無(wú)性生活史青春期女性盆腔膿腫臨床分析

靳靈鴿，張宇迪，盧丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫以及急性腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的盆腔膿腫，其中輸卵管卵巢膿腫最常見(jiàn)[1]。輸卵管卵巢膿腫多見(jiàn)于育齡期性活躍女性，通常由上生殖道感染引起，青春期無(wú)性生活史女性罕見(jiàn)發(fā)病。盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)和發(fā)展過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于青春期女性生殖器官的破壞程度較大，大多數(shù)無(wú)性生活史的青春期女性臨床癥狀并不明顯，因腹痛就診時(shí)臨床醫(yī)師往往擬診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂等，導(dǎo)致誤診率增加。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床治療方案和手術(shù)方式的選擇均需以保護(hù)青春期女性的遠(yuǎn)期生育能力為主，故臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對(duì)此類(lèi)人群發(fā)生盆腔膿腫的警惕和認(rèn)識(shí)。本研究旨在探討青春期無(wú)性生活女性盆腔膿腫的臨床特點(diǎn)及診治方法，分析臨床診斷時(shí)間、抗感染治療與手術(shù)時(shí)機(jī)、具體手術(shù)方式、膿腫大小、單側(cè)或雙側(cè)病變對(duì)其遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后的影響，以期為臨床青春期盆腔膿腫的診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

通過(guò)檢索首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院病案庫(kù)，選取2010年1月至2020年3月以“輸卵管卵巢膿腫”“盆腔膿腫”“卵巢膿腫”“輸卵管積膿”在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科接受手術(shù)治療且術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為膿腫的患者共120例，其中未婚并否認(rèn)性生活史的共6例。根據(jù)病歷號(hào)逐一查詢患者的病歷資料，包括病史、圍手術(shù)期情況、化驗(yàn)檢查及病理結(jié)果等，通過(guò)門(mén)診及電話進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

盆腔膿腫患者中無(wú)性生活史青春期盆腔膿腫患者占5%(6/120)，年齡16～19歲，體質(zhì)指數(shù)<18 kg/m22例(病例2、3)，其余均處于正常范圍，患者人口學(xué)及臨床特征見(jiàn)表1。

表1 6例無(wú)性生活史青春期女性盆腔膿腫患者人口學(xué)及臨床特征

續(xù)表1

2.1病因 6例患者中取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)者5例，1例行血細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。其中1例(病例3)有異常陰道流血病史，僅有1例(病例6)既往曾行闌尾切除術(shù)，所有患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)無(wú)生殖道或泌尿道畸形。

2.2輔助檢查 病例3入院即有中度貧血，最低血紅蛋白75 g/L，術(shù)后給予糾正貧血治療后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后6年隨訪時(shí)仍有輕度貧血癥狀，血液科檢查病因未明；入院時(shí)發(fā)熱(體溫38 ℃以上)2例(病例1、4)；白細(xì)胞升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L)2例(病例1、2)；糖類(lèi)抗原125水平異常升高者3例(病例2、3、5)；病例4未行糖類(lèi)抗原125檢測(cè)；C反應(yīng)蛋白異常升高者2例(病例1、3)，其余4例未檢測(cè)C反應(yīng)蛋白水平，所有患者行腹部盆腔超聲檢查，其中單側(cè)腫物3例(病例1、2、4)，雙側(cè)腫物3例(病例3、5、6)，包塊最大徑線4.3～11.3 cm，平均9.18 cm，其中病例3因中度貧血、包塊性質(zhì)不明接受盆腔增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示雙側(cè)巧克力囊腫可能性大。所有患者均未行盆腔磁共振成像檢查。

2.3術(shù)前評(píng)估及診斷 僅有1例(病例4)術(shù)前即考慮為盆腔膿腫，另外5例均以“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”或“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”作為入院診斷，術(shù)中才明確診斷為輸卵管卵巢膿腫。

2.4手術(shù)情況 6例患者均接受了手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)5例，開(kāi)腹手術(shù)1例(病例2)，均于術(shù)中證實(shí)為輸卵管卵巢膿腫，術(shù)后病理結(jié)果均支持膿腫診斷。手術(shù)時(shí)機(jī)：在靜脈抗生素使用第3天進(jìn)行者3例(病例1、4、5)，病例5見(jiàn)圖1。靜脈抗生素使用第6天進(jìn)行手術(shù)者1例(病例3)，病例2因入院時(shí)懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，即刻行開(kāi)腹手術(shù)；病例6因“外院子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)后10個(gè)月，腫物明顯增大”入院，考慮巧克力囊腫復(fù)發(fā)行擇期手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日給予靜脈抗生素治療；手術(shù)時(shí)間55～110 min，術(shù)中出血量20～100 mL，住院時(shí)間6～11 d。

a：左側(cè)輸卵管積膿、扭轉(zhuǎn)；b：左側(cè)輸卵管積膿部位切開(kāi)；c：右側(cè)輸卵管積膿；d：右側(cè)輸卵管積膿部位切開(kāi)

2.5抗生素使用情況 使用二聯(lián)抗生素者3例(病例2、3、5)，除頭霉素類(lèi)的頭孢美唑，阿莫西林克拉維酸鉀及克林霉素外，均同時(shí)使用奧硝唑；其余3例均使用單一靜脈抗生素，分別為頭孢美唑、阿莫西林克拉維酸鉀、莫西沙星，使用3～9 d，平均(6.2±2.2) d。

2.6遠(yuǎn)期隨訪情況 病例1術(shù)后20 d再次腹痛發(fā)熱來(lái)診，靜脈抗生素保守治療后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后半年巧克力囊腫復(fù)發(fā)，伴有慢性盆腔痛癥狀，未特殊治療，術(shù)后4年自然妊娠并分娩，妊娠結(jié)局良好；病例4術(shù)后5年自然妊娠，因個(gè)人原因行中期引產(chǎn)術(shù)；病例2和病例5術(shù)后8年左右均出現(xiàn)不孕，病例5于術(shù)后8年再次行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管整形術(shù)，手術(shù)成功，但仍不孕，之后多次行體外受精-胚胎移植，至今未成功；病例3和病例6至今未婚，否認(rèn)慢性盆腔痛癥狀，妊娠情況尚不明確。

3 討 論

絕大部分盆腔膿腫好發(fā)于生育年齡性生活活躍女性，無(wú)性生活史的青春期女性極為罕見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性PID住院患者中卵巢膿腫的發(fā)生率為10%～15%[2]，其中青春期無(wú)性生活史病例占4.1%[3]。本研究結(jié)果顯示，病理證實(shí)盆腔膿腫病例120例，其中青春期無(wú)性生活史者6例，發(fā)病率為5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.1病因 對(duì)于性生活活躍的盆腔膿腫患者，性傳播疾病的病原體(如淋球菌、衣原體以及生殖道支原體[4])是盆腔膿腫的重要發(fā)病因素，其他高危因素包括宮內(nèi)節(jié)育器、多個(gè)性伴侶、反復(fù)發(fā)作的盆腔炎等。對(duì)于無(wú)性生活史的青春期女性，下生殖道或泌尿道感染、腸道細(xì)菌移位及皮膚損傷等均可能成為盆腔膿腫的來(lái)源，但發(fā)病率低，且目前尚無(wú)其發(fā)病原因相關(guān)的大樣本臨床研究。

Simpson-Camp等[5]提出，外陰軟組織厚或尿道凹陷可能是青春期無(wú)性生活女性盆腔膿腫的原因之一。另有研究顯示，青春期無(wú)性生活女性盆腔膿腫患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)的病原體與膿腫內(nèi)部一致，并結(jié)合其反復(fù)出現(xiàn)的膀胱炎癥狀，認(rèn)為泌尿系感染可能是其發(fā)病原因之一[6]。Cho等[3]報(bào)道中，1例患者以尿頻腹痛/排尿困難為第一主訴，癥狀持續(xù)3周后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，手術(shù)確診為盆腔膿腫。Hakim等[7]對(duì)青春期無(wú)性生活女性盆腔膿腫患者的研究發(fā)現(xiàn)，76%(13/16)的患者存在并發(fā)疾病，如近期或頻繁發(fā)作的闌尾炎、克羅恩病等導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位、泌尿生殖道畸形等。本研究無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀相關(guān)病例，考慮與病例來(lái)源有關(guān)。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，青春期無(wú)性生活女性盆腔膿腫的病原體以厭氧菌及革蘭陰性桿菌(尤其是大腸埃希菌)或混合型感染為主[8-9]。劉玉婷等[1]對(duì)盆腔膿腫病例的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)25%(34/129)的住院治療盆腔膿腫患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。Khan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥女性經(jīng)血中大腸埃希菌的檢出率高于正常女性，認(rèn)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中的陳舊性積血是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，使細(xì)菌易于擴(kuò)散，這可能是盆腔膿腫合并子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生盆腔感染的原因之一。本研究中，病例1術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為巧克力囊腫合并感染，病例6曾于10個(gè)月前于外院行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)囊腫增大，考慮與腫物穿刺出血、血腫形成繼發(fā)感染有關(guān)；但本研究中6例患者細(xì)菌培養(yǎng)(5例術(shù)中行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，1例行血細(xì)菌培養(yǎng))結(jié)果均為陰性，其細(xì)菌培養(yǎng)假陰性的情況與部分國(guó)外文獻(xiàn)一致[3,10]。

本研究中病例3有異常陰道流血病史，可能與青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不穩(wěn)定、月經(jīng)紊亂、陰道流血時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，導(dǎo)致生殖道上行性感染所致；病例2和3體質(zhì)指數(shù)均<18 kg/m2，其中病例3入院即為中度貧血，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪貧血仍未糾正，可能與盆腔膿腫患者全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力下降有關(guān)。

3.2臨床特征及相關(guān)化驗(yàn)檢查 美國(guó)疾病控制中心PID診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)指出，PID的典型表現(xiàn)為下腹疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、消化系統(tǒng)癥狀/泌尿系統(tǒng)癥狀等[11-13]。本研究6例無(wú)性生活史青春期女性盆腔膿腫患者中，4例以下腹痛為主要癥狀，2例以發(fā)熱就診，2例首診即考慮盆腔膿腫，3例誤診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，1例誤診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率為37.2%～46%[13-14]，本研究結(jié)果與上述研究不一致，其原因可能與本研究的特定研究人群相關(guān)?？梢?jiàn)，大多數(shù)無(wú)性生活史的青春期女性的臨床癥狀并不明顯，患者因腹痛就診時(shí)，臨床醫(yī)師往往擬診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂等，導(dǎo)致誤診率大大增加。

超聲是評(píng)估盆腔病變的首選初始方法，本研究中患者均接受經(jīng)腹部盆腔超聲檢查，但結(jié)果多顯示附件區(qū)或子宮周?chē)倚曰蚍羌兡倚园鼔K，內(nèi)見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲，伴或不伴分隔，特異性差，病例4是唯一術(shù)前超聲診斷盆腔膿腫的患者，超聲提示子宮后方不規(guī)則偏囊性回聲，內(nèi)部分回聲雜亂，提示炎性包塊可能；病例3因雙卵巢腫物，超聲提示雙側(cè)巧克力囊腫，糖類(lèi)抗原125明顯升高，不除外惡性病變；盆腔增強(qiáng)CT提示，雙附件區(qū)囊性占位病變?yōu)橹鳎紫瓤紤]輸卵管積膿、巧克力囊腫待除外。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和超聲評(píng)估仍未明確診斷的腹痛患者，尤其是懷疑腎結(jié)石或闌尾炎者，應(yīng)進(jìn)一步行腹部和盆腔CT；必要時(shí)磁共振成像可能有助于評(píng)估疑似泌尿生殖道畸形患者[15-16]。

3.3適宜手術(shù)時(shí)機(jī)探討 PID發(fā)展到盆腔膿腫時(shí)，需要行膿腫穿刺引流、腹腔鏡或開(kāi)腹膿腫清除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)需行輸卵管卵巢切除甚至全子宮切除等。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)分離粘連及去除壞死病灶組織更加完全，在減少毒素吸收和降低炎癥播散方面有明顯優(yōu)勢(shì)[17-18]。術(shù)中同時(shí)使用甲硝唑溶液沖洗盆腔可提高病灶局部的藥物濃度，預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)，尤其是無(wú)性生活史的青春期患者。盆腔膿腫患者往往存在病灶局部嚴(yán)重廣泛粘連、解剖層次不清、組織糟脆水腫等，手術(shù)創(chuàng)面極易出血，鏡下操作非常困難，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于保證手術(shù)效果尤為重要。

現(xiàn)行多個(gè)PID診療指南對(duì)于有效的保守治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇仍未統(tǒng)一。有研究發(fā)現(xiàn)，病程<3 d的患者腹腔鏡下表現(xiàn)主要以炎癥滲出、膜性粘連為主，輸卵管形態(tài)多保持正常；病程>7 d的患者則主要以厚壁膿腫為主，輸卵管炎性損害明顯[17-18]，故建議在疑似盆腔膿腫患者病程3 d內(nèi)(炎癥卡他期)行腹腔鏡手術(shù)為宜，尤其未生育者應(yīng)在發(fā)病早期盡早腹腔鏡手術(shù)治療，以提高術(shù)后生育機(jī)會(huì)，但術(shù)前需靜脈注射抗生素2 h以上，待血藥濃度達(dá)到適當(dāng)水平后再行手術(shù)治療，術(shù)后需繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)抗生素治療，以提高療效[18-19]。但有研究認(rèn)為，使用抗生素治療7～10 d后行盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)損傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率降低，有利于恢復(fù)盆腔的解剖結(jié)構(gòu)及保留生育功能[20-21]。另有學(xué)者提出，在盆腔膿腫患者體溫控制3 d后行手術(shù)較為適宜，或根據(jù)治療過(guò)程中炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白水平)決定手術(shù)時(shí)機(jī)，但目前尚無(wú)定論。

本研究中，有3例患者于靜脈抗生素保守治療第3天行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后使用單一或二聯(lián)抗生素抗感染治療，最長(zhǎng)使用7 d，其中2例術(shù)后多年自然妊娠，1例于術(shù)后多年再次行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)后仍不孕，接受多次體外受精-胚胎移植，現(xiàn)仍未孕；1例因懷疑“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”于入院當(dāng)日行急診開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)前未來(lái)得及使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后靜脈及口服抗生素治療9 d，遠(yuǎn)期隨訪多年不孕；1例因“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”行擇期手術(shù)，手術(shù)前2 h常規(guī)抗生素預(yù)防感染，另1例于抗生素使用第6天行腹腔鏡手術(shù)，后2例患者因未婚，生育能力尚不明，但隨訪過(guò)程未發(fā)現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)、慢性盆腔痛等癥狀。

觀察性研究指出，膿腫的大小可預(yù)測(cè)單用抗生素治療是否可獲得成功以及住院時(shí)間，影像學(xué)顯示膿腫直徑≥9 cm的患者手術(shù)治療的可能性遠(yuǎn)高于膿腫直徑較小者[22-23]。本研究中，5例膿腫直徑>9 cm，僅1例(病例5)膿腫直徑<5 cm，但該病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管明顯積膿，術(shù)后多年行輸卵管整形術(shù)后仍不孕，遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后較差。

本研究結(jié)果顯示，抗感染治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者遠(yuǎn)期的慢性盆腔痛、不孕及異位妊娠的發(fā)生無(wú)絕對(duì)關(guān)系，但與雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫相比，單側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者遠(yuǎn)期自然妊娠率較高。術(shù)前預(yù)防性使用靜脈抗生素遠(yuǎn)期預(yù)后較未使用者更好，膿腫直徑與遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后無(wú)必然關(guān)系。但本研究樣本量小，研究結(jié)果存在一定局限性，在病因及治療方式的選擇上仍需大樣本臨床研究的進(jìn)一步觀察。

綜上所述，無(wú)性生活史的青春期女性的盆腔膿腫發(fā)病率低，但嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后，其中單側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者預(yù)后優(yōu)于雙側(cè)病變者，輸卵管卵巢膿腫患者預(yù)后優(yōu)于輸卵管積膿者，而膿腫大小與患者預(yù)后無(wú)必然關(guān)系。低體重、貧血、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是無(wú)性生活史青春期女性發(fā)生盆腔膿腫的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)此類(lèi)患者的臨床癥狀并不明顯，誤診率高，應(yīng)在有充分靜脈抗生素治療的基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)方式以腹腔鏡為宜，腹腔鏡手術(shù)難度較高，需有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)行操作。