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    多排螺旋CT三期增強(qiáng)對肝膿腫的診斷價值

    2021-12-05 20:42:03通訊作者翟應(yīng)華楊皊皊
    關(guān)鍵詞:膿腔低密度液化

    解 麗,李 永(通訊作者),翟應(yīng)華,楊皊皊

    (1合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院放射科 安徽 合肥 230009)

    (2淮北礦工總院放射科 安徽 淮北 235000)

    隨著人們生活水平的提高以及抗生素的廣泛應(yīng)用,肝膿腫在臨床并不少見[1-2],但巨大肝膿腫較少見,個別病例由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型,可誤診為惡性腫瘤,作者回顧性分析經(jīng)MSCT檢查初診并經(jīng)臨床治療確診的10例肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn),以提高對該病的再認(rèn)識。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集淮北礦工總院2015年7月—2020年10月經(jīng)MSCT三期增強(qiáng)掃描并經(jīng)臨床治療確診的10例肝膿腫患者的臨床及影像學(xué)資料,其中男性7例,女性3例,年齡在28~61歲,平均年齡51.5歲;臨床除1例為垂體瘤術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變外,其余9例均有程度不同的發(fā)熱、腹脹、納差、乏力及肝曲隱痛癥狀,多數(shù)呈持續(xù)高燒,9例患者有不同程度的血糖升高,2例有咳嗽、咳痰表現(xiàn),2例患者發(fā)病前有受涼病史,1例合并有肝硬化病史。

    1.2 掃描方法

    檢查前囑患者空腹,掃描前患者飲溫開水600 mL,以適度充盈胃腸道,患者取仰臥位,雙定位像確定最小掃描視野;CT掃描使用Toshiba公司Aquilion ONE 320排CT及Toshiba公司Activion 16排CT,電壓120 kV,電流150 mAs,準(zhǔn)直器寬度0.5 mm,矩陣512×512,標(biāo)準(zhǔn)算法重建,重建層厚5 mm,掃描范圍包括膈頂及肝臟下緣;掃描時囑患者吸氣后屏氣,掃描采用平掃、動脈期、門脈期及平衡期增強(qiáng)掃描方式,掃描完成后部分患者使用MPR后處理重建圖像;增強(qiáng)采用德國Ulrich(歐利奇)全自動高壓注射器,型號:Missouri,CT造影劑:碘佛醇注射液,320 mgI/mL,75 mL,注射速率3.0 mL/s,造影劑注射完成后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液30 mL。

    2 結(jié)果

    全部10例患者經(jīng)MSCT檢查均清楚顯示肝臟膿腫的位置、大小、形態(tài),內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰肝組織變化及繼發(fā)病變,且顯示效果良好;7例膿腫位于肝右葉,2例位于肝左葉,1例位于肝左右葉交界區(qū),病灶徑線在5.5~13.4 cm,平均直徑約9.15 cm,其中直徑超過10 cm者有4例,1例膿腫為多發(fā),最大者直徑約5.6 cm;全部病變呈低密度,且內(nèi)部密度不均勻,1例病灶內(nèi)散在氣體影,7例病灶內(nèi)見多發(fā)分隔,8例病灶周圍見低密度水腫帶;增強(qiáng)后動脈期有7例病灶周圍見不同范圍及形態(tài)的一過性強(qiáng)化,門脈期呈等密度,7例病灶內(nèi)見多發(fā)分隔;有7例顯示膿腫壁,增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化,門脈期顯示最為清楚,其中單環(huán)征顯示2例,雙環(huán)征顯示5例,未見明確三環(huán)征顯示;增強(qiáng)后7例灶周水腫呈持續(xù)強(qiáng)化,平衡期密度高于鄰近肝組織;7例增強(qiáng)后病灶范圍較平掃縮小,以平衡期顯示較明顯,7例病灶內(nèi)分隔增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化,顯示較平掃清晰;2例患者合并胸腔積液,2例右側(cè)膈下肝膿腫毗鄰右下肺組織實性變,9例患者未見明顯腹腔積液,1例脾周見少量積液;所有患者腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。

    1例患者在治療過程中突然出現(xiàn)腹痛,超聲提示膿腫破裂征象,行手術(shù)膿腫清除及腹腔引流術(shù),8例患者在B超監(jiān)測下行膿腫穿刺引流術(shù),3例穿刺引流液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯氏菌,其余患者經(jīng)引流液及血液培養(yǎng)顯示正常菌群生長;1例行內(nèi)科保守治療,經(jīng)CT復(fù)查病灶顯著縮小,但仍未全部吸收。10例患者整體治療效果良好。

    3 討論

    3.1 臨床與病理

    細(xì)菌、真菌或阿米巴滋養(yǎng)體等感染為肝膿腫致病因素,組織學(xué)呈現(xiàn)為局部肝細(xì)胞壞死、液化及膿液形成,糖尿病及免疫力低下為易感因素,本組血糖升高患者占90%(9/10);臨床主要表現(xiàn)為肝臟腫大、寒顫、高熱、右上腹痛、腹肌緊張,亦可出現(xiàn)黃疸、感染性休克或敗血癥;實驗室檢查患者轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計數(shù)可升高或降低,升高者見于細(xì)菌性感染,降低者見于條件致病菌感染,部分患者膽紅素升高;細(xì)菌性膿腫多繼發(fā)于膽道感染,真菌性膿腫多與體質(zhì)差、免疫力低下有關(guān),阿米巴膿腫與阿米巴痢疾關(guān)系密切;感染途徑多經(jīng)脈管系統(tǒng)或直接蔓延所致[3]。

    肝膿腫是一種典型的炎癥性病理過程,可發(fā)生于肝臟任何位置,但以右葉為多見;早期為蜂窩織炎,表現(xiàn)為肝臟組織簇狀壞死,病變區(qū)域充血水腫,其內(nèi)膿腫未液化,膿腫壁未形成;當(dāng)病變區(qū)組織壞死溶解、膿腔形成則為進(jìn)展期,此時腔內(nèi)充滿膿液,周圍纖維肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴(kuò)散的作用,壁周圍肝組織可有水腫,較大的膿腫多為多房狀,其內(nèi)間隔厚薄不一,為增生的纖維結(jié)締組織;如果病變進(jìn)展,膿腫不斷增大,可以穿透肝臟包膜,侵犯周圍組織器官,形成膈下膿腫、膿胸或腹腔膿腫等。膿腫吸收期表現(xiàn)為膿腫壁纖維肉芽增多,膿腔縮小。由此可見肝膿腫在不同時期,其影像學(xué)表現(xiàn)差異較大,并與組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)。

    3.2 CT表現(xiàn)

    平掃病灶呈圓形、類圓形或分葉狀低密度影,密度不均,邊緣不清,部分灶周可見環(huán)狀低密度水腫帶,密度低于正常肝組織但高于膿腔;當(dāng)膿腔未液化時,其內(nèi)密度略低于肝組織,當(dāng)膿腔液化壞死后,其內(nèi)密度進(jìn)一步降低,但高于水,膿腔內(nèi)常見多發(fā)纖維分隔,故表現(xiàn)為蜂房狀低密度影;部分膿腔內(nèi)可見散在小氣泡或氣液平面,此征象為產(chǎn)氣桿菌感染所致,較具特征性。

    膿腫早期膿腔未液化,膿腫壁未形成,此期多表現(xiàn)為不典型肝膿腫[4],臨床容易出現(xiàn)誤診,但當(dāng)出現(xiàn)以下征象時對肝膿腫定性診斷有較大幫助:(1)異常灌注:增強(qiáng)后動脈期病灶周圍肝組織可出現(xiàn)楔形或片狀明顯強(qiáng)化,門脈期上述強(qiáng)化區(qū)造影劑迅速退出,呈等密度改變,可能與肝動脈血流代償增加或炎性病變周圍充血血流增加有關(guān),本組7例灶周可見形態(tài)不一、程度不同的異常灌注,占70%;(2)延遲期病灶縮小征:膿腫周圍水腫區(qū)可出現(xiàn)漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,從而增強(qiáng)后病灶范圍較平掃縮小,本組7例延遲期病灶范圍縮小,占70%;(3)膿腫內(nèi)可出現(xiàn)簇狀及花瓣狀強(qiáng)化,簇狀征由多發(fā)小壞死腔堆積所致,而花瓣征則是病灶內(nèi)分隔強(qiáng)化的表現(xiàn),本組有7例灶內(nèi)見多發(fā)分隔,占70%;(4)雙環(huán)征:中心部低密度與液化壞死有關(guān),其邊緣部較水腫密度稍高,但仍低于周圍正常肝組織,本組5例顯示雙環(huán)征,占50%。膿腫形成期出現(xiàn)典型肝膿腫影像表現(xiàn):病灶周圍肝組織在致炎因子的作用下,仍多呈高灌注狀態(tài),病灶此時已形成膿腫壁,為肉芽組織及纖維組織構(gòu)成,增強(qiáng)后膿腫壁強(qiáng)化可呈現(xiàn)“單環(huán)”“雙環(huán)”或“三環(huán)征”,內(nèi)部呈多房或蜂窩狀改變,“環(huán)征”是肝膿腫的特征性表現(xiàn),增強(qiáng)后分隔可見中等度延遲強(qiáng)化。當(dāng)進(jìn)行有效抗生素治療、引流后,膿腔吸收變小,肉芽組織和纖維組織逐漸充填膿腔,而膿腫周圍肝組織因致炎因子作用導(dǎo)致的高灌注狀態(tài)逐漸消退,平掃病灶表現(xiàn)為類圓形低密度,邊緣清楚,可見包膜,增強(qiáng)后病灶實性部分及包膜呈延遲強(qiáng)化,其中心部可見未全吸收的低密度膿腔。當(dāng)膿腫早期未形成液化,并有肉芽組織形成時,易與腫瘤混淆。

    3.3 MRI表現(xiàn)

    由于MRI軟組織分辨率較高,平掃即可見灶周片狀異常信號影,與一過性肝臟高灌注區(qū)相吻合[5];當(dāng)膿腔成熟后,表現(xiàn)為大片狀長T1長T2信號影,DWI顯示膿腔彌散受限,呈高信號表現(xiàn);增強(qiáng)后膿腫壁呈現(xiàn)出較顯著延遲強(qiáng)化,內(nèi)緣不光整,其內(nèi)見多發(fā)纖維間隔強(qiáng)化,膿腫周圍水腫亦可見強(qiáng)化。

    3.4 鑒別診斷

    本病需與表現(xiàn)不典型疾病鑒別:(1)肝癌:早期肝膿腫未出現(xiàn)液化時需鑒別,肝癌臨床常有肝炎、肝硬化病史,一般無發(fā)燒癥狀,血象不高,AFP不同程度增高,影像學(xué)顯示肝緣不光整,肝裂增寬、脾臟增大、門脈高壓表現(xiàn),平掃腫塊呈低密度,增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化明顯,門脈期造影劑快速退出,呈低密度表現(xiàn);(2)轉(zhuǎn)移瘤:多發(fā)性膿腫時需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別,轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)惡性腫瘤病史,病灶為多發(fā),圓形或類圓形,增強(qiáng)后有“靶征”“牛眼征”等。

    綜上所述,不同時期的肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)不同,典型者膿腔液化、膿腫壁形成診斷不難,對于不典型者,除仔細(xì)觀察影像學(xué)資料外,還應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及實驗室檢查;多排螺旋CT掃描速度快,分辨率高,對肝膿腫各種征象顯示清楚,對于臨床懷疑肝膿腫的患者,多排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描具有掃描速度快的優(yōu)勢,可作為臨床首選檢查,同時,其亦是肝膿腫治療后隨訪復(fù)查的重要手段。

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