不同體溫管理策略對老年單肺通氣患者腦氧飽和度變化率和術(shù)后譫妄的影響

王靜玉，符聰，荀玉月，鄧曙雨，方平

(浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，浙江 寧波 315000)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)因側(cè)臥位、通換氣效率下降、肺內(nèi)分流等因素致腦氧供/需失衡誘發(fā)術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)的發(fā)生[1]，根據(jù)氧離曲線所示體溫每降低1℃血液中氧合血紅蛋白的氧釋放將減少7%[2]，因此老年OLV患者的體溫保護對維持氧供/需平衡、減少POD的發(fā)生具有重要意義。本課題組前期研究[3]發(fā)現(xiàn)，采用充氣式保溫毯進行保溫43℃ 1 h后調(diào)整為38℃繼續(xù)保溫的體溫管理策略，有利于患者圍術(shù)期體溫保護和麻醉恢復。本研究采用近紅外光腦氧飽和度(regional saturation of cerebral oxygenation，rScO2)監(jiān)測老年OLV患者的腦氧供/需平衡變化，觀察不同體溫管理策略對rScO2變化率和POD的影響，探討其降低POD的機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月至2020年4月，便利抽樣法選擇寧波市某三級甲等醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的96例老年患者為研究對象。納入標準：年齡≥65歲、手術(shù)時間≥120 min、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：貧血、體溫異常者、術(shù)前簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]評分不能配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(KY2019PJ001)并經(jīng)患者(或授權(quán)人)簽署知情同意書。共入組101例患者，剔除5例數(shù)據(jù)缺失，最終納入96例老年患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為中檔組(M組)、綜合組(Z組)和高檔組(H組)，各32例。三組患者的性別、年齡、文化程度、室溫、手術(shù)時長、切口長度、輸液量、失血量、術(shù)前MMSE評分、OLV時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管，麻醉誘導后行雙腔支氣管插管并維持合適潮氣量、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳分壓并根據(jù)需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2 體溫干預方法 三組患者在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上實施不同的體溫管理策略。(1)M組：患者入手術(shù)室至手術(shù)結(jié)束，采用充氣式保溫毯(full bodymodel 30000，3M)持續(xù)給予38℃升溫；(2)Z組：采用充氣式保溫毯保溫43℃ 1 h后調(diào)整為38℃直至手術(shù)結(jié)束；(3)H組：充氣式保溫毯持續(xù)給予43℃至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 rScO2及rScO2變化率 采用近紅外光腦氧飽和度監(jiān)測儀(型號:FORE-SIGHT MC-2030C，CAS)測量rScO2值。本研究將OLV開始前5 min內(nèi)rScO2的平均值設(shè)為患者rScO2的基線值。rScO2變化率=(基線值-術(shù)中rScO2最低值)/基線值×100%[5]。

1.2.3.2 生命體征 (1)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；(2)體溫及體溫變化率：患者入手術(shù)室后首次體溫測量均使用耳溫槍(IRT6520，博朗)測得并記為基線值。術(shù)中體溫測量以鼻咽溫為準，是在氣管插管的同時將測溫探頭(深圳美的連醫(yī)療電子股份有限公司，型號W0001F，批號：JA20181110009)經(jīng)右側(cè)鼻孔置入鼻咽部以連續(xù)監(jiān)測患者核心溫度。體溫變化率(%)=(基線值-術(shù)中最低值)/基線值×100%。于患者入室(T0)、麻醉后(T1)、OLV后30 min(T2)、OLV后60 min(T3)、OLV后90 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)分別記錄rScO2、MAP、HR、CVP、SpO2值及鼻咽溫。

1.2.3.3 POD的發(fā)生率 采用李娟等[6]修訂、漢化的中文版意識模糊評定法(confusion assessment method，CAM)量表評估患者術(shù)后第1天、3天、第7天(或出院前)的譫妄發(fā)生情況。該量表包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期改變等11個項目。各項目評分采用4級評分法。1分為不存在，2分為輕度，3分為中度，4分為嚴重，總分11～44分。以22分作為評估譫妄的界值，≥22分以上提示譫妄的可能性大。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.67。

1.2.3.4 發(fā)熱 以鼻咽溫≥37℃為發(fā)熱，觀察并記錄三組患者術(shù)中發(fā)熱的例數(shù)。

1.2.3.5 蘇醒期躁動情況 本研究采用Riker等[7]編制的Riker鎮(zhèn)靜-躁動量表(Riker sedation-agitation scale,SAS)評估患者的蘇醒程度。具體標準：1分不能服從指令及交流、對強烈刺激無或僅有輕微反應；2分不能服從指令及交流、對軀體刺激有反應或有主動運動；3分能服從簡單指令但又很快入睡、嗜睡、輕輕搖動或語言刺激可喚醒；4分安靜且容易喚醒、能服從指令；5分焦慮或身體躁動但經(jīng)言語提示或勸阻可安靜；6分需要保護性束縛且需反復語言提示或勸阻；7分在床上輾轉(zhuǎn)掙扎或翻越床欄、拉拽并試圖拔出各種導管、有攻擊醫(yī)護人員行為。當SAS評分≥5分為蘇醒期譫妄。

1.2.3.6 疼痛程度 采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]于術(shù)后第1天、第3天、第7天(或出院前)對患者的疼痛程度進行評估?？偡?～10分,0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，評分越高，表示疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時點的體溫比較 三組患者測得體溫隨時間延長呈逐步下降趨勢，T2～T5時點Z組和H組的體溫均高于M組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 三組患者各時點體溫比較

2.2 三組患者不同時點的rScO2比較 三組OLV后rScO2呈下降趨勢至手術(shù)結(jié)束接近基線水平，T3～T4的rScO2值由高到低，依次為Z、H、M組(均P<0.05)。見圖2。

圖2 三組患者不同時點局部腦氧飽和度比較

2.3 三組患者不同時點的生命體征比較 三組患者OLV期間T2～T3的SpO2值低于T1時點；T2～T3的HR高于T1時點(均P<0.05)。Z組T3～T5期間的CVP小于該組T1時點，亦小于M組與H組；T4時點Z組患者腦灌注壓(約等于MAP-CVP)高于M組和H組(均P<0.05)。見表1。

表1 三組患者不同時點的生命體征比較

2.4 三組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 三組患者體溫變化率、rScO2變化率、術(shù)后第1天POD例數(shù)和蘇醒期躁動發(fā)生率，見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.5 三組患者體溫變化率與rScO2變化率和術(shù)后是否發(fā)生POD的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，所有患者的體溫變化率與rScO2變化率呈正相關(guān)(r=0.453，P<0.05)、rScO2變化率與術(shù)后是否發(fā)生POD呈正相關(guān)(r=0.387，P<0.05)、體溫變化率與術(shù)后是否發(fā)生POD呈正相關(guān)(r=0.619，P<0.05)。

3 討論

3.1 綜合組體溫管理策略可維持體溫穩(wěn)定 老年肺部手術(shù)患者因開放胸腔、反復液體沖洗、側(cè)臥位下充氣保溫毯與患者接觸面積小等不利因素而誘發(fā)圍術(shù)期低體溫[9]。本研究顯示，為彌補此階段老年患者熱量的快速丟失，將Z組和H組均給予43℃的暖風持續(xù)充入保溫毯內(nèi)，對比M組給予中檔38℃的暖風充入，分析后提示M組雖也給予保溫，但由于熱量補充有限，機體體溫仍出現(xiàn)明顯下降?；颊呷胧液? h應用43℃的溫度管理策略更符合生理。隨著手術(shù)的持續(xù)進行在T3～T5時點由于影響熱量丟失因素趨于穩(wěn)定，此階段患者體溫下降較為平緩，提示機體需要額外補充的熱量需求減少。因此本研究設(shè)計Z組對比H組，將43℃的保溫溫度下調(diào)為38℃以減少熱量供給，發(fā)現(xiàn)Z組患者術(shù)中因體溫過高而出現(xiàn)發(fā)熱和蘇醒期躁動的患者均少于H組，提示此階段減少熱量供給的體溫管理策略更符合生理需求。Z組的體溫管理策略有利于維持老年OLV患者術(shù)中的體溫穩(wěn)定。本研究結(jié)果和Sessler等[10]研究一致。

3.2 綜合組體溫管理策略可改善腦氧供/需失衡狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，T4時點三組患者rScO2均達最低點，但Z組rScO2高于其它兩組與其中心靜脈壓低于H和M組有關(guān)。這可能是術(shù)中低體溫時機體毛細血管閉合，血液大多集中于較大的靜脈血管中，而良好的保溫有助于機體末梢循環(huán)充分開放，使原本集中于中、大靜脈中的血液分布到周圍組織中，有利于減少心臟前負荷和增加腦灌注壓；另一方面根據(jù)氧離曲線推導體溫每升高1℃氧釋放增加7%[2]。三組患者的體溫變化率和 rScO2變化率呈正相關(guān)，印證了上述推斷，故維持圍術(shù)期體溫穩(wěn)定可提高腦灌注壓、增加腦氧供以改善OLV患者腦氧供/需失衡狀態(tài)。

3.3 綜合組體溫管理策略可降低POD發(fā)生率 POD為術(shù)后1周內(nèi)或出院前發(fā)生的一種原因不明的急性、可逆性精神狀態(tài)改變，以神經(jīng)認知功能受損為主要特征的急性腦病綜合征[11]。老年OLV患者術(shù)后POD的危險因素均可直接或間接造成腦缺血缺氧性損傷致rScO2下降[12]。腦供/需失衡后神經(jīng)系統(tǒng)促炎細胞因子和小膠質(zhì)細胞釋放增加，使老年患者本已脆弱的血腦屏障通透性進一步受損引發(fā)海馬區(qū)神經(jīng)元細胞死亡和神經(jīng)認知受損[13]。本研究術(shù)前各組患者MMSE評分和術(shù)后疼痛均無統(tǒng)計學差異，而M組POD發(fā)生率高于其他兩組提示與各組術(shù)中rScO2變化率有關(guān)。因此Z組的體溫管理策略有利于降低老年OLV患者POD的發(fā)生率。

3.4 本研究局限性 研究對象因左、右側(cè)肺部手術(shù)致不同程度的肺內(nèi)分流影響氧合存在一定差異；術(shù)中由于在患者前額行rScO2監(jiān)測，這使得麻醉深度監(jiān)測難以進行，而這一因素也將對術(shù)后譫妄產(chǎn)生影響；受研究時間和條件限制，各組樣本量偏少可能存在一定的數(shù)據(jù)偏移。