ACDF與ACCF手術(shù)對(duì)多節(jié)段頸椎病患者頸椎活動(dòng)度及并發(fā)癥的影響

楊 賽，鞏 陳，周盛源

(安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 寧國(guó) 242300)

多節(jié)段頸椎病在各型頸椎病中具有較高發(fā)病率，該病多見于30～50歲[1]。研究指出，多節(jié)段頸椎病發(fā)病率逐漸增高，對(duì)人類健康與生活造成顯著影響，且該病患者可出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)細(xì)胞缺失與神經(jīng)功能惡化，手術(shù)治療是最為有效的治療方式[2]。頸椎活動(dòng)度是臨床上評(píng)價(jià)頸椎功能的一個(gè)重要的指標(biāo)，也是觀測(cè)術(shù)后頸椎是否恢復(fù)正常的主要指標(biāo)。研究指出，頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓、恢復(fù)椎間隙高度與重建頸椎生理曲度的作用，目前已成為臨床中最常用的手術(shù)方法[3]。頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)是以往臨床中治療多節(jié)段頸椎病的常用手術(shù)方式，臨床中關(guān)于兩種手術(shù)的對(duì)比研究也較多，但有關(guān)兩種手術(shù)對(duì)頸椎活動(dòng)度的研究較少?；诖耍Y(jié)合自身臨床實(shí)踐選取60例我院行手術(shù)治療的多節(jié)段手術(shù)患者作為研究對(duì)象，回顧性其臨床資料，分析ACDF手術(shù)與ACCF對(duì)多節(jié)段頸椎病患者頸椎活動(dòng)度與并發(fā)癥的影響，以期為臨床中該病患者的治療提供相應(yīng)數(shù)據(jù)理論支持?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2020年4月行ACDF患者60例臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式，將入選患者分為ACDF組28例、ACCF組32例。ACDF組男性15例，女性13例；年齡28～55歲，平均(40.80±7.38)歲，病變部位C4～511例、C3～68例、C4～79例，疾病類型：神經(jīng)根型12例、脊髓型10例、混合型6例。ACCF組男性17例，女性15例；年齡27～55歲，平均(40.32±7.35)歲，病變部位C4～513例、C3～612例、C4～77例，疾病類型：神經(jīng)根型15例、脊髓型11例、混合型6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影響椎體階段≥2個(gè)(連續(xù)或是不連續(xù))；②臨床資料完整無(wú)缺失，且隨訪資料完整；③存在不同程度四肢無(wú)力、四肢感覺(jué)障礙、下肢踩棉花感、生理反射亢進(jìn)及上肢不同程度麻木、脹痛、持物不穩(wěn)等癥狀；④脊髓型患者存在頸椎間盤突出，脊髓受壓等表現(xiàn)；神經(jīng)根型患者影像學(xué)存在頸椎間盤突出，神經(jīng)受壓等表現(xiàn)；⑤術(shù)前患者經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示椎間顯示椎間隙變窄、骨贅形成、頸椎生理曲度改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎手術(shù)史；②精神病者；③合并骨折；④合并腫瘤；⑤嚴(yán)重椎體后韌帶固化；⑥心肝腎嚴(yán)重疾病者；⑦長(zhǎng)期服用抗抑郁類藥物。

1.3方法 ACDF組具體手術(shù)方法如下：患者實(shí)施全身麻醉，麻醉成功后，使其頸部自然向后伸，將手術(shù)視野充分暴露。將椎體釘放置于擬減壓椎間相鄰的上下椎體處，采用Caspar撐開器將其撐開，在眼睛的直視下，將病變的椎間盤取出。使用撐開器撐開椎間隙適度，直到周圍軟組織具有一定的張力，恢復(fù)椎間隙高度，并采取撐開器維持該高度。同時(shí)，采用槍式咬骨鉗咬除退變的椎間盤，兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，在后韌帶鉤的輔助下，將增生肥厚的后縱韌帶進(jìn)行切除，實(shí)施減壓，直至硬膜囊無(wú)明顯受壓，徹底減壓完成后，采用刮匙刮軟骨終板，直至刮到骨面滲血，要使得椎間盤下骨性終板保留完整，取Cage試模置入椎間隙，大小要適合，不宜過(guò)松，也不宜過(guò)緊，然后將試模取出，將對(duì)應(yīng)型號(hào)置入，并填入減壓過(guò)程中切除的碎骨Cage，同樣方法一次減壓擬手術(shù)的病變節(jié)段，置入合適型號(hào)的Cage。鈦板需選擇長(zhǎng)度合適的，適當(dāng)預(yù)彎后，在椎體前方固定，每個(gè)椎體需要采用2枚單皮質(zhì)螺釘固定，鎖定螺釘，鎖緊鈦板，將切口清洗完畢后，逐層縫合皮下組織與皮膚。術(shù)后使用抗生素，術(shù)后1 d將切口引流片拔除，第2天復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后3 d佩戴頸托，并下床活動(dòng)，頸托堅(jiān)持佩戴8周。

ACCF組具體手術(shù)方法如下：實(shí)施全身麻醉后，采取仰臥位，頸部過(guò)伸位。頭偏向左側(cè)，常規(guī)鋪巾消毒，在患者頸前右側(cè)行縱切口，將皮膚、皮下及經(jīng)闊肌逐層切開，沿著血管鞘與內(nèi)臟鞘之間入路進(jìn)入椎前間隙、入路中離斷肩胛舌骨肌。在C臀機(jī)的透視下，明確病變的椎間隙，固定相鄰的椎體，將病變的節(jié)段椎體全切，并徹底減壓，隨后將自體骨及人工骨填充壓實(shí)，整體置入植骨床中，旋轉(zhuǎn)著合適的鈦板，放置于上下相鄰的椎體，以固定。在C臀機(jī)的透視下觀察置入物的位置理想后，采用鹽水沖洗，止血，并逐層縫合切口，常規(guī)防止負(fù)壓引流管，術(shù)后使用抗生素，術(shù)后1 d將切口引流片拔除，第2天復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后3 d佩戴頸托，并下床活動(dòng)，頸托堅(jiān)持佩戴8周。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)情況，分值0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japan Orthopaedic Assoctiation,JOA)評(píng)分[4]對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)進(jìn)行觀察，根據(jù)Harrison氏法[5]對(duì)頸椎曲度進(jìn)行測(cè)量，采用Gore[6]研究方法對(duì)頸椎活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)后住院時(shí)間、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ACCF組術(shù)中出血量顯著高于ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ACDF組手術(shù)時(shí)間顯著低于ACCF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分比較Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and pain score between two groups

2.2兩組治療前與術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分比較 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)ACDF、ACCF組JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分比較Table 2 Comparison of JOA scores before and at 3 months after operation between two groups 分)

2.3術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度與頸椎活動(dòng)度及并發(fā)癥比較 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ACDF、ACCF組頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度與頸椎活動(dòng)度比較Table 3 Comparison of cervical spine curvature and cervical range of motion before and at 3 months after operation

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ACDF組患者未發(fā)生并發(fā)癥，ACCF組發(fā)生聲音嘶啞3例、切口感染2例、植骨未融合1例；總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.773，P=0.029)。

3 討 論

多節(jié)段頸椎病進(jìn)展快，時(shí)間越長(zhǎng)脊柱損害程度越重，進(jìn)行治療后療效也越差[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多節(jié)段頸椎病一旦確診，需盡早手術(shù)治療，避免拖延導(dǎo)致病情加重[8]。在我國(guó)臨床中多節(jié)段頸椎病患者多數(shù)選擇長(zhǎng)時(shí)間的保守治療而非手術(shù)治療，而保守治療并非對(duì)每個(gè)患者都具有效果，部分患者進(jìn)行保守治療后效果較差，之后再度接受手術(shù)治療，此時(shí)手術(shù)難度提升，術(shù)后恢復(fù)效果也較差。研究指出，后路全椎板切除術(shù)作為一種比較傳統(tǒng)的術(shù)式，可幫助患者脊髓整體后移后取得相應(yīng)的減壓，癥狀也可得到相應(yīng)環(huán)節(jié)，但頸椎壓迫依舊得不到有效緩解，因此手術(shù)效果相對(duì)較差[9]。目前，大量研究表明采用ACDF治療多節(jié)段頸椎病具有較好效果，患者的頸椎生理曲度能夠得到較好的恢復(fù)[10-11]。ACCF手術(shù)是以往治療多節(jié)段頸椎病的常用術(shù)式[12-13]。本研究采用兩種手術(shù)方法的患者，術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分、頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明ACDF與ACCF對(duì)多節(jié)段頸椎病患者術(shù)后各項(xiàng)情況的恢復(fù)均具有較好效果，但ACDF手術(shù)手術(shù)出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短。這應(yīng)該與手術(shù)暴露時(shí)間短有一定關(guān)系，患者手術(shù)部位受刺激時(shí)間減少，出血量也可因此減少。

頸椎手術(shù)是治療頸椎疾病及改善臨床癥狀的主要治療方式，本文兩種手術(shù)患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯著優(yōu)于手術(shù)前。這表明ACDF、ACCF手術(shù)均具有改善患者頸椎活動(dòng)度的作用，這主要是ACDF與ACCF手術(shù)都具有解除神經(jīng)壓迫，穩(wěn)定脊柱；最大限度防止頸椎間盤突出或者骨折引起的壓迫的作用，這從根本上改善患者術(shù)后活動(dòng)度。

本研究雖得出傳統(tǒng)ACDF與ACCF效果差異不大，兩者僅手術(shù)時(shí)間與出血量存在差異。但結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)本研究建議多節(jié)段頸椎病患者采用ACDF治療。原因如下[14-15]：①ACDF手術(shù)已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家脊柱手術(shù)中極為常用的方式，且該手術(shù)具有天然的優(yōu)勢(shì)。采用該手術(shù)可更好的減少脊髓壓力，充分改善手術(shù)效果。②ACDF手術(shù)過(guò)程中對(duì)上位骨性終板不保留，手術(shù)時(shí)會(huì)將上位椎體一同咬除，可更加有效的擴(kuò)大手術(shù)視野與空間，又可起到減壓，防止軸性癥狀的目的。而視野更加清晰，可更好發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，有助病灶切除。③ACDF術(shù)野放大的同時(shí)，不會(huì)影響術(shù)后操作的立體感，從而使其更加精確，脊髓與神經(jīng)根的刺激也因此減少，提升了手術(shù)精細(xì)度與安全性。本研究ACDF患者手術(shù)并發(fā)癥少于ACCF患者就是最好的印證。

綜上所述，ACDF與ACCF均能獲得滿意手術(shù)效果，但相對(duì)于ACCF，ACDF患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間更短，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，ACDF進(jìn)行手術(shù)具有更多優(yōu)勢(shì)，手術(shù)更加精準(zhǔn)與安全。