房積血，術(shù)后以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)生前房積血為主，眼壓一過性升高次之，超過30 mmHg者給予醋甲唑胺口服，多次手術(shù)組2只外傷性眼發(fā)生前房積血伴眼壓升高且持續(xù)>35 mmHg，行前房沖洗，眼壓仍失控，行房水引流物植入術(shù)治療。睫狀體脫離眼常伴有低眼壓、淺前房，并分別予以記錄，局部維持給予妥布霉素/地塞米松眼液滴眼，4次·d-1，用藥時(shí)間>2周，穩(wěn)定后改用普拉洛芬眼液滴眼，4次·d-1，用藥時(shí)間>2周，或聯(lián)合全身用藥，口服醋酸潑尼松片3～5 d。兩組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

外路小梁切除或房水引流物植入術(shù)通過創(chuàng)建非生理性通道、構(gòu)建功能性濾過泡實(shí)現(xiàn)眼壓的降低。然而，多次外濾過手術(shù)常因?yàn)V過通道或?yàn)V過泡瘢痕致使眼壓失控，嚴(yán)重影響視功能的康復(fù)[6]。近年來，通過切開JCT解除房水流出阻礙部位，重建房水經(jīng)由Schlemm管流出的生理性通道的內(nèi)路小梁網(wǎng)切開術(shù)得以重視[7]。GATT屬于內(nèi)路小梁網(wǎng)切開術(shù)式之一，在兒童青光眼與青少年型青光眼研究中證實(shí)，與傳統(tǒng)的外路小梁切除術(shù)相比，更安全有效，且具有微創(chuàng)性[8-9]。本研究主要對(duì)比GATT對(duì)初次及多次治療OAG患眼的療效與安全性。

本研究GATT治療初次手術(shù)組與多次手術(shù)組OAG患眼結(jié)果提示，術(shù)后組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前比較均下降，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，初次手術(shù)組、多次手術(shù)組患者完全成功率分別為55.6%與 38.5%，條件成功率分別為22.2%與20.5%，失效率分別為22.2%與41.0%，提示初次手術(shù)組成功率較多次手術(shù)組更高，但總體比較無明顯差異(Z=-2.08，P=0.160)，同時(shí)，1年的完全成功累積生存率分別為44.4%、38.5%，中位生存時(shí)間分別為11.2個(gè)月、10.4個(gè)月，條件成功累積生存率分別為77.8%、57.1%，盡管兩組比較均無明顯差異，但初次手術(shù)組具有更高的條件成功率，術(shù)后初次手術(shù)組降眼壓藥物使用種類較多次手術(shù)組更少(Z=2.08，P=0.037)；按18 mmHg的靶眼壓標(biāo)準(zhǔn)，初次手術(shù)組有7眼(38.8%)、多次手術(shù)組有19眼(48.7%)末次隨訪時(shí)達(dá)到靶眼壓，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480，P=0.574)。袁志蘭等[10]在觀察改良的黏彈劑Schlemm管切開術(shù)和小梁切除術(shù)治療POAG的療效和安全性研究中報(bào)道，Schlemm管切開術(shù)后1年眼壓為(14.50±3.22)mmHg，手術(shù)成功率為87.5%，認(rèn)為Schlemm管切開術(shù)較小梁切除術(shù)成功率高。但潘偉華等[11]在縫線植入Schlemm管開口部成形聯(lián)合小梁切除術(shù)治療POAG結(jié)果提示，Schlemm管成形術(shù)并未較單一的小梁切除手術(shù)成功率提高。美國青光眼協(xié)會(huì)問卷調(diào)查提示，盡管針對(duì)OAG的初始治療仍以小梁切除術(shù)為主，占比達(dá)59%±30%，然而術(shù)后3～5年隨訪發(fā)現(xiàn)，單一小梁切除術(shù)后眼壓有效控制率僅為48%與40%；同時(shí)，問卷調(diào)查結(jié)果提示，患者多選擇以內(nèi)路小梁切開及其他系列微創(chuàng)手術(shù)減少結(jié)膜損傷或?yàn)V過泡依賴術(shù)式，以GATT優(yōu)選(20.3%)，其次為XEN、istent引流器植入術(shù)(占比分別為18.6%、14.3%)，小梁切除或Ahmed閥植入等僅分別為14.1%、6.9%[12-14]。盡管文獻(xiàn)報(bào)道多次小梁切除或房水引流物植入術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C(MMC)處理，可提高多次手術(shù)OAG患眼成功率，但增加術(shù)源眼表損害及MMC毒副作用[15-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GATT治療初次手術(shù)患眼完全成功率為55.6%，與傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)約48%有效率較為相近，同時(shí)減少多次手術(shù)患眼術(shù)源性眼表的損傷，且其完全成功率也達(dá)38.5%，較房水引流物植入術(shù)也減少了植入物潛在的生物學(xué)安全性問題。Babighian等[18]在準(zhǔn)分子激光輔助內(nèi)路小梁切開術(shù)治療難治性開角型青光眼(r-OAG)的研究中報(bào)道，末次隨訪完全成功率為40.5%，條件成功率為38.1%，末次隨訪時(shí) 90.5% 降眼壓幅度>20%，眼壓為(16.9±2.1)mmHg，且減少了降眼壓藥物使用的種類，結(jié)果顯示激光輔助小梁切開術(shù)是r-OAG患眼的有效治療方式，術(shù)后達(dá)到理想靶眼壓，降低視功能持續(xù)損害風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，比較術(shù)后<18 mmHg靶眼壓占比，多次手術(shù)組占比48.7%，較初次手術(shù)組(38.8%)占比高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Sarkisian等[19]在GATT治療r-OAG術(shù)后1年的隨訪研究中結(jié)果類似，術(shù)后眼壓<18 mmHg患眼占比59%，且降壓幅度>20%。由此可見，GATT術(shù)式切開JCT，重建房水經(jīng)由Schlemm管流出生理性通道，可作為OAG患眼有效的治療方式之一，與小梁切除術(shù)及房水引流物植入術(shù)比較，減少了術(shù)源性及抗代謝藥物眼表損傷，以及降低了植入物的生物安全性風(fēng)險(xiǎn)，尤其是多次手術(shù)r-OAG患眼，盡管仍有不低的失效率，但達(dá)到靶眼壓有效率更高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)組以全周切開率高，多次手術(shù)以次全切開率高，但次全切開范圍兩組并無差異。推測因Schlemm管腔狹窄或發(fā)育不良，以及多次手術(shù)區(qū)域瘢痕或術(shù)后炎癥致使Schlemm管腔斷裂或閉鎖所致，術(shù)中注入黏彈劑擴(kuò)張管腔也難以保障微導(dǎo)管全周貫通并切開。周龍芳等[3]在內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)治療POAG研究中，也證實(shí)Schlemm管腔狹窄或發(fā)育不良影響微導(dǎo)管全周穿行。熒光素造影顯示Schlemm管呈節(jié)段性擴(kuò)張解剖形態(tài)，臨床上基于解剖結(jié)構(gòu)因素行不全切開小梁網(wǎng)或跨越JCT的小梁網(wǎng)引流器植入也可有效控制眼壓，但降眼壓幅度有限，多建議用于早期青光眼治療[20-21]。本研究結(jié)果中降眼壓幅度相對(duì)較大，可能歸因于較大范圍的切開小梁網(wǎng)，但多次手術(shù)后失效率仍高達(dá)41.0%，初次手術(shù)組僅為 22.2%，可見切開范圍并不是影響術(shù)后有效眼壓控制的單一因素，尤其是多次手術(shù)治療患眼，不排除反復(fù)術(shù)后炎癥、原發(fā)病因等多重因素的影響。國外多位學(xué)者[4-5,22]對(duì)初次或多次手術(shù)后先天性青光眼患眼采取Schlemm管切開術(shù)治療系列研究中報(bào)道，即使初始治療患眼也僅約85%的全周切開率，若次全切開范圍>180°，術(shù)后降眼壓有效率也幾乎無影響。由此可見，切開范圍多受Schlemm管腔本身結(jié)構(gòu)影響，多次手術(shù)盡管增加不全切開與眼壓失控風(fēng)險(xiǎn)，但眼壓失控并不完全取決于切開范圍；同時(shí)，GATT治療更易獲得較大降眼壓幅度的理想靶眼壓，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中兩組均可見前房積血，因Schlemm管切開靜脈回血所致，多數(shù)在3～5 d內(nèi)可自行吸收。初次手術(shù)組7眼(38.9%)發(fā)生持續(xù)性或反復(fù)前房積血，其中4眼(22.2%)伴有眼壓增高，多次手術(shù)組18眼(46.2%)發(fā)生持續(xù)性或反復(fù)前房積血，10眼(25.6%)伴有眼壓增高，給予局部或全身輔助降眼壓藥物控制，此外，多次手術(shù)組2只外傷性患眼發(fā)生持續(xù)性前房積血，且眼壓>35 mmHg，行前房沖洗治療后積血改善，眼壓仍然失控后植入Ahmed閥處理。初次手術(shù)組1眼(5.6%)發(fā)生淺前房，多次手術(shù)組3眼(7.7%)發(fā)生淺前房、1眼(2.6%)發(fā)生低眼壓，均因發(fā)生睫狀體脫離所致，睫狀體脫離可歸因于術(shù)中導(dǎo)管迷路，經(jīng)Schlemm管腔至睫狀體腔隙的醫(yī)源性損傷，或因Schlemm管內(nèi)壁切開后產(chǎn)生了對(duì)原有血-眼屏障的潛在影響，以及術(shù)后低眼壓性相關(guān)改變。全身或局部輔助激素類藥物治療后改善，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，無其他(如角膜內(nèi)皮脫離或失代償、感染等)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究中患者術(shù)中常伴前房積血，前房沖洗及黏彈劑填充維持術(shù)野清晰，以減少醫(yī)源性角膜內(nèi)皮或晶狀體損傷風(fēng)險(xiǎn)，并準(zhǔn)確經(jīng)Schlemm管切口穿入微導(dǎo)管后予以切開，若持續(xù)大量積血，應(yīng)更換術(shù)式或延期手術(shù)。尤其是外傷性O(shè)AG出血量大，且術(shù)后出血不易吸收，存在眼壓持續(xù)增高與潛在角膜血染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后睫狀體脫離也較為常見，多同時(shí)伴有淺前房、低眼壓，但激素類藥物可有效控制。Sarkisian等[19]利用GATT治療r-OAG研究中，也證實(shí)短暫性前房積血是最常見的并發(fā)癥。Ahuja等[23]在內(nèi)路小梁切開術(shù)研究中報(bào)道，部分患者遲發(fā)性出血最可能的機(jī)制是由于術(shù)眼鞏膜靜脈壓升高或眼球壓迫而突然的減壓和血液回流，延遲發(fā)作的前房積血可能與間歇性眼壓升高有關(guān)。由此可見，前房積血是GATT術(shù)后常見并發(fā)癥，多次手術(shù)患眼更易發(fā)生，多伴有眼壓一過性升高，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但對(duì)外傷性O(shè)AG應(yīng)謹(jǐn)慎采取GATT治療。

另外，需要進(jìn)一步指出的是，本研究中盡管存在其他繼發(fā)性O(shè)AG類型，如色素性青光眼、激素性青光眼，但占比較小，大多數(shù)患者為POAG，難以完全代表全部OAG。本研究具有樣本量少、隨訪時(shí)間短、單中心、回顧性研究等不足，需要后續(xù)設(shè)計(jì)前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，GATT是治療初次或多次手術(shù)后OAG患眼有效方式，除短暫性前房積血與一過性眼壓升高外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且更加符合房水的生理性流出方式，對(duì)已行多次濾過手術(shù)的OAG失效患眼，GATT術(shù)式可作為一種可選擇的治療手段。