卵巢惡性畸胎瘤的超聲診斷價(jià)值

鄭園園，潘姣娥，王軍梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310006）

卵巢惡性畸胎瘤主要包括未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤惡變，前者約占卵巢畸胎瘤的1%～3%，后者約占卵巢畸胎瘤的2%～4%[1]。由于良、惡性畸胎瘤的生物學(xué)特征、治療方案及預(yù)后等存在較大差異，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷尤為重要。本研究回顧性分析22例卵巢惡性畸胎瘤的超聲特征，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月—2020年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)病理確診的22例卵巢惡性畸胎瘤的病例資料，均有完整的超聲圖像及報(bào)告?；颊吣挲g15～52歲，中位年齡27歲；其中育齡期（20～40歲）患者20例（20/22，90.9%），＞40歲患者2例（2/22，9.1%），均為絕經(jīng)后婦女。22例患者多因下腹痛和（或）腹脹、發(fā)現(xiàn)盆腔占位而就診，2例絕經(jīng)后陰道流血，2例合并妊娠。其中，病理診斷為未成熟畸胎瘤19例（19/22，86.4%），患者年齡15～34歲，中位年齡27歲，多為育齡期婦女；病理診斷為成熟畸胎瘤惡變3例（3/22，13.6%），其中育齡期婦女1例，絕經(jīng)后婦女2例。19例未成熟畸胎瘤患者中，甲胎蛋白（AFP）升高8例（8/19，42.1%），糖鏈抗原125（CA125）升高8例（8/19，42.1%），糖鏈抗原199（CA199）升高2例（2/19，10.5%）；3例成熟畸胎瘤惡變患者中，AFP均正常，CA199升高1例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8、E10及SAMSUNG XW80A型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率1 MHz～4 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5 MHz～10 MHz。

1.2.2 檢查方法 22例患者術(shù)前均行盆腔超聲檢查，其中經(jīng)腹部檢查8例，經(jīng)陰道檢查14例。患者取仰臥位或截石位，連續(xù)多切面掃查并記錄子宮及雙側(cè)卵巢形態(tài)及大小，觀察腫塊的大小、形態(tài)、分隔、內(nèi)部回聲、血流情況、包膜、邊界及毗鄰關(guān)系等。按照Yamaoka等[2]評估方法，將22例患者的聲像圖分為實(shí)性為主型（實(shí)性部分體積＞2/3）、囊性為主型（囊性部分體積＞2/3）和囊實(shí)混合型（囊性部分體積介于前兩者之間）。按照Kurjak等[3]評估附件區(qū)腫塊的血流分級方法，將彩色多普勒血流分為3級：0級，腫塊內(nèi)部及周邊均無明顯血流信號；Ⅰ級，實(shí)性部分可見點(diǎn)狀、短線狀血流信號或囊內(nèi)分隔上、囊壁上可見血流信號；Ⅱ級，實(shí)性部分可見樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，伴或不伴囊內(nèi)分隔上、囊壁上可見血流信號。

2 結(jié)果

22例卵巢惡性畸胎瘤術(shù)前聲像圖均表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊，包塊直徑4～23 cm不等，≥10 cm者12例（12/22，54.5%），形態(tài)均不規(guī)則，其中囊性為主型7例（7/22，31.8%）、囊實(shí)混合型11例（11/22，50%）、實(shí)性為主型4例（4/22，18.2%）。囊性部分多房分隔，隔膜厚薄不均，內(nèi)液欠清或稍稠，或呈云霧狀回聲，或可見短線狀回聲，或可見細(xì)小光點(diǎn)漂?。粚?shí)性部分回聲雜亂，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，或呈強(qiáng)光團(tuán)，部分內(nèi)可見暗區(qū)，部分后方回聲明顯衰減。彩色多普勒血流分級：0級2例（2/22，9.1%）、Ⅰ級12例（12/22，54.5%）、Ⅱ級8例（8/22，36.4%）。詳見表1。

表1 22例卵巢惡性畸胎瘤的超聲表現(xiàn)

術(shù)前超聲診斷為惡性畸胎瘤及惡性卵巢腫瘤15例（15/22，68.2%），其他診斷7例（7/22，31.8%），其中誤診為成熟畸胎瘤4例，囊腺瘤2例，黃體破裂1例。

3 討論

惡性畸胎瘤表現(xiàn)為未成熟的不易定型和分辨的組織，分為未成熟畸胎瘤及成熟畸胎瘤惡變。未成熟畸胎瘤部分或全部由分化程度不同的未成熟胚胎組織（多為原始神經(jīng)組織）構(gòu)成，其惡性程度由未成熟部分所占比例、分化程度以及神經(jīng)上皮含量而定。好發(fā)于兒童及年輕婦女，本研究中19例未成熟畸胎瘤患者，年齡15～34歲，中位年齡27歲，多為育齡期婦女，和文獻(xiàn)大致相符。成熟畸胎瘤惡變可以為瘤內(nèi)的任何一種或多種組織成分，從而形成各種類型的惡性腫瘤，其中以鱗癌變最常見[4]，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女。Rathore R等[5]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性狀態(tài)與患者年齡有關(guān)，隨著年齡的增長，腫瘤惡性的可能性更高。本研究3例畸胎瘤惡變患者中2例為絕經(jīng)后婦女。楊洋等[6]研究認(rèn)為應(yīng)將絕經(jīng)期前后婦女的卵巢畸胎瘤視為一種潛在惡性腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)即便是良性也應(yīng)及早手術(shù)，以免發(fā)生惡變。

未成熟畸胎瘤患者的腫瘤標(biāo)記物，尤其是AFP、CA125、CA199均有不同程度的升高[7]。AFP是由不成熟肝細(xì)胞及胚胎的卵黃囊產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，在卵巢未成熟畸胎瘤中，有時(shí)混有少量的內(nèi)胚竇成分，使患者血清AFP升高。陳晨等[8]研究發(fā)現(xiàn)卵巢未成熟畸胎瘤患者中AFP陽性率為35.7%，卵巢成熟畸胎瘤患者中未見有陽性者，兩者血清AFP平均水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其診斷卵巢未成熟畸胎瘤的特異度可達(dá)100%。本研究未成熟畸胎瘤患者中AFP陽性率為42.1%（8/19），其中1例合并卵黃囊瘤，AFP高達(dá)5 130 μg/L，與既往報(bào)道數(shù)據(jù)相近[9]。CA125是胚胎發(fā)育中體腔上皮細(xì)胞表達(dá)的一種糖鏈抗原，出生后消失，但在卵巢癌細(xì)胞內(nèi)又重新表達(dá)，并且在未成熟畸胎瘤診斷中具有較高的靈敏性[10]。本研究未成熟畸胎瘤患者中CA125陽性率為42.1%（8/19），與陳晨等[8]報(bào)道相符。因此，術(shù)前超聲檢查，結(jié)合這些檢測指標(biāo)可減少未成熟畸胎瘤誤診為成熟畸胎瘤的比例。

隨著婦科超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲在婦科腫瘤的診斷方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。Deodhar等[11]分析28例未成熟畸胎瘤直徑為5～28 cm，Dos Santos等[12]分析17例成熟畸胎瘤惡變平均直徑為14.2 cm，本研究中22例卵巢惡性畸胎瘤均表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊，包塊直徑4～23 cm不等，≥10 cm者12例（12/22，54.5%） ，形態(tài)均不規(guī)則，囊性為主型7例（7/22，31.8%），囊實(shí)混合型11例（11/22，50%），實(shí)性為主型4例（4/22，18.2%）。囊性部分多房分隔，隔膜厚薄不均，內(nèi)液欠清或稍稠，或呈云霧狀回聲，或可見短線狀回聲，或可見細(xì)小光點(diǎn)漂??；實(shí)性部分回聲雜亂，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，或呈強(qiáng)光團(tuán)，部分內(nèi)可見暗區(qū)，部分后方回聲明顯衰減。彩色多普勒血流分級表現(xiàn)為0級2例（2/22，9.1%）、Ⅰ級12例（12/22，54.5%）、Ⅱ級8例（8/22，36.4%）。其瘤體往往兼有畸胎瘤及惡性腫瘤的特征[13]。因此，對于附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，直徑較大（≥10 cm），增長較快疑似卵巢畸胎瘤的患者應(yīng)提高警惕[14]。

本研究中3例未成熟畸胎瘤術(shù)前超聲診斷為成熟畸胎瘤，分析原因：其內(nèi)合并成熟畸胎瘤成分較多，往往表現(xiàn)為成熟畸胎瘤的聲像圖特征，且彩色多普勒血流為0級或Ⅰ級，故而忽視了未成熟畸胎瘤的診斷。2例未成熟畸胎瘤術(shù)前超聲診斷為囊腺瘤，聲像圖表現(xiàn)以囊性為主，均多房分隔，內(nèi)液欠清，囊內(nèi)見絮狀不均回聲呈乳頭樣或菜花樣自囊壁突起，彩色多普勒血流為Ⅰ級，腫塊后方回聲明顯增強(qiáng)，缺乏畸胎瘤的典型特征而被誤診為囊腺瘤。1例未成熟畸胎瘤因自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂失去原有形態(tài)，表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊，彩色多普勒血流為0級，表面見部分卵巢組織回聲，盆、腹腔積液，超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足而誤診為黃體破裂。1例畸胎瘤惡變誤診為成熟畸胎瘤，聲像圖以囊性為主，僅表現(xiàn)為囊性畸胎瘤的超聲特征，手術(shù)病理證實(shí)惡變的區(qū)域僅為增厚的囊壁，因此，術(shù)前超聲診斷較為困難。

綜上所述，卵巢惡性畸胎瘤的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不易明確診斷，但仍有一定的特征性，其聲像圖表現(xiàn)多為一側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，體積相對較大，內(nèi)除有強(qiáng)光團(tuán)外，多有實(shí)性不均回聲區(qū)與厚薄不均分隔，彩色多普勒超聲往往可以在實(shí)性區(qū)及分隔上探及血流信號。同時(shí)結(jié)合患者的年齡及血清腫瘤標(biāo)記物等綜合考慮，為臨床的早期診治提供依據(jù)。