何紅霞,唐 春
(新疆烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科,烏魯木齊 832001)
新生兒先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形,是小兒最常見的心臟病,發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5%~8%,早產(chǎn)兒發(fā)病率更高,病因尚未完全明確[1]。近年先天性心臟病新生兒治療新技術(shù)主要包括導(dǎo)管、球囊、手術(shù)等治療,而手術(shù)治療仍然是目前首選[2]。患兒的康復(fù)除手術(shù)醫(yī)生技術(shù)操作外,術(shù)后的護理也尤為重要,尤其是術(shù)后切口護理。研究表明先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理操作流程復(fù)雜,操作不當(dāng)極易出現(xiàn)高危風(fēng)險[3]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)是通過對失效問題的嚴重程度、發(fā)生率等進行系統(tǒng)評估,辨別存在的患者安全風(fēng)險,預(yù)先建立相關(guān)預(yù)防措施,改善工作流程,以預(yù)防不良事件的發(fā)生,提高安全指數(shù)的一種結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)安全管理工具。與根因分析法(root cause analysis,RCA)相比,HFMEA是一種前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險管理工具[4]。因此,選取我院接受手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒作為研究對象,探索先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的臨床效果。
采用非同期對照實驗選取2016年2月-2019年2月在我院接受手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒116例作為研究對象。1)納入標(biāo)準(zhǔn):患兒年齡均出生后13~28 d;患兒符合《新生兒先天性心臟病篩查項目技術(shù)規(guī)范試行》[5]相關(guān)規(guī)定;患兒所患先天性心臟病類型均為肺動脈瓣狹窄,且符合《先天性心臟病的分類標(biāo)準(zhǔn)》[6];家屬均知情同意本次研究,并簽有同意書。2)排除標(biāo)準(zhǔn):患兒年齡均>28 d;患有其它類型疾?。怀蝿用}瓣狹窄以外的其它類型先天性心臟病患兒[7];中途退出,未簽有同意書者。經(jīng)嚴格納入排除后選取2016年2月~2018年5月手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒56例作為A組,其中男35例,女21例,平均出生天數(shù)為(25.1±2.4) d,采取常規(guī)術(shù)后切口護理流程;2018年6月-2019年2月手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒60例作為B組,其中男37例,女23例,平均出生天數(shù)為(24.9±1.3) d,采取醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的術(shù)后切口護理流程。2組的性別、平均出生天數(shù)等一般資料比較,計學(xué)差異無統(tǒng)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 A組 行常規(guī)術(shù)后切口護理流程,主要內(nèi)容包括鎮(zhèn)靜藥物的使用,保證患兒充分鎮(zhèn)靜,交替使用鎮(zhèn)靜劑和肌松;減少外界刺激,呼吸道管理避免二氧化碳毒瘤、合理氣道濕化、吸痰、臨測血流動力學(xué),早期積極利尿,保持心包引流通暢,補充血漿蛋白,糾正貧血。
1.2.2 B組 行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的術(shù)后切口護理流程,具體操作方法如下:1)制定主題:分析先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理的不良事件的原因,并整理記錄,頭腦風(fēng)暴、專家咨詢確定“醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析”在先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中的應(yīng)用。2)組建團隊:專業(yè)醫(yī)師5人,新生兒心臟??谱o士8人,醫(yī)護合作進行護理質(zhì)量的管控記錄及評價。3)護理流程:實施前要進行操作前的準(zhǔn)備,對病房內(nèi)的環(huán)境充分消毒,保證病房環(huán)境的舒適性,醫(yī)護人員嚴格洗手。操作準(zhǔn)備階段,護理人員需要充分了解風(fēng)險,保證一切操作均在無菌條件下進行。進入ICU后,對患兒生命體征密切觀察,評估患兒術(shù)后恢復(fù)情況,考慮四季對患兒手術(shù)切口的影響,如夏季切口容易感染,做好預(yù)防措施。4)執(zhí)行危害分析:將存在的失效模式,通過頭腦風(fēng)暴法,集思廣議,客觀討論危害,執(zhí)行危害分析,羅列潛在失效點。充分考慮先天性心臟病患兒手術(shù)后切口可能出現(xiàn)的危害,并進行分析,考慮切口的干燥于次日將膠布、紗布撕掉,保證無菌操作避免感染,準(zhǔn)確識別患兒皮膚的變化情況及時預(yù)防。
1.2.3 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析—危機值評量 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南2008年版》關(guān)于兒科危機值的確定,結(jié)合先天性心臟病的臨床實際操作中容易出現(xiàn)的切口護理危機進行綜合性統(tǒng)計,制定然機值的評量,并確定失效評價標(biāo)準(zhǔn)。見表1。
表 1 失效嚴重度(S)評價標(biāo)準(zhǔn)
1.2.4 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析—失效頻率評價 失效即指一些不當(dāng)?shù)淖o理操作,通過失效頻率的確定,評價先天性心臟疾病患兒術(shù)后的切口護理的情況。見表2。
表 2 失效頻率評價內(nèi)容
1)2組的臨床一般情況比較:主要評價內(nèi)容包括兩組患兒發(fā)生感染情況、發(fā)生感染后消退時間、住院時間、住院費用[8];2)2組臨床護理效果評價:術(shù)后切口未發(fā)生感染或發(fā)生感染及時處理后無影響為有效、傷口輕度發(fā)生感染并經(jīng)及時處理感染得到控制為顯效,無效為患兒發(fā)生感染并經(jīng)處理仍然無效[9];3)2組術(shù)后切口疼痛評分比較:采用Comfort評分方法[10],該方法適用于新生兒至17歲之間,共18個指標(biāo),血壓、呼吸反應(yīng)、警覺程度、平靜或激動、體動、心率、肌力張力、面部緊張程度,每個指標(biāo)評分為1~5分,總分為40分;4)2組家屬臨床護理滿意度比較:評價內(nèi)容包括非常滿意、一般滿意、不滿意,滿意度=一般滿意+非常滿意[11]。
將原始數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 數(shù)據(jù)庫,進行雙人核對后對資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗,用頻數(shù)或百分比(n,%)描述;計量資料用兩獨立樣本t檢驗,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
見表3。
表3 2組臨床一般情況比較(±s)
表3 2組臨床一般情況比較(±s)
注:與A組比較,# P<0.05
組別 例數(shù) 感染率/% 感染消退時間/min術(shù)后住院時間/d術(shù)后住院費用/萬元A組 56 8(14.30)82.39±5.89 21.36±1.45 3.94±0.98 B 組 60 2(3.33)#20.58±0.43#14.13±0.89#1.78±0.31#
見表4。
表4 2組臨床護理效果評價 例(%)
見表5。
表5 2組術(shù)后切口疼痛評分比較 例(%)
見表6。
表6 2組家屬臨床護理滿意度比較 例
醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的前身是失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,F(xiàn)MEA)[12],最初FMEA被應(yīng)用于工程項目的分析中,對工程中可能出現(xiàn)的高危風(fēng)險采取防范措施,由于該分析工具在工程領(lǐng)域取得的成效,它被廣泛的應(yīng)用于更多領(lǐng)域,如臨床醫(yī)療領(lǐng)域中的一些高危護理操作,通過對該工具方法的有效使用,降低風(fēng)險事故的發(fā)生。研究[13-15]顯示,先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程復(fù)雜,在護理過程中,由于新生兒本身免疫力較低,身體各機能均未發(fā)育完全,處理不當(dāng)會導(dǎo)致患兒感染,若未及時處理,患兒有可能發(fā)生殘疾或死亡,導(dǎo)致手術(shù)失敗率增加。通過醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠降低風(fēng)險事故的發(fā)生,根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析,可以制定先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理的操作前準(zhǔn)備、計劃,并充分檢查護理人員的及病房所處狀態(tài),針對可能發(fā)生的感染源,提前給予防范,確定可能發(fā)生的醫(yī)療失效模式重要點,并進行羅列護理過程的重點,對干燥、無紅腫滲液的切口選用銀離子敷料覆蓋,有紅腫或伴滲液切口使用含有硝酸銀的匯涵術(shù)泰清洗創(chuàng)面。有感染、滲出量大的切口用藻酸鹽類敷料進行填充。針對不同情況給予最為準(zhǔn)確性的護理預(yù)防措施,對于有感染的患兒給予及時性的處理,保證感染得到有效控制,降低危險事故的發(fā)生[16]。
研究[17-18]顯示,先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程的制定至關(guān)重要,通過有效合理的制定護理流程,并按照護理流程執(zhí)行操作,能夠降低感染發(fā)生率,縮短術(shù)后住院時間,減少因感染延長住院時間所花費的費用,減輕家庭住院費用。本次研究結(jié)果顯示常規(guī)護理的先心病患兒術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、發(fā)生感染情況、感染消退時間明顯高于實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析患兒術(shù)后的一般情況。相關(guān)研究顯示應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在先心病術(shù)后切口護理中,能夠規(guī)范術(shù)后切口護理流程,并且通過失效點的確定,嚴格按照重點加強相關(guān)失效點的護理防范,能夠有效提高患兒的治療效果,以及手術(shù)成功率,降低感染發(fā)生率,減輕患兒的疼痛程度,提高患兒家屬滿意度[19]。研究表明應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在先心病術(shù)后切口護理中,能夠確定術(shù)后鎮(zhèn)靜為關(guān)鍵失效模式,減輕新生的疼痛程度,避免哭鬧造成的切口愈合問題產(chǎn)生,因此充分鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。
綜上所述,醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中,能夠有效提升先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程的規(guī)范性,一定程度地降低感染發(fā)生率,同時明顯提高護理滿意度及臨床治療效果,并降低失效引發(fā)的危險事故發(fā)生。