心臟雜音聯(lián)合經(jīng)皮血氧飽和度在新生兒先天性心臟病篩查中的應(yīng)用價(jià)值

董媛 張堅(jiān) 李瑞真 王夢(mèng)杰 次玲娟 宿亞柳 張翠紅 康衛(wèi)妍 馬麗靜

先天性心臟病(先心病)是在胎兒時(shí)期心臟和大血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的疾病，是新生兒常見的出生缺陷。研究表明，先心病的發(fā)病率在活產(chǎn)兒中約為0.6%～0.8%[1]，且近年來(lái)我國(guó)的新生兒先心病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-7]。20%～30%的先心病患兒，特別是嚴(yán)重先心病患兒，由于沒有得到及時(shí)治療，出生1年內(nèi)因病情發(fā)展或并發(fā)癥而夭折[8]，因此，對(duì)先心病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)意義重大。目前，先心病的確診主要通過超聲心動(dòng)圖，但該檢查尚無(wú)法廣泛普及，因而尋找一種易于普及、操作簡(jiǎn)單并且確診率較高的先心病篩查方法尤為重要。心臟雜音的聽診是兒科醫(yī)生的基本臨床技能，操作方便，是早期發(fā)現(xiàn)新生兒先心病的重要輔助手段，大部分先心病患兒聽診時(shí)在心前區(qū)可聞及心臟雜音，以心臟雜音的聽診進(jìn)行先心病篩查的靈敏度較高，但特異度較低，僅為38.63%；SpO2監(jiān)測(cè)作為臨床一種成熟、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的常規(guī)檢查手段，用于篩查先心病的靈敏度較低，約為22%，但特異度較高，約為99%[9]。本研究通過對(duì)826例新生兒進(jìn)行心臟雜音和SpO2的測(cè)定，以心臟超聲檢查結(jié)果為依據(jù)，擬評(píng)價(jià)心臟雜音聯(lián)合SpO2在新生兒先心病篩查中的應(yīng)用價(jià)值，為篩查新生兒先心病提供科學(xué)、方便、可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年7月在石家莊市婦幼保健院住院的新生兒826例，其中男435例，女391例，男女比例為1.11∶1.00；出生時(shí)間3～28 d；平均胎齡(40.3±3.2)周；出生體重(3 416.8±720.1)g；早產(chǎn)兒(胎齡<37周)232例(28.09%)，足月兒594例(71.91%)；單胎813例(98.43%)，雙胎12例(1.45%)，多胎1例(0.12%)。參與本課題研究的各級(jí)新生兒科及兒?？漆t(yī)師均經(jīng)過課題組的統(tǒng)一培訓(xùn)，將心臟雜音聽診及SpO2測(cè)定作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，篩查陽(yáng)性為先心病的可疑診斷，分為單純SpO2異常組、單純雜音組及混合組，所有篩查陽(yáng)性的新生兒再行心臟彩超檢查進(jìn)行確診。排除病情需要需給予監(jiān)護(hù)儀治療的新生兒。本研究通過石家莊市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間在石家莊市婦幼保健院出生的活產(chǎn)新生兒；②母嬰同室及因病收治入院普通及重癥監(jiān)護(hù)室新生兒病房的新生兒(單、雙或多胎、早產(chǎn)、足月或過期產(chǎn)、巨大兒、足月小樣兒及低出生體重兒等)；③所有患兒監(jiān)護(hù)人同意配合檢查并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲已診斷為先心病患兒；②出生后在本院住院或在外院出生的新生兒；③篩查期間依賴吸氧治療或離開氧療<12 h的新生兒；④篩查期間接受前列腺素維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放治療和呼吸支持>7 d的新生兒；③篩查期間嚴(yán)重水腫、低體溫、循環(huán)不良、局部皮膚血流減少的新生兒；④長(zhǎng)期使用多巴酚丁胺或多巴胺等藥物的新生兒。

1.3 儀器與方法

1.3.1 心臟雜音聽診:新生兒出生24 h后，由新生兒科?？漆t(yī)師，使用同一類型的聽診器，在新生兒安靜、無(wú)發(fā)熱的情況下行心臟聽診，連續(xù)聽診3 d，聽診陽(yáng)性者做記錄。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：以出生24 h后為準(zhǔn)，包括一過性雜音。

1.3.2 經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定:于新生兒出生24 h后監(jiān)測(cè)右上肢和任一下肢SpO2，如果存在以下情況，則認(rèn)為篩查結(jié)果為陽(yáng)性：任一部位SpO2測(cè)定<95%；上下肢SpO2絕對(duì)差值>3%。陽(yáng)性病例1 h后重復(fù)測(cè)定1次，檢測(cè)值仍處于上述范圍則1 h后再測(cè)定1次，再次測(cè)定檢測(cè)值仍滿足上述情況則判定為陽(yáng)性[10]。

1.3.3 心臟彩超檢查:新生兒于生后3～7 d內(nèi)采用PHILIPS-EPIQ5和TOSHIBA-APOIIO500超聲診斷儀按照規(guī)范的操作流程在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，仔細(xì)觀察患兒心臟位置、房室形態(tài)結(jié)構(gòu)、血管連接關(guān)系及瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)，確定患兒的具體病情。心臟彩超檢查檢查結(jié)果為先心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，出生時(shí)有異常需經(jīng)隨訪才能明確診斷者包括：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：出生3個(gè)月以上仍未閉者再診斷為先心??；卵圓孔未閉：分流束<5 mm，峰速<0.5 m/s，顯示活瓣，因有雙向分流易與房間隔缺損混淆，需隨訪后再診斷是否為先心?。蝗獍曛卸确戳鳎簾o(wú)三尖瓣發(fā)育異常，不伴其他心臟畸形，可自愈[11]。

2 結(jié)果

2.1 不同類型新生兒先心病構(gòu)成比及發(fā)病率 通過對(duì)篩查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析，符合條件入組的826例新生兒中，經(jīng)心臟超聲確診的先心病例為26例。見圖1～5，表1。

圖1 室間隔缺損

圖2 室間隔缺損

圖3 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

圖4 房間隔缺損

圖5 法洛四聯(lián)癥

表1 新生兒先心病類型分布情況 例(%)

2.2 3種不同方法篩查篩查結(jié)果的基本情況 SpO2單獨(dú)篩查的陽(yáng)性率為55.55%，心臟雜音單獨(dú)篩查的陽(yáng)性率為42.86%，SpO2+心臟雜音聯(lián)合篩查陽(yáng)性率為71.43%。見表2。

表2 3種不同方法篩查結(jié)果的基本情況

2.3 3種不同方法篩查先心病的靈敏度和特異度 單純心臟雜音篩查先心病的靈敏度和特異度分別為80.4%和37.5%，單純SpO2篩查先心病的靈敏度和特異度分別為21.5%和99.3%，二者聯(lián)合篩查先心病的靈敏度和特異度分別為96.4%和97.1%。在3種方法中，二者聯(lián)合篩查先心病的靈敏度最高(P<0.05)，單純SpO2篩查最低(P<0.05)；單純SpO2篩查先心病的特異度最高(P<0.05)，單純心臟雜音篩查最低(P<0.05)。見表3。

表3 3種不同方法篩查先心病的靈敏度和特異度

3 討論

先心病是兒童最常見的先天缺陷，根據(jù)近期各地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)新生兒先心病發(fā)病率為0.6%～0.8%[12,13]，是影響我國(guó)圍產(chǎn)兒健康的首要疾病[7]。但先心病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，無(wú)法完全預(yù)防其發(fā)生。相關(guān)研究表明，超聲心動(dòng)圖是新生兒先心病臨床篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高及可早期發(fā)現(xiàn)先心病等特點(diǎn)。但由于成本較高，且操作難度較高，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。因此，積極尋找簡(jiǎn)單可行的方法早期診斷新生兒先心病尤為重要。本研究以2016年8月至2017年7月在石家莊市婦幼保健院住院的826例新生兒為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)心臟雜音聯(lián)合SpO2在新生兒先心病篩查中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為新生兒先心病的篩查提供方便、可靠的輔助手段。入組的826例新生兒中，有男嬰435例，女嬰391例，男女比例為1.11∶1.00，性別較為均衡，樣本量符合大樣本篩查的樣本要求，也符合臨床上篩查疾病的要求。

大部分先心病患兒聽診時(shí)在心前區(qū)可聞及心臟雜音，心臟雜音的聽診簡(jiǎn)便易操，是發(fā)現(xiàn)新生兒先心病的重要手段。數(shù)據(jù)顯示，單純心臟雜音聽診篩查新生兒先心病靈敏度為79.03%，特異度為38.63%[9]，可見單純心臟雜音聽診靈敏度較高而特異度較低，且循環(huán)系統(tǒng)在出生后的幾天處于急劇調(diào)整適應(yīng)階段，許多能聞及的心臟雜音屬于生理性雜音，并非先心病。反之，嚴(yán)重心室功能減弱或左、右半心間壓差較小時(shí)，對(duì)分流量的影響較大，由于沒有高速湍流的血液，心臟雜音不典型甚至無(wú)法聞及。因此，使用單純心臟雜音聽診篩查會(huì)增加篩查的假陽(yáng)性率，同時(shí)也會(huì)因?yàn)殡s音不明顯使得一些嚴(yán)重的先心病例漏診。

Zhao等[14]的研究指出，新生兒SpO2的測(cè)定作為成熟、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛手段，可以用于新生兒先心病的早期篩查。多項(xiàng)研究表明，SpO2測(cè)定篩查先心病的靈敏度約為22%，特異度約為96%～99%[15]，由此可見。SpO2測(cè)定篩查先心病的靈敏度較低，但特異度較高。SpO2是對(duì)于導(dǎo)管依賴的左心系統(tǒng)測(cè)定，對(duì)分流量少、缺損不大、無(wú)明顯低氧癥狀的先心病例不敏感，因此，SpO2測(cè)定篩查先心病容易造成先心病例的漏診[16]。

心臟彩色多普勒超聲對(duì)先心病具有較高的診斷價(jià)值，能動(dòng)態(tài)觀察患兒血流動(dòng)力學(xué)的改變和心臟解剖結(jié)構(gòu)，并對(duì)復(fù)雜的畸形結(jié)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別和判斷[17]。國(guó)內(nèi)多家機(jī)構(gòu)聯(lián)合調(diào)查結(jié)果指出[18]，SpO2測(cè)定聯(lián)合心臟雜音聽診篩查先心病，其敏感性約為83.6%，假陽(yáng)性率為1.1%，特異度為99.7%，可見SpO2測(cè)定聯(lián)合心臟雜音篩查新生兒先心病是可靠的、可行的。為保證確診率，研究將采用心臟雜音聽診和SpO2測(cè)定為陽(yáng)性的病例行心臟彩超檢查進(jìn)行確診。為減小操作失誤導(dǎo)致的漏診，本研究對(duì)新生兒的心臟雜音聽診和SpO2測(cè)定均由專業(yè)人員規(guī)范操作，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。研究發(fā)現(xiàn)，826例新生兒中，經(jīng)單純心臟雜音，單純SpO2及二者聯(lián)合篩查的先心病例為44例，經(jīng)心臟超聲確診的先心病例為26例。在三種方法中，二者聯(lián)合篩查先心病的靈敏度最高，單純SpO2篩查先心病的靈敏度最低；單純SpO2篩查先心病的特異度最高，單純心臟雜音篩查先心病的特異度最低，說(shuō)明心臟雜音的聽診聯(lián)合SpO2測(cè)定可提高新生兒先心病篩查的確診率，減少漏診率。

綜上所述，本研究通過對(duì)826例新生兒進(jìn)行心臟雜音的聽診和SpO2測(cè)定，本研究中共篩查診斷先心病26例發(fā)現(xiàn)經(jīng)單純心臟雜音，單純SpO2及二者聯(lián)合篩查的先心病例分別為21例、9例、14例，經(jīng)心臟超聲確診的先心病例為26例。單純心臟雜音篩查先心病的靈敏度和特異度分別為80.4%和37.5%，單純SpO2篩查先心病的靈敏度和特異度分別為21.5%和99.3%，SpO2+心臟雜音聯(lián)合篩查先心病的靈敏度和特異度分別為96.4%和97.1%。二者聯(lián)合篩查對(duì)先心病具有較高的診斷價(jià)值。因此，心臟雜音的聽診和SpO2測(cè)定的聯(lián)合，操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)、安全，可作為新生兒先心病的常規(guī)篩查手段在臨床上推廣應(yīng)用。