清熱導(dǎo)滯推拿法輔助消積止咳平喘湯治療小兒功能性消化不良咳嗽積滯食積化熱證

馮 碩，崔德成

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院兒科，北京 101300；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 101300）

小兒功能性消化不良（FD）咳嗽為兒科常見(jiàn)疾病，起病急，患兒因消化不良導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，可刺激咽喉，并造成呼吸道感染，形成難以控制的咳嗽[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療以抗酸、促進(jìn)胃動(dòng)力、抗感染為主。奧美拉唑鈉為抑酸劑，潘多立酮片可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，但對(duì)癥治療無(wú)法根治，還易使病情反復(fù)[2]。中醫(yī)學(xué)中小兒FD咳嗽屬于積滯食積化熱證范疇，小兒脾胃虛弱，飲食不節(jié)或食積中脘，可使脾失健運(yùn)、日久化熱，加之外感六淫邪氣，易煉津?yàn)樘?、上犯于肺，產(chǎn)生咳嗽等癥狀。中醫(yī)綜合治理講究?jī)?nèi)外兼治，消積止咳平喘湯可清熱消積、利肺止咳，清熱導(dǎo)滯推拿法則通過(guò)推、清、瀉、揉等方式，消除小兒FD咳嗽患兒食積、肺熱等證[3]。本研究旨在探究清熱導(dǎo)滯推拿法輔助消積止咳平喘湯治療小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）對(duì)血清IL-10、TNF-α及體液免疫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2019年10月我院兒科收治的 128例小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）患兒，家屬均知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各64例。對(duì)照組，男33例，女31例；咳嗽癥狀量表[4]評(píng)分3～6分，平均（4.23±0.78）分；年齡2～12歲，平均（4.81±1.18）歲；病程1～7個(gè)月，平均（4.02±1.43）個(gè)月。觀察組，男32例，女32例；咳嗽癥狀量表評(píng)分3～6分，平均（4.56±0.72）分；年齡1～10歲，平均（4.67±1.23）歲；病程2～6 個(gè)月，平均（4.19±1.32）個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

小兒FD咳嗽中醫(yī)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中積滯食積化熱證標(biāo)準(zhǔn)，以咳嗽為主癥，伴不思乳食、食而不化、腹部脹滿、夜寐不安以及大便溏泄或便秘。西醫(yī)參照《中國(guó)兒童功能性消化不良診斷和治療共識(shí)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大便進(jìn)行化驗(yàn)可見(jiàn)未完全消化食物殘?jiān)约爸尽?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）無(wú)惡性腫瘤、自身免疫性疾?。?）過(guò)敏史明確，對(duì)研究使用藥物及方法耐受；3）既往無(wú)胃腸道手術(shù)史者；4）無(wú)內(nèi)分泌疾病者；5）無(wú)嚴(yán)重感染者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并呼吸道感染、過(guò)敏等其他導(dǎo)致咳嗽疾??；2）入組前1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗膽堿、解痙以及促胃動(dòng)力藥物相關(guān)治療者；3）智力發(fā)育不全或合并精神疾病難以配合治療者；4）伴其他消化系統(tǒng)疾病者等。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）治療依從性差者；2）中途換藥或破盲者；3）嚴(yán)重違反納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，本不應(yīng)隨機(jī)化者；4）治療期間并發(fā)其他疾病需行治療者。

1.6 治療方法

2組均口服奧美拉唑鈉腸溶片（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051864，每片10 mg）每次10 mg，每天1次；多潘立酮片（威海路坦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983026，每片10 mg）每次0.2～0.3 mg·kg-1，每天3次。觀察組在此基礎(chǔ)上口服自擬消積止咳平喘湯治療，方藥組成：山楂10 g，連翹6 g，萊菔子10 g，神曲10 g，桔梗10 g，麻黃6 g，半夏10 g，陳皮10 g，紫菀10 g，百部10 g，白前10 g，生甘草3 g。每天1劑，煎至200 mL，根據(jù)患兒年齡分早晚服用或早中晚服用。清熱導(dǎo)滯推拿法：推大腸（食指橈側(cè)緣指根部至食指橈側(cè)緣指尖，來(lái)回推600次）、揉板門(mén)（手掌大魚(yú)際平面，用指端揉300次）、清天河水（前臂正中，腕橫紋中央到肘橫紋成一直線，自腕橫紋中央推向肘橫紋中央止，來(lái)回推300次）以及清胃經(jīng)（大魚(yú)際外緣赤白肉際處，自腕橫紋到拇指根處，從腕橫紋推至拇指根處，來(lái)回推600次）。2組均治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 顯效：癥狀、體征消失，肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，正常進(jìn)食；有效：癥狀、體征顯著改善，肺部聽(tīng)診呼吸音清晰，食欲改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善甚至加重，肺部聽(tīng)診啰音嚴(yán)重，無(wú)食欲?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候積分 治療前后觀察并記錄2組中醫(yī)證候積分，包括食欲不振、腹痛腹脹、惡心嘔吐以及大便不調(diào)4項(xiàng)，得分與證候嚴(yán)重程度成正比，分為無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）以及重（6分）。

1.7.3 炎癥反應(yīng) 治療前后采集2組空腹靜脈血3 mL，離心處理15 min后（3 000 r·min-1），通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、TNF-α以及IL-10水平（北京普恩光德生物科技開(kāi)發(fā)有限公司）。

1.7.4 體液免疫 治療前后采集2組空腹靜脈血3 mL，離心（3 500 r·min-1，10 min）取血清，以免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白G（IgG）水平（廣州市伊川生物科技有限公司）。

1.7.5 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 治療期間觀察并記錄2組呼吸道感染、肝功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況；治療后隨訪3個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 64） 例

2.2 2組治療前后胃動(dòng)力指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后胃動(dòng)力指標(biāo)比較（±s，n = 64） 分

表2 2組治療前后胃動(dòng)力指標(biāo)比較（±s，n = 64） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 食欲不振 腹痛腹脹 惡心嘔吐 大便不調(diào)觀察組 治療前 3.33±0.86 3.01±0.74 2.48±0.67 2.29±0.78治療后 0.82±0.56#△ 0.63±0.49#△ 0.40±0.23#△ 0.59±0.35#△對(duì)照組 治療前 3.45±0.95 2.97±0.88 2.55±0.59 2.42±0.50治療后 1.50±0.79# 1.09±0.58# 0.79±0.38# 0.89±0.71#

2.3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α、IL-10水平變化比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α、IL-10水平變化比較（±s，n= 64）

表3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α、IL-10水平變化比較（±s，n= 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 IL-6/（μg·L-1） TNF-α/（μg·mL-1） IL-10/（μg·L-1）觀察組 治療前 127.24±38.05 174.58±32.26 12.93±3.91治療后 77.48±21.04#△ 80.09±12.27#△ 28.41±8.36#△對(duì)照組 治療前 125.69±36.77 175.94±32.83 13.01±3.27治療后 103.29±26.25 # 123.57±25.71 # 19.11±5.52 #

2.4 2組治療前后IgA、IgM、IgG 水平變化比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后IgA、IgM、IgG 水平變化比較（±s，n = 64） （g·L-1）

表4 2組治療前后IgA、IgM、IgG 水平變化比較（±s，n = 64） （g·L-1）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P＜0.05

組別 時(shí)間 IgA IgM IgG觀察組 治療前 7.15±2.45 0.67±0.21 1.04±0.16治療后 10.92±1.33#△ 0.94±0.37#△ 1.19±0.17#△對(duì)照組 治療前 7.05±2.23 0.71±0.23 1.01±0.13治療后 8.78±1.24# 1.21±0.32# 1.27±0.13#

2.5 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.13%（2/64），均為呼吸道感染；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率4.69%（3/64），其中2例為呼吸道感染，1例為肝功能異常，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.175，P= 0.676）。2組治療結(jié)束后隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率為 5.17% （3/58），顯著高于對(duì)照組的22.45% （11/49），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.971，P= 0.008）。

3 討論

小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中胃食管反流性咳嗽類(lèi)似，奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌，多潘立酮能夠促進(jìn)進(jìn)食后胃排空，達(dá)到有效治療，同時(shí)增加幽門(mén)擴(kuò)張力[8-9]，均為小兒FD咳嗽對(duì)癥治療手段。小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”[10]，因此“小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食”[11]，小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）可嚴(yán)重降低患兒生活質(zhì)量，甚至因運(yùn)化水谷不足，影響其生長(zhǎng)發(fā)育[12]。消積止咳平喘湯以消食導(dǎo)滯、止咳消痰為基本原則進(jìn)行治療，中醫(yī)臨床可通過(guò)多種方法內(nèi)外兼治，小兒脾胃病癥常應(yīng)用小兒推拿療法進(jìn)行治療[13-15]，清熱導(dǎo)滯推拿法屬于小兒推拿療法的一種，采用手臂局部取穴，能疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣機(jī)、排除積滯。

“食積生痰熱熏蒸，氣促痰壅咳嗽頻”[16]，小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）病機(jī)本質(zhì)為脾胃虧虛，食積內(nèi)積，日久化熱，起病緩，病程長(zhǎng)，“久咳不已，則三焦受之，不欲飲食”[17]。西藥以對(duì)癥治療為主，包括奧美拉唑抑酸及潘多立酮促胃腸動(dòng)力，可一定程度上改善病情[18]。消積止咳平喘湯方中，山楂健胃消積，陳皮理氣健脾，神曲溫胃化痰，連翹清解郁熱，萊菔子降氣導(dǎo)滯，桔梗宣肺利咽祛痰，麻黃宣肺平喘，半夏燥濕化痰、紫菀潤(rùn)肺下氣，百部止肺熱咳嗽，白前降氣消痰，生甘草不僅可清熱解毒、祛痰止咳，還可調(diào)和諸藥，多藥配伍，共奏健脾化痰、利肺止咳之效[19-21]。清熱導(dǎo)滯推拿法中，推大腸、清胃經(jīng)可理三焦之氣，導(dǎo)滯通便；揉板門(mén)健脾和胃，消食導(dǎo)滯，暢理氣機(jī)；清天河水可清臟腑郁熱積滯，調(diào)暢中焦氣機(jī)[22]。因此2組臨床癥狀各指標(biāo)（食欲不振、腹痛腹脹、惡心嘔吐以及大便不調(diào)）評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組。中醫(yī)內(nèi)外兼治，消食導(dǎo)滯，使無(wú)熱痰化生之源治其本，又解郁化痰止咳，升肺氣，治其標(biāo)，標(biāo)本兼治、升降并調(diào)，故觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。對(duì)照組僅進(jìn)行對(duì)癥治療，中醫(yī)治療手段針對(duì)患兒病因病機(jī)進(jìn)行綜合調(diào)理，可顯著降低病情反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與研究[23-24]中加用中醫(yī)治療手段后整體調(diào)節(jié)患者機(jī)體狀態(tài)，并未增加用藥不良反應(yīng)甚至可降低用藥風(fēng)險(xiǎn)一致。

脾乃肺之母，宿食停積傷及脾胃，積熱聚于中焦，脾氣運(yùn)化失機(jī)，母病及子，傷及肺系，易感外邪而生咳嗽。研究[25]顯示小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）患兒食積癥狀可使巨噬細(xì)胞吞噬功能顯著降低，從而抑制患兒體液免疫，使得肺部持續(xù)炎癥反應(yīng)。消積止咳平喘湯可健脾消積、宣肺止咳、降逆燥濕化痰，可平衡陰陽(yáng)，糾正小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）患兒體內(nèi)的“免疫偏斜”。清熱導(dǎo)滯推拿法理中行氣、化積消脹、行氣通絡(luò)，可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)整機(jī)體的生理功能，抑制炎癥因子釋放?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，神曲富含多量酵母菌和B族維生素，可改善機(jī)體消化功能[26]，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素吸收，提高患兒細(xì)胞免疫功能；紫菀中紫菀皂甙、麻黃中麻黃素均可舒張支氣管，降低肺毛細(xì)血管痙攣損傷，抑制肺部炎癥反應(yīng)[27]。故治療后與治療前比較，觀察組致炎因子IL-6、TNF-α水平降低，觀察組低于對(duì)照組；2組體液免疫因子IgA、IgM、IgG，抗炎因子IL-10水平升高，觀察組高于對(duì)照組，提示清熱導(dǎo)滯推拿法輔助消積止咳平喘湯可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善體液免疫。

綜上所述，清熱導(dǎo)滯推拿法輔助消積止咳平喘湯可改善小兒FD咳嗽（積滯食積化熱證）患兒體液免疫功能，提高血清IL-10、降低血清TNF-α水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善中醫(yī)證候，療效確切，安全性高，且可降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。