不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果和安全性

肖 芳，張金立，閆紅麗，許亞平，李愛軍，張 欣，王 磊

內(nèi)鏡技術(shù)在婦科疾病治療中應(yīng)用廣泛，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有創(chuàng)傷小，恢復快的特點。但接受腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后切口疼痛發(fā)生率高達79.2%，部分可出現(xiàn)肩部、季肋部疼痛，甚至表現(xiàn)為中至重度疼痛，并可持續(xù)到術(shù)后第2天[1]。故術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜十分必要，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)早已普遍應(yīng)用于臨床，該方法具有操作簡單，效果確切的優(yōu)點[2]。舒芬太尼(SF)是一種選擇性μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，血流動力學穩(wěn)定，是PCIA中最常選用的鎮(zhèn)痛藥物[3-4]。但增大SF劑量時，常伴隨惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，甚至引起阿片類藥物耐受，從而限制了其作為單一鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用[5]。故臨床常選擇與輔助藥物聯(lián)合以降低阿片類藥物使用劑量[6]。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有一定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感作用。由于兩種藥物作用位點不同，聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)[7-8]。研究顯示，相對單獨應(yīng)用SF，小劑量Dex聯(lián)合SF用于開胸術(shù)后PCIA，能有效控制疼痛，減少不良反應(yīng)，血流動力學特征也更穩(wěn)定[3]。目前，Dex聯(lián)合SF用于不同疾病、不同人群術(shù)后PCIA的適宜劑量尚不清楚。本研究選取婦科腹腔鏡術(shù)后行PCIA患者作為研究對象，觀察其自控鎮(zhèn)痛期間的血流動力學、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果、睡眠、舒適度及不良反應(yīng)情況，探索不同劑量Dex聯(lián)合SF用于PCIA的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月在保定市婦幼保健院婦科行單孔腹腔鏡手術(shù)且術(shù)后給予PCIA患者。①納入標準：符合相關(guān)婦科疾病的診斷標準[9]及手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后給予PCIA；能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分；體質(zhì)量45～80 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。②排除標準：嚴重肝、腎、肺功能損傷及代謝性疾病者；嚴重室性傳導阻滯，心動過緩者；嚴重高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病者；心理、精神疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；藥物依賴、乙醇依賴、吸毒者；阿片類藥物和Dex過敏者；術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物或可能影響SF藥效的藥物。③剔除標準：中途改變手術(shù)方式者；手術(shù)時間>4 h或者術(shù)中出血量>800 ml者；臨床資料、監(jiān)測記錄不全者；二次手術(shù)者；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，加用阿片類藥物止痛者。參照以上標準共納入95例作為研究對象，根據(jù)Dex劑量不同分為C組31例、D1組32例和D2組32例。3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者入室后建立雙靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)等。采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、SF 0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg順序靜脈滴注，1%～2%七氟醚吸入。術(shù)中行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈滴注，腦電雙頻指數(shù)維持40～60。麻醉結(jié)束后停藥，清醒后拔管，回病房后開啟PCIA。

表1 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組一般資料比較

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 3組術(shù)后均使用PCIA，C組給予SF 1 μg/kg，D1組和D2組在C組基礎(chǔ)上分別聯(lián)合Dex 0.5和1 μg/kg，均用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋入泵。負荷劑量為5 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次自控按壓劑量2 ml，鎖定時間10 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h。當疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]>5分時單次按壓，至VAS評分≤3分。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學變化：觀察麻醉清醒后(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)患者的收縮壓、舒張壓、心率變化。

1.4.2鎮(zhèn)痛評估：T0～T4時采用疼痛VAS評分評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，10分為劇痛。記錄術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、泵注總量。

1.4.3鎮(zhèn)靜評估：T0～T4時采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[11]評估鎮(zhèn)靜效果，清醒但焦慮者1分，安靜合作者2分，嗜睡但清醒者3分，淺睡眠能喚醒者4分，深睡眠但反應(yīng)遲鈍者5分，深睡眠刺激無反應(yīng)者6分。

1.4.4睡眠質(zhì)量評價：統(tǒng)計術(shù)前1 d、手術(shù)當日、術(shù)后1 d的總睡眠時間，采用睡眠障礙指數(shù)(SPI)評分[12]對睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態(tài)、醒后氣促等進行評價，SPI分值越高睡眠質(zhì)量越差。

1.4.5舒適度評價：T0～T4時采用舒適度量表(BCS)評分[13]進行評估。持續(xù)疼痛者0分；在安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時有較重疼痛者1分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛者2分；深呼吸時無痛者3分；咳嗽或其他動作時均無痛者4分；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.6不良反應(yīng)：統(tǒng)計3組術(shù)后3 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)后譫妄(護理譫妄篩查量表[14])、惡心嘔吐(惡心嘔吐評分[15])、心動過緩(心率<60/min)、呼吸抑制(血氧飽和度<0.9)、低血壓(下降范圍大于基礎(chǔ)值20%)、寒戰(zhàn)(Wrench寒戰(zhàn)分級評分[16])、躁動(躁動評分[17])等。

2 結(jié)果

2.1血流動力學比較 T0和T4時，3組收縮壓、舒張壓、心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組收縮壓、舒張壓、心率較T0和T4時升高，且D1組和D2組明顯低于C組，D2組低于D1組(P<0.05)。其余時間點組內(nèi)收縮壓、舒張壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2鎮(zhèn)痛效果比較 T0和T4時，3組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1～T3時，3組VAS評分均較T0和T4時升高，且D1組、D2組低于C組，D2組低于D1組(P<0.05)。其余時間點組內(nèi)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。D1組和D2組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、泵注總量低于C組(P<0.05)，但D1組與D2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組不同時間血流動力學比較

表3 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組不同時間VAS評分比較分)

表4 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、泵注總量比較

2.3鎮(zhèn)靜效果比較 T0和T4時，3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組和D1組Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T0和T4時降低,且D1組和D2組高于C組，D2組高于D1組(P<0.05)。其余時間點組內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4睡眠評價 術(shù)前1 d和術(shù)后1 d，3組總睡眠時間和SPI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)當日，3組總睡眠時間低于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d，SPI評分高于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d(P<0.05)。手術(shù)當日，D2組總睡眠時間較D1組、C組長，D1組較C組長；SPI評分較D1組、C組低，D1組較C組低(P<0.05)。見表6。

表5 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

表6 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組總睡眠時間、SPI評分比較

2.5BCS評分比較 T0和T4時，3組BCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組和D1組BCS評分低于T0和T4時(P<0.05)，且D1組和D2組明顯高于C組，D2組明顯高于D1組(P<0.05)。其余時間點組內(nèi)BCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組不同時間BCS評分比較分)

2.6不良反應(yīng)比較 3組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；D1組和D2組術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，但D1組與D2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表8。

表8 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA患者3組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

本研究參照相關(guān)試驗PCIA泵中使用Dex聯(lián)合SF的鎮(zhèn)痛方案[1,11,18]，通過觀察主客觀指標變化，進一步論證婦科腹腔鏡術(shù)后患者PCIA時應(yīng)用Dex的量效關(guān)系。

引起婦科腹腔鏡術(shù)后患者血流動力學指標波動的因素很多，如雌激素水平不穩(wěn)定、術(shù)中失血、CO2氣腹刺激、麻醉刺激、術(shù)后疼痛、留置導管刺激、緊張、焦慮情緒等，均容易導致血壓升高、心率不穩(wěn)定。Dex可以通過緩解以上因素刺激，穩(wěn)定血流動力學指標。有學者認為，Dex常見的藥物不良反應(yīng)為血壓降低和心動過緩，而其下降幅度與Dex劑量有關(guān)，劑量越大，下降幅度越大[19]。當然也有研究認為，大劑量Dex會導致平滑肌細胞上的α2腎上腺素受體過度激活而引發(fā)高血壓[20]。鑒于以上較為矛盾的觀點，本研究觀察了婦科單孔腹腔鏡術(shù)后患者PCIA期間的血流動力學變化趨勢，結(jié)果顯示，D2組術(shù)后24 h內(nèi)的收縮壓、舒張壓、心率變化較D1組和C組更穩(wěn)定，給予Dex 1 μg/kg時效果更為明顯。本結(jié)果與Dex 0.5 μg/kg術(shù)后靜脈輸注能使婦科腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉恢復期血流動力學更穩(wěn)定的觀點略有不同[21]，這可能與兩種研究設(shè)計的給藥途徑和用藥時長不同有關(guān)。

Dex可通過血液循環(huán)進入腦脊液作用于中樞神經(jīng)纖維，與脊髓后角α2腎上腺素受體結(jié)合后，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放或疼痛信號向上傳導產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效用，與腦干藍斑核α2腎上腺素受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[22]。本研究將不同劑量Dex聯(lián)合SF用于婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA，Dex 1 μg/kg組術(shù)后2～12 h的VAS評分較Dex 0.5 μg/kg組和SF單用組明顯下降。而Dex 0.5 μg/kg組和Dex 1 μg/kg組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、泵注總量均顯著降低，有效減少了SF的使用劑量，獲得較SF單獨使用更好的效果。在鎮(zhèn)靜方面，Dex 1 μg/kg組術(shù)后2～12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分也明顯優(yōu)于Dex 0.5 μg/kg組和SF單用組。上述結(jié)果與多項類似試驗的觀點一致[5,11,14,18]。

患者術(shù)后睡眠障礙主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量較差，晝夜節(jié)律紊亂，睡眠潛伏期延長，睡眠碎片化,睡眠效率降低[23]。本研究從主客觀兩方面對婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的睡眠質(zhì)量進行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Dex 1 μg/kg組對于逐步提升患者睡眠質(zhì)量，延長總睡眠時間有較好作用。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，低劑量輸注Dex[0.1 μg/(kg·h)]可使N2期睡眠比例增加，N1期睡眠比例減少，從而提高睡眠效率，改善主觀睡眠質(zhì)量[24]。本研究的觀點與上述研究相符合。本研究認為采用Dex 1 μg/kg聯(lián)合SF 1 μg/kg能提高患者術(shù)后24 h內(nèi)舒適度，其原因可能與患者得到了良好的止痛、鎮(zhèn)靜和優(yōu)質(zhì)睡眠有關(guān)。

本研究根據(jù)既往文獻總結(jié)出最常見的不良反應(yīng)有術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等[5,10,14-15,21]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、躁動發(fā)生率相似，而聯(lián)合用藥時術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低。術(shù)后譫妄是患者麻醉后出現(xiàn)的急性神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)為注意力下降與認知紊亂，多發(fā)生于術(shù)后24～72 h[25]。Dex可通過緩解患者壓力及焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛,穩(wěn)定血流動力學指標，達到降低術(shù)后譫妄發(fā)生的目的[26];也能通過減少阿片類藥物用量，防止麻醉藥物引起譫妄[27]。惡心嘔吐可能與激素水平變化使腦干后極區(qū)對催吐刺激的敏感性發(fā)生改變有關(guān)[28]，這種激素失衡觀點更適用于婦科手術(shù)患者。有研究證實，Dex用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的適宜劑量為1 μg/kg[17]。寒戰(zhàn)是殘留麻醉藥物影響大腦正常體溫調(diào)節(jié)中樞，或麻醉結(jié)束后脊髓反射中樞比大腦反射中樞更快地從麻醉狀態(tài)下恢復，進而導致機體出現(xiàn)不自主的神經(jīng)反射[29-30]。吳霞等[31]認為，靜脈緩慢注射Dex 0.5 μg/kg可以有效治療術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)。

當然本研究尚存在一定局限性，如僅采用了一種輸注速率的PCIA鎮(zhèn)痛方案，且未能實現(xiàn)對Dex和SF更細化劑量梯次分類。也沒有對Dex進行血清濃度測定，這在不同年齡、疾病類型患者中可能會存在差異。以上不足還需要臨床進一步驗證。

綜上所述，Dex能夠增強婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，患者血流動力學穩(wěn)定，并能獲得較高的睡眠質(zhì)量與舒適度，且不良反應(yīng)少。推薦PCIA時Dex與SF聯(lián)合使用的最佳劑量為1 μg/kg。