基于Snyder希望理論模型的護理干預(yù)在預(yù)防老年ERAS全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認知功能障礙中的應(yīng)用

梁瑞晨，李 文，康長珍，李倩茜，明 霞，唐 容，丁玉輝＊

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科（瀘州 646000）；3.西南醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院（瀘州 646000）

伴隨我國人口老齡化趨勢的逐年上升，預(yù)測在2026 年，我國老年人口將達到3.1 億，占世界老年人口總數(shù)的25.0%，人口老齡化伴隨而來的老年髖部疾患也日益增加[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty）是治療股骨頭壞死、髖部骨折等髖部疾病最有效的外科治療方式[2]。老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后常發(fā)生認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[3]，出現(xiàn)注意力、記憶力、抽象思維、定向能力等方面的障礙，同時可伴有社交活動能力、自理能力下降的現(xiàn)象[4-5]。而患者的焦慮、緊張等負性情緒會增加認知曲解，從而增加術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[6]。Snyder 希望理論模型包含三個要素：目標設(shè)定、路徑思考和動態(tài)思考[7]。希望理論模型的核心是目標；設(shè)定目標后，路徑思維就會協(xié)助規(guī)劃出完成目標的路徑；希望的動力成分是參與完成并達到目標的動力系統(tǒng)思維。這三個元素相互獨立，相互統(tǒng)一，相互作用[8]。本研究將基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)運用于老年ERAS全髖關(guān)節(jié)置換患者管理模式中，起到改善患者負性情緒，提高希望水平，從而減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，倫理編號為20180412-16，選取本院2018年1月至2020年8月骨關(guān)節(jié)外科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象。

1.1.1 納入標準：①年齡≥60 歲；②1 h ≤麻醉時間≤3 h；③首次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④無心理、精神疾病或精神疾病家族史；⑤術(shù)前無認知功能障礙；⑥全身麻醉；⑦患者自愿參與，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①文盲者；②合并嚴重心肺功能疾??；③聽力視力存在障礙；④雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)；⑤研究中自動退出者；⑥調(diào)查資料不完整；⑦中途失訪者。

1.2 樣本量估算

采用臨床隨機對照試驗樣本量計算公式進行計算。閱讀文獻回顧老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率可達40%，通過干預(yù)措施認知功能障礙發(fā)生率下降到5%才有推廣使用價值，即p1=40%，p2=5%，取α=0.01，β=5%，Zα=2.58，Zβ=1.64，=（0.4+0.05）/2=0.225，代入公式：

考慮脫落率為10%，即每組需觀察例數(shù)=48/0.9=54，兩組樣本量共需要110例。

1.3 分組方法

采用單純隨機分組法。參照陳青山等[9]所述方法，在Excel軟件中依序輸入樣本量所需的110個試驗對象編號，另在軟件中輸入隨機公式產(chǎn)生隨機數(shù)字，根據(jù)隨機序次等分為2組，再將隨機數(shù)字以升序排列后，即生成序號與組別的對應(yīng)匹配結(jié)果。最后將隨機結(jié)果制成卡片裝入密閉、不透光的信封，封面標注對應(yīng)序號，根據(jù)患者進入研究的先后順序打開對應(yīng)信封入組，即對照組（n=55）和試驗組（n=55）進行干預(yù)。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 對照組給予常規(guī)的加速康復(fù)外科(enhanced recavery after surgery，ERAS）全髖關(guān)節(jié)置換管理①術(shù)前：術(shù)前1 d進行快速康復(fù)理念的健康宣教和心理護理；采用多模式聯(lián)合的個體化預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛方案；指導(dǎo)患者學(xué)會床上排尿；進行有效咳嗽排痰訓(xùn)練；進行術(shù)后肢體功能康復(fù)鍛煉的宣教；術(shù)前晚進食低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素飲食；術(shù)前禁食6 h禁飲2 h；術(shù)前不進行灌腸、不口服瀉劑。②術(shù)中：維持手術(shù)室室溫25 ℃；予以棉被、小熊溫毯、加溫輸液保溫；麻醉后予以留置導(dǎo)尿；沖洗液加溫至37 ℃；按需放置引流管。③術(shù)后：觀察患者生命體征、尿量的顏色與性狀、有無傷口出血等并發(fā)癥；24 h 內(nèi)拔出尿管（特殊情況除外）；術(shù)后24 h開始進食流質(zhì)飲食；24 h后協(xié)助患者進行伸膝、屈髖、外展肢體功能鍛煉，共計3 次，每次50～100 次；24 h 后離床功能鍛煉、協(xié)助床邊站立，共計3次，每次3 min；做好術(shù)后健康宣教并在出院后1 周、2 周、1 月、3 月、6 月由護理人員定期電話隨訪。

1.4.2 試驗組運用基于Snyder希望理論模型的護理干預(yù)管理①組建Snyder希望理論模型護理干預(yù)管理團隊：由手術(shù)室、骨關(guān)節(jié)外科、精神科、麻醉科10名醫(yī)護人員組成多學(xué)科協(xié)作的希望理論模型管理團隊，其中設(shè)置1 名組長，2 名主任護師負責(zé)具體內(nèi)容的制定、過程監(jiān)督；2名主管護師負責(zé)患者的納入和排除；6名護師負責(zé)干預(yù)內(nèi)容的具體實施。所有患者均由固定麻醉師實施麻醉，固定外科醫(yī)生和手術(shù)室護士實施手術(shù)治療，并由固定骨關(guān)節(jié)外科護士實施臨床干預(yù)。②進行團隊人員培訓(xùn)：在研究開始前，項目負責(zé)人對團隊成員進行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，系統(tǒng)的闡述了Snyder 希望理論相關(guān)知識、具體的研究步驟與方法、資料收集方法等內(nèi)容，通過一周的培訓(xùn)，所有成員均通過了臨床研究考核。③資料的收集與保管：由專人建立本研究所有納入患者的檔案，記錄患者的基本信息和研究數(shù)據(jù)，采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙份進行數(shù)據(jù)錄入并校對。④Snyder希望理論模型在ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的管理應(yīng)用步驟，見表1。

表1 Snyder希望理論模型在ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的管理應(yīng)用步驟

1.5 效果評價方法

在干預(yù)前（術(shù)前1 d）和干預(yù)后（出院6個月）分別由固定2 名研究生對兩組患者進行認知功能、希望水平、自我感受負擔(dān)和焦慮水平的測評，為了保證測評結(jié)果的一致性，測評者均不知道兩組患者的分組情況且均參加了統(tǒng)一的測評培訓(xùn)。

1.5.1 認知功能評價采用張明園修訂的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE），通過對患者定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度共11 個條目的測量，來測量患者的認知功能。該量表得分最高的是30 分，27～30 分為正常，＜27 分為認知功能障礙。

1.5.2 希望水平采用由趙海平和王健翻譯的中文版Herth 希望水平量表（HHI）[10]，通過對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關(guān)系3個維度共12 個條目的測量，來反應(yīng)患者的希望水平。每個條目采用Liker 4級評分法，從“低”至“高”，分數(shù)分別為1～4分，得分越高表明希望水平越高?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.972。

1.5.3 自我感受負擔(dān)采用自我感受負擔(dān)量表（SPB），通過對現(xiàn)實與未來積極態(tài)度、采取積極行為、與他人保持親密關(guān)系3 個維度共10 個條目測量，來反應(yīng)患者的自我感受負擔(dān)水平。每個條目采用Liker5 級評分法，從“從來沒有”至“總是這樣”，分數(shù)分別為1～5分，其中條目8 采用反向計分[11]，各條目相加為該患者的總分。＜20 分表示沒有自我感受負擔(dān)，≥20 分表示自身存在有自我感受負擔(dān)，得分數(shù)越高表示患者自我負擔(dān)越重?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.910。

1.5.4 焦慮水平采用Zung 焦慮自評量表（SAS），該量表共20個條目，每個條目采用Liker4級評分法，從“沒有或很少有時間”至“絕大部分或全部時間”分別計1～4分，其中有5個條目（5、9、13、17、19）為反向計分，得分數(shù)越高表示患者焦慮程度越高?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.824。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料和等級資料采用例數(shù)、百分比表示；兩樣本率比較采用χ2檢驗進行分析；干預(yù)前后指標比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本次研究共有3名患者中途主動退出，5名患者中途失去聯(lián)絡(luò)，因此剔除研究對象共計8名，其中對照組5名，試驗組3名。研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、麻醉時間、性別、居住地、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、高血壓等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 對照組與試驗組的一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組MMSE、HHI、SPB和SAS測量結(jié)果差值比較

本研究結(jié)果顯示，試驗組認知功能得分、自我感受負擔(dān)得分和焦慮水平得分均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），試驗組希望水平得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表3。

表3 兩組在干預(yù)前后MMSE、HHI、SPB和SAS測量結(jié)果差值比較（，分）

表3 兩組在干預(yù)前后MMSE、HHI、SPB和SAS測量結(jié)果差值比較（，分）

3 討論

3.1 基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)能提高ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的希望水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組希望水平得分明顯升高。分析原因可能是：①目標設(shè)定的導(dǎo)向作用：相比傳統(tǒng)護理管理模式，基于Snyder希望理論模型的護理干預(yù)能有效鼓勵老年全髖關(guān)節(jié)置換患者和家屬一起參與術(shù)后健康管理中。根據(jù)每位患者的實際情況，制定個性化的健康管理計劃。目標的設(shè)定增加了患者對自我疾病管理的參與度，并且增加了患者與醫(yī)護人員的溝通，有利于減少醫(yī)患矛盾，增加患者的就醫(yī)體驗；②“路徑思維”的預(yù)測調(diào)整作用：專職?？谱o士引導(dǎo)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者記錄自我健康管理計劃的實際情況，并在定期隨訪中根據(jù)其記錄的實際情況進行效果評價與計劃調(diào)整，形成患者自我管理的路徑思維。當(dāng)既定的路徑目標未實現(xiàn)，與家屬和患者共同探討尋找具體原因，重新進行路徑的調(diào)整，從而提高術(shù)后患者在健康管理中的參與性；③“動力思維”的正向激勵作用：采用心理學(xué)中能夠疏導(dǎo)患者不良情緒的方法，減輕患者的焦慮感，緩解因擔(dān)憂術(shù)后肢體功能康復(fù)和并發(fā)癥所帶來心理壓力，幫助分散日常精力和注意力，學(xué)會在健康管理中自我放松，通過微信平臺答疑解惑，組織全髖關(guān)節(jié)置換病友聯(lián)誼會，增加患者術(shù)后進行康復(fù)愈合的自我信心，提升希望水平，減輕自我負擔(dān)感，這與Aanaert等[12]和黃曉琳[13]的研究結(jié)果一致。

3.2 基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)能減輕ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的自我感受負擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組自我感受負擔(dān)得分明顯降低。希望理論是個體通過后天學(xué)習(xí)形成的對思維和行動傾向的自我認知[13-14]，運用Snyder希望理論模型中的“路徑思維”、“動力思維”干預(yù)方法，可以幫助老年全髖關(guān)節(jié)置換患者重建面對疾病的信心，鼓起面對困難的勇氣，增加對疾病的適應(yīng)能力。通過患者有意識的參與術(shù)后健康恢復(fù)的溝通與管理，促進了其髖關(guān)節(jié)功能的改善與恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量?；赟nyder 希望理論模型的護理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)監(jiān)管，使手術(shù)治療效果得以鞏固，減少了術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)翻修的發(fā)生，延長了假體的使用時間。復(fù)診中得到的積極心理反饋，提高了患者健康管理的能力，有效的維持了正性的心理狀態(tài)，而與家人的溝通與監(jiān)督也進一步減輕了患者自我感受負擔(dān)感，這與楊冬菊等[15]和安冬等[16]的研究結(jié)果一致。

3.3 基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)能降低ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的焦慮水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組焦慮水平得分明顯降低。術(shù)前手術(shù)室、骨關(guān)節(jié)外科、精神科、麻醉科多學(xué)科協(xié)作，利用醫(yī)院的“暖心溫度計”對患者進行心理評估，運用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康云平臺進行宣教微視頻和手術(shù)環(huán)境介紹視頻的推送，發(fā)放飲食管理和功能鍛煉的圖譜，為患者提供了高質(zhì)量的宣教，減輕了患者對于疾病和手術(shù)的擔(dān)憂；其次，術(shù)前全過程由固定一名護士全程陪伴患者，進行心理疏導(dǎo)，減少因陌生的手術(shù)環(huán)境所帶來的應(yīng)激反應(yīng)；最后，通過基于Snyder希望理論模型的護理干預(yù)提高了患者的希望水平，減輕了自我感受負擔(dān)，從而緩解了患者的焦慮情緒。楊洋等[17]的研究也表明，高質(zhì)量的術(shù)前宣教能有效提高患者對于疾病的認知，減少就醫(yī)診療過程中的焦慮感，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，李臨博[18]的研究也得出了相同的結(jié)論。查夢培等[19]的研究指出，通過深度挖掘患者內(nèi)在精神來對抗疾病，幫助患者恢復(fù)自信，引導(dǎo)患者用正向積極的態(tài)度去思考和解決問題，可以效提高患者的希望水平，緩解焦慮的程度。

3.4 基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)在預(yù)防ERAS老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙有積極作用

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組認知功能得分明顯升高。在面對創(chuàng)傷治療和插管麻醉時，老年初次全髖關(guān)節(jié)置換患者容易引發(fā)生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)能有效的降低焦慮的程度，并且提高患者的希望水平，減少自我感受負擔(dān)感，從而能預(yù)防術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。紀瑋瑋等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)或全身麻醉等應(yīng)激反應(yīng)中，緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，會促使患者體內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌大量的一類甾體激素，引發(fā)體內(nèi)神經(jīng)細胞的壞死，從而對患者術(shù)后的認知功能產(chǎn)生不良的影響。劉華琴等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前在極度擔(dān)憂、抑郁等負面情緒的影響下，患者容易產(chǎn)生消極的自我情緒與功能失調(diào)性狀態(tài)，導(dǎo)致認知曲解程度的增加，而誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

4 結(jié)論

綜上所述，基于Snyder 希望理論模型的護理干預(yù)運用在ERAS 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者管理中，能有效緩解焦慮的程度，提高術(shù)后的希望水平，降低自我感受負擔(dān)感的發(fā)生幾率，能夠積極的調(diào)動患者健康管理的參與性與主觀能動性，發(fā)揮其在疾病治療中的自我潛力，并幫助其維持正性的情緒，建立積極的心理狀態(tài)，從而進一步預(yù)防術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，為臨床工作提供了有效的實踐證據(jù)。