慢性阻塞性肺疾病急性加重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

王 慧，楊 淼，任慧敏，趙婷婷，薛乾隆，李文卉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診ICU，河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以不完全可逆性氣流受限為特征。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是導(dǎo)致COPD患者死亡的常見(jiàn)原因，流行病學(xué)資料顯示，AECOPD患者住院接受正規(guī)治療后的28 d或30 d病死率為10%～21%[1-2]。AECOPD的病理生理機(jī)制復(fù)雜，炎癥激活、氧化應(yīng)激、血小板活化等，多項(xiàng)研究報(bào)道Delta中性粒細(xì)胞指數(shù)[3]、CD64[4]、血小板平均體積與血小板計(jì)數(shù)比值[5]等指標(biāo)對(duì)AECOPD的預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是近些年發(fā)現(xiàn)的危重癥疾病預(yù)后的常見(jiàn)影響因素，崔慧敏等[6]研究報(bào)道，約60%的COPD患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且與1年內(nèi)的非計(jì)劃性再次入院有關(guān)，但AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否增加、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否影響預(yù)后尚不明確。本研究將評(píng)估AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在闡明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在COPD病情發(fā)生及預(yù)后變化中的作用，為臨床尋找COPD新的病情評(píng)估方式及治療靶點(diǎn)提供依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年6月—2020年4月我院收治的AECOPD患者86例為AECOPD組，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、氣胸、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾?。虎诩毙孕哪X血管疾病、心力衰竭、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；③合并其他感染性疾病。另取同期在我院門診復(fù)診的穩(wěn)定期COPD患者60例作為穩(wěn)定期COPD組、體檢的健康者60例作為對(duì)照組，穩(wěn)定期COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AECOPD組中男性52例，女性34例，平均年齡(67.34±13.11)歲；穩(wěn)定期COPD組中男性40例，女性20例，平均年齡(65.11±12.98)歲；對(duì)照組中男性35例，女性25例，平均年齡(66.93±11.42)歲。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均取得知情同意。

1.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)對(duì)三組受試者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估， NRS2002總分0～2分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，3～7分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱AECOPD組患者的病歷資料，收集以下信息：性別、年齡、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、白蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、多重耐藥感染。根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分。

1.4預(yù)后評(píng)估 根據(jù)AECOPD患者入院后28 d的存活情況評(píng)估評(píng)估，預(yù)后結(jié)局包括存活和死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、SNK-q檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)后比較通過(guò)繪制Kaplan-Meier曲線并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用ROC曲線分析；預(yù)后的影響因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三組受試者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比較 與對(duì)照組比較，穩(wěn)定期COPD組、AECOPD組患者的NRS 2002總分及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與穩(wěn)定期COPD組比較AECOPD組的NRS 2002總分及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例均明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組受試者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比較Table 1 Comparison of nutritional risk among three groups

2.2AECOPD組中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床資料的比較 兩組性別、年齡、Hb、PLT、SCr、BUN的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，WBC、ALB、CRP、PCT、PaCO2、PaO2、多重耐藥率、APACHE Ⅱ評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AECOPD組中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床資料的比較Table 2 Comparison of clinical data of patients with and without nutritional risk in AECOPD group

2.3AECOPD組中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)后的比較 繪制AECOPD組患者入院后28 d存活情況的Kaplan-Meier曲線，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)可知：與AECOPD組中無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者比較，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的28 d累積存活率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 AECOPD組中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者28 d存活情況的Kaplan-Meier曲線

2.4NRS 2002總分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的ROC曲線分析 NRS2002總分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.8174(95%CI：0.6951～0.9398，P<0.001)。根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最佳截?cái)嘀禐?，該截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)預(yù)后的敏感度為75.71%、特異度為81.25%。見(jiàn)圖2。

圖2 NRS2002總分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的ROC曲線

2.5AECOPD組中入院后28 d死亡與存活患者臨床資料的比較 AECOPD組中入院后28 d死亡與存活患者比較，性別、Hb、PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、WBC、ALB、SCr、BUN、CRP、PCT、PaCO2、PaO2、多重耐藥率、APACHEⅡ評(píng)分、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 AECOPD組中死亡與存活患者臨床資料的比較Table 3 Comparison of clinical data between dead and surviving patients in AECOPD group

2.6AECOPD患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以AECOPD患者入院后28 d是否死亡作為因變量(存活=0、死亡=1)，以年齡(連續(xù)變量)、WBC(連續(xù)變量)、ALB(連續(xù)變量)、SCr(連續(xù)變量)、BUN(連續(xù)變量)、CRP(連續(xù)變量)、PCT(連續(xù)變量)、PaCO2(連續(xù)變量)、PaO2(連續(xù)變量)、多重耐藥(否=0、是=1)、APACHE Ⅱ評(píng)分(連續(xù)變量)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(否=0、是=1)作為自變量，在Logistic模型中進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、ALB、多重耐藥、APACHE Ⅱ評(píng)分、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是AECOPD患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 AECOPD患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with AECOPD

3 討 論

COPD是以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性消耗性疾病，患者受到缺氧、炎癥激活、氧化應(yīng)激等因素的影響，會(huì)處于高分解狀態(tài)，再加以老年患者營(yíng)養(yǎng)吸收及儲(chǔ)備較弱，因此容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。NRS 2002是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用工具，崔慧敏等[6]和尹海星等[8]的研究均采用NRS 2002對(duì)COPD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示，59.93%和31.70%的COPD患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在尹海星等[8]研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者肺功能減退更明顯，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA水平更低，表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能夠加重COPD的肺功能損害；崔慧敏等[6]的研究對(duì)COPD患者的非計(jì)劃性再次入院進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者1年內(nèi)非計(jì)劃性再入院率明顯升高，表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與COPD預(yù)后惡化有關(guān)。

近些年，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與多種危重癥的關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床研究顯示，腦卒中[9]、重癥急性胰腺炎[10]、重癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征[11]患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，并且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥反應(yīng)、臟器功能損害等病情的加重有關(guān)。AECOPD是COPD呼吸癥狀急性惡化、導(dǎo)致需要額外治療的危重癥，本研究在COPD患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上觀察了AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采用NRS2002篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可知：穩(wěn)定期COPD組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為36.67%，與既往研究結(jié)果接近[6,8]；AECOPD組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為66.30%，高于穩(wěn)定期COPD患者及健康者。進(jìn)一步分析AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與病情的關(guān)系可知：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的AECOPD患者WBC、ALB、CRP、PCT、PaCO2、多重耐藥率、APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，PaO2明顯降低。以上結(jié)果表明AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加且與病情加重有關(guān)。

AECOPD病情重、預(yù)后差，同時(shí)也是導(dǎo)致COPD患者死亡的常見(jiàn)原因，流行病學(xué)資料顯示AECOPD患者28 d或30 d的院內(nèi)病死率為10%～21%[1-2]。本研究觀察AECOPD患者28 d的存活情況，病死率為18.60%。在危重癥的病情發(fā)展變化過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不僅與病情加重有關(guān)，還與預(yù)后相關(guān)。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)對(duì)膿毒癥患者及急性心肌梗死患者的預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值[12-13]。本研究觀察了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與AECOPD患者預(yù)后的關(guān)系，經(jīng)Kaplan-Meier曲線分析，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的28 d累及存活率低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者；經(jīng)ROC曲線分析，NRS 2002總分對(duì)AECOPD患者的28 d預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。以上結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加可能與AECOPD患者預(yù)后惡化、28 d累積存活率降低有關(guān)。

目前關(guān)于AECOPD預(yù)后影響因素的研究認(rèn)為，年齡、ALB、多重耐藥、APACHEⅡ評(píng)分是AECOPD近期預(yù)后的影響因素[14-17]，但不同研究間關(guān)于影響因素的研究結(jié)果存在一定差異。ALB是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，但同時(shí)也受到肝功能的影響，周萍等[14]研究顯示，ALB與AECOPD近期預(yù)后無(wú)關(guān)，李嬌等[15]的研究顯示ALB是AECOPD近期預(yù)后的影響因素；多重耐藥及APACHEⅡ評(píng)分與AECOPD預(yù)后的關(guān)系在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[15-17]。本研究對(duì)AECOPD患者28 d預(yù)后的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示年齡、ALB、多重耐藥、APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是AECOPD患者預(yù)后的影響因素，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與AECOPD預(yù)后相關(guān)的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)后的影響，進(jìn)而提示糾正營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能在改善AECOPD中獲益。

本研究的不足之處為納入的AECOPD樣本量相對(duì)較小，今后應(yīng)繼續(xù)收集相關(guān)病例、擴(kuò)大研究樣本量。本研究提示針對(duì)性的降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能有助于改善AECOPD的預(yù)后，今后可設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)觀察糾正營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否能改善AECOPD的預(yù)后。