血栓彈力圖在心胸外科圍術(shù)期輸血中的意義及紅細(xì)胞輸注危險(xiǎn)因素分析

遲艷新，趙 偉，朱洪鳴，王文艷

(吉林市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 吉林132001)

心胸外科手術(shù)通常需要進(jìn)行開胸處理，創(chuàng)傷較大出血多，手術(shù)中輸血率較高，但是由于存在輸血過敏、血液傳染等一系列輸血并發(fā)癥且我國的獻(xiàn)血人數(shù)少，血液制品較短缺，于是如何做到對(duì)圍術(shù)期患者“精準(zhǔn)輸血”則成為臨床輸血的追求目標(biāo)[1]。心胸外科圍術(shù)期的精準(zhǔn)輸血需要各方醫(yī)生的配合，包括手術(shù)、麻醉與輸血科醫(yī)師，通過觀察以及評(píng)估機(jī)體內(nèi)的凝血相關(guān)情況預(yù)估患者失血情況，據(jù)此確定是否輸血以及輸血的時(shí)機(jī)、成分與量[2]。雖然血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)已經(jīng)成為目前臨床上使用較為廣泛的輸血細(xì)胞指標(biāo)，但對(duì)血漿、血小板、冷沉淀等血制品的輸注標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致[3]。體內(nèi)凝血過程分內(nèi)外兩條途徑，常規(guī)凝血試驗(yàn)均可反映甚至可以反映纖維蛋白溶解的情況，但是只能反映某一時(shí)刻的情況無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血水平[4]。血栓彈力圖(TEG)最早在20世紀(jì)40年代由德國人Hartert發(fā)明，以細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)為模式，可通過在短時(shí)間內(nèi)用少量血模擬機(jī)體內(nèi)部的凝血與纖溶過程，從而動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體內(nèi)部凝血情況，相比較常規(guī)凝血檢測(cè)，TEG可以很好的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)所需血制品，針對(duì)不同患者的病理學(xué)變化，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向性的個(gè)體化的輸血治療[5]。另外，輸注紅細(xì)胞占所有輸血種類最大比重，是臨床治療及搶救的重要手段，但隨之也可帶來一系列炎癥反應(yīng)甚至損害重要臟器功能，因此了解圍術(shù)期紅細(xì)胞輸血的危險(xiǎn)因素可以更好地指導(dǎo)臨床用血，合理用血，改善預(yù)后[6]。本文通過利用TEG對(duì)本院心胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的出血與輸血進(jìn)行管理，并分析影響紅細(xì)胞輸注的危險(xiǎn)因素，希望能制定出一套符合心胸外科的輸血方案，科學(xué)指導(dǎo)血制品的使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月-2019年9月在吉林市人民醫(yī)院接受心臟手術(shù)的200例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組100例(常規(guī)指導(dǎo)輸血)與觀察組100例(TEG指導(dǎo)輸血)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-75歲；②心功能(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；③體質(zhì)指數(shù)(BMI)18-24 kg/m2；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血以及出血疾病；②腫瘤病史；③近5天使用IIBIIIA或抗血小板藥物；④肝腎功能損傷患者。

1.2 方法兩組麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持方法均相同，觀察組依據(jù)TEG相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床輸血，具體如下：當(dāng)40 mm

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 19.0處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多因素用logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后的凝血狀態(tài)見表1。

2.2 2組患者血液制品輸注量見表2。

2.3 影響紅細(xì)胞輸注的多因素分析見表3。

3 討論

心胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者凝血功能影響較大，包括抗凝藥物使用、手術(shù)打擊、體外循環(huán)等因素引起凝血障礙[7]。一旦判定發(fā)生凝血功能障礙，即需要對(duì)患者進(jìn)行輸血以快速糾正機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂，若未及時(shí)進(jìn)行治療，患者將具有出血甚至生命危險(xiǎn)，因此，如何快速準(zhǔn)確的判斷患者圍手術(shù)期的機(jī)體凝血狀態(tài)則顯得尤為重要。最常用的凝血檢測(cè)有活化部分APTT、PT等，其中APTT反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血狀態(tài)，PT則反映外源性凝血狀態(tài)，但這些指標(biāo)只能靜態(tài)反映離體血漿凝血水平，而不能在患者整個(gè)圍手術(shù)期連續(xù)反映機(jī)體的凝血變化[8]。TEG可通過少量全血模擬機(jī)體內(nèi)凝血過程，通過描繪曲線動(dòng)態(tài)的反映機(jī)體內(nèi)部凝血全貌及纖溶能力。TEG 參數(shù)主要有R值、K值、MA值、α角等，其中R值與凝血因子密切相關(guān)，5-10 min為正常值； K值與纖維蛋白原水平的高低有關(guān)，1-3 min為正常值；MA可反應(yīng)血小板數(shù)量及其功能，53-72 mm 為正常值，利用這些指標(biāo)可提供患者有關(guān)凝血因子活性、血小板功能及纖維蛋白溶解過程等許多信息[9]。通過TEG的各類參數(shù)構(gòu)成的曲線可動(dòng)態(tài)的了解機(jī)體凝血狀態(tài)變化，可以更加詳細(xì)具體的分析血液成分以及量出現(xiàn)的問題，以助于醫(yī)生更好地血液制品輸注的成分與劑量[10]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證TEG在心胸外科圍術(shù)期輸血中的作用，筆者開展本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兩組患者術(shù)后Plt與FIB值均顯著高于術(shù)前水平，但TEG監(jiān)測(cè)組增加更多，且TEG組各種血液制品用量也更少，P<0.05。結(jié)果表明利用TEG來指導(dǎo)心胸外科圍手術(shù)期的輸血，相比于常規(guī)凝血試驗(yàn)而言，可大大減少血制品的用量，而且由于在術(shù)中TEG的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，醫(yī)生可隨時(shí)對(duì)患者突發(fā)狀況進(jìn)行控制，更好地保護(hù)了圍術(shù)期患者的凝血功能。

表1 2組患者手術(shù)前后的凝血狀態(tài)

表2 2組患者血液制品輸注量

表3 影響紅細(xì)胞輸注的多因素分析

雖然紅細(xì)胞輸血可以快速糾正患者體內(nèi)缺氧、凝血紊亂等致命傷害，但輸血后續(xù)存在一系列并發(fā)癥，因此，了解影響紅細(xì)胞輸注的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以更好的評(píng)估患者狀態(tài)并更好的指導(dǎo)臨床合理用血。本研究結(jié)果顯示年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前纖維蛋白原是影響紅細(xì)胞輸血的獨(dú)立影響因素。高齡輸血是低齡患者圍術(shù)期輸血的3.198倍，高BMI患者比較低BMI患者更容易輸血，風(fēng)險(xiǎn)比為0.695，與張萬程[11]等研究結(jié)果相符合，原因可能是該類患者總體身體機(jī)能較差，合并各類臟器疾病較多，機(jī)體承受手術(shù)能力較弱，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，容易誘發(fā)圍手術(shù)期凝血功能的障礙。女性輸血是男性輸血的4.488倍，具體原因尚不夠明確，可能是女性，尤其是圍絕經(jīng)期女性患者發(fā)生心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[12-13]。對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過3 h的患者比更短手術(shù)時(shí)長的患者更容易輸血，其風(fēng)險(xiǎn)比為2.915，應(yīng)該與手術(shù)時(shí)間越長，本身與患者疾病程度更嚴(yán)重有關(guān)，另外就是手術(shù)時(shí)間越久，機(jī)體對(duì)于手術(shù)的耐受性則越差，從而影響患者凝血功能。此外，纖維蛋白的前體是纖維蛋白原，而纖維蛋白在凝血過程中發(fā)揮重要的作用，本研究結(jié)果顯示術(shù)前纖維蛋白原水平也是圍術(shù)期輸血的一個(gè)獨(dú)立因素，水平越高的患者越不容易在圍術(shù)期進(jìn)行紅細(xì)胞輸注，其風(fēng)險(xiǎn)比為0.281倍，與許李力[14]等研究結(jié)果的0.81倍相接近。

綜上所述：應(yīng)用血栓彈力圖技術(shù)能夠指導(dǎo)心胸外科醫(yī)師和麻醉師及時(shí)采取必要措施，合理確定所需血液成分和使用量，幫助制定個(gè)性化輸血的治療方案，并且可使患者的凝血功能維持在最佳狀態(tài)，進(jìn)而減少出血。高齡、女性、BMI低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前纖維蛋白水平低是圍術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素，對(duì)于具有此類因素的患者積極干預(yù)，可改善患者預(yù)后。