加味四神湯口服加灌腸治療脾腎陽虛型潰瘍性直腸炎臨床研究

呂文輝，朱競(jìng)，劉遠(yuǎn)成，李永海，劉洋，彭西蘭

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院肛腸科 安徽合肥 230061

潰瘍性直腸炎（ulcerative rectitis，UR），是特殊的結(jié)腸炎（UC），該疾病在肛腸科中相對(duì)多見。UR的核心問題為直腸黏膜與下層浸潤的特殊炎癥性病變，其可歸入到炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD），表現(xiàn)為未能恢復(fù)或者是活動(dòng)、靜止交錯(cuò)的慢性癥狀[1]。核心問題為腹瀉、血便和便秘等。西醫(yī)認(rèn)為UR的形成同諸多因素相關(guān)，包括感染、免疫以及遺傳等，在臨床治療方面，所用療法主要為對(duì)癥支持治療，諸如抗炎等，但缺乏確切的治療效果，同時(shí)易復(fù)發(fā)[2]。對(duì)于此病所屬范疇，中醫(yī)提出是“泄瀉”，并提出外邪入侵，素體虧虛、情志內(nèi)傷與飲食勞倦等，從而傷及脾胃、無法正常運(yùn)化、濕熱積滯于體內(nèi)、氣滯血瘀，由此引發(fā)此病。長期患病會(huì)導(dǎo)致脾腎皆虧虛，脾胃羸弱，也會(huì)引發(fā)虛實(shí)夾雜、正虛血瘀此癥候征象。臨床中本通常為脾氣虧損、長期患病導(dǎo)致脾腎陽虛，標(biāo)為腸道濕熱淤血，虛實(shí)并存，寒熱兼具。專著《景岳全書》提及其疾病本源：“而在脾腎?！比绱丝梢姡瞬”?、標(biāo)各為脾、腸，病機(jī)則是腎脾皆虛，脾胃紊亂，熱、濕、毒、瘀使得大腸受阻，屬于本虛標(biāo)實(shí)證，在治療上，本、標(biāo)應(yīng)各為“恢復(fù)脾腎、益氣疏絡(luò)”“祛濕生肌、澀腸止瀉”。而中醫(yī)對(duì)本病有豐富的理論基礎(chǔ)和治療經(jīng)驗(yàn)。此次分析重點(diǎn)辨別研究方劑的療效，希望可以對(duì)ulcerative rectitis的治療提供更為豐富的參照，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

對(duì)此選擇2017年1月到2019年12月，門診中進(jìn)行治療且滿足標(biāo)準(zhǔn)的脾腎陽虛型UR病患60例。隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組。治療組，男13例，女12例；在年齡方面，最小20歲，最大54歲，均值是（36.15±2.34）歲；在發(fā)病時(shí)間上，最短1年，最長3年，均值是（1.67±0.34）年。對(duì)照組男14例，女11例；年齡19～53歲，平均（35.37±2.72）歲；發(fā)病時(shí)間1-3年，平均（1.66±0.33）年。兩組普通資料的區(qū)別較小，并不存在統(tǒng)計(jì)價(jià)值（P<0.05）。

2 倫理審查

此項(xiàng)研究詳情執(zhí)行方案已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)可，每名試驗(yàn)對(duì)象皆對(duì)此項(xiàng)研究的目的、自身獲益、試驗(yàn)手段、潛在風(fēng)險(xiǎn)知情，且皆持理解同意態(tài)度，對(duì)治療積極配合，且于《同意書》上進(jìn)行了簽字確認(rèn)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在西醫(yī)診斷方面，實(shí)際采用的標(biāo)準(zhǔn)為2012版《IBD診斷與治療的共識(shí)意見》[3]，臨床癥狀：可發(fā)現(xiàn)一定程度的腹瀉、腹痛問題，也可能有一定的血便和粘液便現(xiàn)象，或者是里急后重、肛門墜脹等問題。

在中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)分型上，皆以2010版《UC中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）》所示相關(guān)內(nèi)容[4]為參考。脾腎陽虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）主癥：①長期患病無法恢復(fù)，存在大部清溪等相關(guān)癥狀；②腹痛綿綿，喜溫喜按；③腰膝酸軟；④形寒肢冷。（2）次癥：①黎明前瀉，或者五更瀉；②食欲下降；③面色?白；④氣短、懶言。納入組別的病患，必須符合主癥第1項(xiàng)的描述，需要有至少2項(xiàng)主癥和2次癥；或是有第1項(xiàng)主癥與至少3項(xiàng)次癥。

4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人應(yīng)與西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)皆相符，同時(shí)在中醫(yī)辨證上，為“脾腎陽虛型”；②病程不能過短，至少明確診斷改變后三個(gè)月；③年齡18～65歲；④病人與其家屬知情同意，同時(shí)對(duì)于治療可做到有效配合；⑤不存在精神、意識(shí)障礙問題；⑥皆得到倫理學(xué)審查并準(zhǔn)可。

4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)及已知實(shí)驗(yàn)藥物過敏者；②伴隨心腦血管方面、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝腎等嚴(yán)重疾??；③初發(fā)型、急性暴發(fā)型UR均不計(jì)算；④妊娠哺乳期婦女；⑤臨床資料缺失、患者因個(gè)人原因要求退出或不配合試驗(yàn)的患者；⑥法律規(guī)定的殘疾患者，因?yàn)榛颊咧橇蛐袨檎系K等法律認(rèn)定不具有知情同意能力者。

5 治療方法

對(duì)照組方面采取西藥抗炎的療法，對(duì)此運(yùn)用美沙拉秦栓（源自于天虹藥業(yè)，實(shí)際劑量為1g/枚）納肛，單次使用1粒，每天使用1次，晨起便后納肛，15d持續(xù)整個(gè)療程，整體為2個(gè)療程。治療方面不僅有對(duì)照組的使用方案，同時(shí)也運(yùn)用了加味四神湯的治療方案。上藥開展相應(yīng)的2次水煎處理，最終制備獲得300mL汁液，早餐后的60min、睡眠之前的60min溫服100mL，1劑/d，對(duì)加味四神湯藥渣行濃煎處理，將所得100mL汁液用于每日20：00的灌腸操作，1次/d。灌腸流程：病人保持相應(yīng)的左側(cè)臥位姿勢(shì)，并且對(duì)臀部采取墊高10cm的處理，對(duì)于肛門放入專用導(dǎo)管，置入深度為15～20cm左右，控制藥溫為39℃-41℃范圍。一療程是15d，應(yīng)進(jìn)行≥2療程的治療。實(shí)際進(jìn)行治療的進(jìn)程中，暫停其它藥物的運(yùn)用。納入研究患者中，如腹痛癥狀明顯者，在加味四神湯的基礎(chǔ)上加白芍緩止痛；腹脹較為顯著的情形，額外使用烏藥、小茴香滿足通氣的需求；大便里急之后存在顯著重感的場(chǎng)景，使用赤石脂來實(shí)現(xiàn)預(yù)期的止瀉效果。

6 觀察指標(biāo)及治療效果評(píng)價(jià)

6.1 癥狀評(píng)分 基于《診療指南（試行）》[4]，包括腹瀉、黏液膿血便、黏膜特征、醫(yī)師對(duì)于病情評(píng)估，程度包括輕、中、重度，分別對(duì)應(yīng)的分值為3-5、6-10、10-12分。治療前后需由專人進(jìn)行詳細(xì)記錄，并安排其它人員進(jìn)行核查。

6.2 療效評(píng)估 基于《共識(shí)意見》（2012）[3]的內(nèi)容進(jìn)行判斷：①治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀徹底解決，大便恢復(fù)正常形態(tài)，腸鏡并未觀察到黏膜區(qū)域的炎癥反應(yīng)；②顯效：基本無明顯的臨床癥狀，具有成形的大便，結(jié)腸鏡下腸黏膜炎癥反應(yīng)得到明顯的控制：③有效：癥狀產(chǎn)生一定程度的緩解，結(jié)腸鏡中觀察到的炎癥有所減弱；④無效：治療前后并未產(chǎn)生顯著變化，腸鏡觀察也沒有產(chǎn)生顯著變化。治療效果評(píng)估由2位研究人員進(jìn)行評(píng)估，并統(tǒng)一意見后取得最終的治療效果評(píng)估。6.3 外周血IL-4和TNF-α的檢測(cè) 治療前與2個(gè)療程之后，獲取相應(yīng)的空腹靜脈血5mL，運(yùn)用離心機(jī)進(jìn)行處理，設(shè)定指標(biāo)為5min、3500r/min，得到血清，根據(jù)人IL-10 、TNF-αELISA試劑盒相關(guān)說明，規(guī)范開展雙抗體夾心法測(cè)定，分析并得出TNF-α、IL-4各細(xì)胞因子表達(dá)水平。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

運(yùn)用SPSS 22.0開展分析，計(jì)量數(shù)據(jù)方面則選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的描述形式為“例數(shù)”或“百分比”，同時(shí)開展卡方檢驗(yàn)；差異顯著的界定為“P<0.05”。

結(jié) 果

1 治療前后癥狀評(píng)分比較

2組病患在采取治療措施之后，各項(xiàng)癥狀指標(biāo)都有顯著優(yōu)化，同時(shí)和并沒有治療的時(shí)間點(diǎn)都有顯著區(qū)別，P<0.05；特別是治療組的癥狀優(yōu)化更為顯著，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者治療前后的癥狀評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的癥狀評(píng)分比較（±s）

注：治療組治療前后比較，*P<0.05；對(duì)照組治療前后比較，#P<0.05；與治療組進(jìn)行比較，**P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 25 6.12±1.32 2.58±1.47*對(duì)照組 25 6.10±1.49 4.51±1.25**#

2 療效評(píng)定

進(jìn)行專業(yè)治療之后，治療組方面的有效數(shù)量是22例，對(duì)照方面具體的有效數(shù)值是18例，將具體的療效和對(duì)照的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，治療組的數(shù)據(jù)有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后的臨床療效比較

3 外周血IL-4、TNF-α的檢測(cè)結(jié)果

兩個(gè)組別血清內(nèi)的IL-4表達(dá)，相對(duì)于治療前都有顯著提升，TNF-α表達(dá)有顯著下降，其中的區(qū)別都存在統(tǒng)計(jì)價(jià)值（P<0.05）。與對(duì)照組相比，治療組病人IL-4血清表達(dá)上調(diào)更明顯，而TNF-α血清表達(dá)下調(diào)更明顯，皆表現(xiàn)出顯著不同 （P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后外周血中炎性因子IL-4、TNF-α水平（±s，ng/L）

表3 兩組治療前后外周血中炎性因子IL-4、TNF-α水平（±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療組進(jìn)行比較，**P<0.05；治療組治療前后比較，*P<0.05；對(duì)照組治療前后比較，#P<0.05；與治療組進(jìn)行比較，**P<0.05

組別 例數(shù) IL-4 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后治療組 28 25.51±4.12 36.64±4.47* 53.21±10.89 14.70±2.31*對(duì)照組 28 25.62±3.20 29.4±4.37**# 53.12±10.62 26.95±8.15**#

討 論

UR作為肛腸科較為多見的問題，在診斷過程中通常會(huì)結(jié)合之前的病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)測(cè)定與腸鏡觀察，確認(rèn)不屬于其它腸道問題，方才確診為UR。UR并不存在顯著的年齡與區(qū)域區(qū)別，癥狀多數(shù)為腹瀉、腹痛、里急后重等問題[5]。UR的病因與病機(jī)現(xiàn)今還沒有充分明確，大多認(rèn)為下述因素相關(guān)：遺傳、環(huán)境、免疫、精神以及感染等問題。免疫學(xué)方面認(rèn)為其發(fā)病與諸多因素相關(guān)，此類因素可能啟動(dòng)一個(gè)慢性、連續(xù)性免疫活動(dòng)，NK細(xì)胞、B細(xì)胞等都會(huì)有顯著影響，抗體、炎性與細(xì)胞因子會(huì)危害正常的腸粘膜狀態(tài)，引發(fā)炎性病變。經(jīng)研究證實(shí)，在UR發(fā)展中，TNF-α發(fā)揮著關(guān)鍵作用，在此誘導(dǎo)機(jī)制下，巨噬細(xì)胞等會(huì)產(chǎn)生IL-6等物質(zhì)，引發(fā)腸道黏膜炎性損傷[6]。這也是特殊的抑炎細(xì)胞因子，IL-4能夠讓巨噬細(xì)胞出現(xiàn)氧自由基能力的下降，這也造成巨噬細(xì)胞的IL-1和TNF-α指標(biāo)有所降低，還會(huì)讓前列腺素E2和IL-8指標(biāo)有所降低。在該誘導(dǎo)機(jī)制之下，還會(huì)由IL-1RA （IL-1受體抗體）促進(jìn)IL-1RA/IL-1上調(diào)[7-9]。當(dāng)前對(duì)UR的治療，實(shí)際運(yùn)用的重點(diǎn)藥物為氨基水楊酸類，其經(jīng)典方案即美沙拉嗪等藥物。此項(xiàng)研究中應(yīng)用的美沙拉秦栓中含5-氨基水楊酸，此藥物作用機(jī)制為，使血小板激活因子活性減弱，同時(shí)使腸黏膜脂肪酸氧化受抑，由此使腸黏膜炎癥得到有效改善。雖然西藥的療效在臨床上已得到證實(shí)，但是由于該病往往遷延難愈、病程纏綿，長期的治療導(dǎo)致藥物的副作用亦對(duì)患者造成一定的影響。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要在于脾腎兩虛，脾虛則陽氣不升，濕困于脾；腎氣衰退那么陰氣會(huì)較為興盛，陽氣未能及時(shí)跟進(jìn)，轉(zhuǎn)變?yōu)槲甯篂a的問題。長時(shí)間的泄瀉還會(huì)造成脾腎陽氣俱虛等問題，因此在中醫(yī)的療法中，多數(shù)采用溫腎暖脾以及澀腸止瀉等方案[10]。四神湯結(jié)合兩類方劑，實(shí)際功能為溫腎暖脾、固腸止瀉。在方劑之中采用補(bǔ)骨脂充當(dāng)君藥，溫腎作為核心功效，同時(shí)也有暖脾澀腸的效果，重點(diǎn)治療命門火衰，火不生土導(dǎo)致的各類腎泄問題，填補(bǔ)相應(yīng)的命門火，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)期的溫養(yǎng)脾土效果。當(dāng)代分析得出，補(bǔ)骨脂會(huì)產(chǎn)生較為理想的免疫調(diào)節(jié)效果[11]，除此之外還有較強(qiáng)的抗炎抑菌效果，可以有效抑制炎癥因子TNF-α、IL-1和IL-6的分泌作用[12]；肉蔻可以產(chǎn)生行氣消食等效果，可輔助君藥的功效，故為臣藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究肉蔻具有止瀉、免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗菌、止痛以及抗氧化清除自由基等藥理作用[13]；五味子兼有益氣、補(bǔ)腎以及澀精止瀉等重要效果，吳茱萸可以實(shí)現(xiàn)祛濕燥脾等效果，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)預(yù)期的散陰寒效果，兩者都?xì)w入到佐藥；生姜的作用為暖胃驅(qū)寒，大棗的作用為補(bǔ)脾養(yǎng)胃，兩者皆屬于使藥。上述中藥聯(lián)合應(yīng)用，可旺脾火，進(jìn)而士強(qiáng)，可根除腎泄[14]。

中藥保留灌腸法，是傳統(tǒng)中醫(yī)治療非常關(guān)鍵的治療方式，該治療的理論淵源即中醫(yī)整體理論，重點(diǎn)源自于大腸和經(jīng)脈之間的相表里性，進(jìn)而可通過該機(jī)制有效傳導(dǎo)至肺臟，肺的機(jī)能重點(diǎn)為通調(diào)水道與宣發(fā)肅降，因此能夠把藥物運(yùn)送至整個(gè)機(jī)體，實(shí)現(xiàn)治療疾病目的。中藥灌腸不僅結(jié)合了中醫(yī)辨證論治的理論，同時(shí)也繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)的直腸給藥方法，針對(duì)患者體質(zhì)、癥狀、證型等個(gè)體差異，加減用藥。該療法較為簡(jiǎn)易與安全，而且還有理想的治療效果，這也彰顯了中醫(yī)療法的顯著優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)灌腸進(jìn)入直腸的藥液，直腸黏膜可吸收，接著向整個(gè)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移，由此釋放自身治療效能，同時(shí)可有效防止口服藥物后見消化道癥狀以及肝臟首過消除效應(yīng)，使得藥物利用率顯著提升[15]。除此之外，直腸用藥可以更好的治療病灶，產(chǎn)生更好的施用效果，幫助黏膜實(shí)現(xiàn)更好的吸收，確?？蓪?shí)現(xiàn)預(yù)期的止血、抗菌等目標(biāo)，局部治療作用非常明顯[16]。

因此，筆者在用藥方式上選擇口服加灌腸聯(lián)合的方式，兼顧全身與局部給藥，迅速阻斷腸黏膜免疫、炎癥反應(yīng)，使黏膜損傷得到修復(fù)，提高療效。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，在臨床療效與有效率方面，相較對(duì)照組，加味四神湯辨證內(nèi)服、灌腸療法皆表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，將該組別TNF-α指標(biāo)的下調(diào)狀況，和對(duì)照組的病患進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)治療組的診療指標(biāo)有顯著優(yōu)勢(shì)，在IL-4血清水平上調(diào)程度上，后者也表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)比2組皆見明顯不同表現(xiàn) （P<0.05 ）。為治療脾腎陽虛型慢性直腸炎提出了一種更為科學(xué)的中醫(yī)治療方案。