ERCP：適應癥和術(shù)后并發(fā)癥

易文全

隨著醫(yī)學器械、技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP技術(shù)也越來越成熟，具有創(chuàng)傷少、有效、安全、可重復等優(yōu)勢。但實際應用中，ERCP也具有一定的風險，并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以，需掌握ERCP適應癥，以及該術(shù)式的并發(fā)癥，以降低其診療風險，提升患者安全性?；诖耍旅嬷v講ERCP相關(guān)知識，包括術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、適應癥等。

1什么是ERCP

ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，就是說在內(nèi)鏡下從十二指腸乳頭置入導管，待相關(guān)器械到達胰管、膽管時，再將造影劑注入胰膽管，借助X線觀察胰膽管系統(tǒng)并實施相應操作。

自1974年有學者指出，在ERCP下實施十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），該技術(shù)越來越被人們重視。隨著醫(yī)學的發(fā)展，ERCP不僅能結(jié)合EST技術(shù)，還能結(jié)合其他介入治療，例如內(nèi)鏡下支架置入術(shù)、膽總管結(jié)石取出術(shù)等，具有術(shù)后恢復快、創(chuàng)口小等優(yōu)勢。

2 ERCP有哪些適應癥與禁忌癥

（1）適應癥：膽總管結(jié)石疾病;膽管良性或惡性狹窄;胰腺疾病，包括微結(jié)石、胰腺分裂癥、急性膽源性胰腺炎、膽泥、胰腺良性或惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、胰瘺、胰管破裂、胰腺囊腫、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。

（2）禁忌癥：全身情況極度不良的患者;內(nèi)鏡無法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狹窄等;長期服用抗凝藥、凝血功能障礙、心肺功能不全等患者。

3 ERCP可引起哪些術(shù)后并發(fā)癥

（1）胰腺炎：是ERCP患者術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥。病因有膽胰管狹窄、既往患有胰腺疾病等。操作危險因素有乳水腫、插管困難、預切開、反復插管引起乳頭痙攣、胰管注射造影劑過快或過多、胰實質(zhì)顯影、過度高頻電凝、結(jié)石嵌頓在乳頭部、細菌感染、造影劑滲透壓過高等。

解決措施：可采取抗菌藥物、CT檢查等方式預防ERCP術(shù)后胰腺炎。必要時，可使用胰管支架植入術(shù)進行預防。

（2）出血：是ERCP患者術(shù)后最為嚴重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在0.3%～2%，包括遲發(fā)型出血、早期出血等。出血危險原因有ERCP術(shù)前3日抗凝治療、凝血功能障礙、內(nèi)鏡操作不當、切口過大、切開乳頭過快等。術(shù)后出血高危人群有重度黃疸者、高血壓者、凝血機制障礙者、糖尿病者。

解決措施：對于ERCP術(shù)后出血風險比較大的患者，可使用內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)來取代乳頭括約肌切開術(shù)。若ERCP操作中發(fā)生出血，則可采取氬離子凝固術(shù)、金屬夾夾閉、電凝止血、局部球囊壓迫等方式來改善出血癥狀。

（3）穿孔：ERCP術(shù)后并發(fā)穿孔也是常見的一種現(xiàn)象，該并發(fā)癥高?；颊哂校孩賰?nèi)鏡鏡身導致管腔穿孔者，ERCP術(shù)后發(fā)生腹膜內(nèi)穿孔風險較高;②括約肌切開已經(jīng)超過胰管壁或者膽管部分時，ERCP術(shù)后易并發(fā)腹膜后瘺;③導絲膽管支架移位或者外穿刺者，ERCP術(shù)后易并發(fā)穿孔。除此之外，ERCP手術(shù)中也易發(fā)生十二指腸腸腔穿孔，發(fā)生風險在0.08%～0.6%。

解決措施：一旦出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象，需及時進行針對性處理，以免引起多器官衰竭、膿毒癥。此外，還可使用CT檢測技術(shù)進行診斷，但需在口服造影劑之后再進行掃描檢查。

（4）感染：包括十二指腸相關(guān)感染、膽囊炎、急性膽管炎等。危險因素有：未解除膽道梗阻，包括引流管移位、肝門或其以上病灶引流不徹底、取結(jié)石不徹底等。

解決措施：可采取抗菌藥進行預防性治療，做好機械的消毒、清洗工作，術(shù)中嚴格根據(jù)相關(guān)標準進行操作，以降低術(shù)后感染發(fā)生率。

4注意事項

（1）術(shù)前準備：詳細詢問患者的病史，并在術(shù)前7日叮囑患者停用活血化瘀藥、抗栓藥。輔助患者做好相應檢查，包括血型、凝血時間、常規(guī)查血、心電圖、血常規(guī)、尿淀粉酶、肝腎功能、感染四項等。詳細核對術(shù)前血液，并做好家屬的溝通工作，讓其在知情同意書上簽字。若患者是ERCP疑難病例，需在術(shù)前進行多學科討論，以保證手術(shù)安全。手術(shù)之前及時開通靜脈通道，對梗阻性黃疸患者需使用抗生素進行預防性治療。術(shù)前，叮囑患者禁食、禁水至少6～8 h。

（2）術(shù)后處理：ERCP術(shù)后當日需叮囑患者臥床休息，并幫助其做好常規(guī)禁水、禁食、補液。此外，還需心電監(jiān)護6 h;及時開通靜脈通路，并根據(jù)患者病情給予輸注抗生素。術(shù)后2～6? h做淀粉酶檢查，次日清晨做胰功、血常規(guī)等復查，以判斷患者是否并發(fā)急性胰腺炎等并發(fā)癥。④術(shù)后密切觀察患者是否有并發(fā)癥，例如消化道出血、發(fā)熱、穿孔、腹痛等，以便及時給予針對性處理，并做好鼻膽管管理。