脛骨結節(jié)和髕韌帶侵潤性痛風石致病理性骨折1例

段熙龍 馬壯田 樊祥凱 孟濤

摘要：本院近日收治1例痛風致脛骨結節(jié)病理性骨折患者，對其實施椎管內(nèi)麻醉下行左脛骨結節(jié)骨折帶線鉚釘+TNA拉力螺釘內(nèi)固定術。術后給予常規(guī)劑量帕瑞昔布鈉、別嘌呤醇、碳酸氫鈉片治療，并進行伸屈膝關節(jié)練習，術后1、2、3個月復查X片示骨折處有骨痂生長，骨折線模糊，已初步愈合。

關鍵詞：痛風 ;脛骨結節(jié);髕韌帶;病理性骨折;

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-115-01

痛風在我國患病率約為1.1%，隨著人民生活質(zhì)量的提高，痛風在我國發(fā)病率逐年上升且逐漸年輕化趨勢。痛風常累及第一跖趾關節(jié)，隨著病情的發(fā)展，可累及踝、膝、髖、肩等大關節(jié)，痛風石不僅可沉積在滑膜、軟骨、肌腱韌帶等組織，還可侵犯軟骨下，嚴重者出現(xiàn)皮質(zhì)下穿鑿樣骨缺損，在輕微外力下即可造成骨折。我院近日收治1例痛風致脛骨結節(jié)病理性骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1.一般資料

1.1 病例報道

患者男，63歲，因“左膝下疼痛25年，加重伴活動受限1月”為主訴入院。既往有痛風病史，常因自行緩解，未規(guī)律服用降尿酸藥物。25年前開始出現(xiàn)左膝關節(jié)下疼痛，呈鈍痛，勞累后加重，休息后緩解，疼痛與天氣無關，未予重視。入院前1月勞累后上述癥狀加重，休息后不緩解，入院時行左側膝關節(jié)正側位DR示：左脛骨結節(jié)增生，內(nèi)多發(fā)囊狀低密度區(qū)，陳舊性病理性骨折。專科檢查：左脛骨結節(jié)處有一2cm×3cm×1cm骨性隆起，質(zhì)硬，觸之不移，局部無明顯紅腫、破潰及竇道，壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左膝關節(jié)活動明顯受限，主、被動屈膝及主動伸膝時疼痛加重。實驗室檢查：血尿酸624umol/L。入院診斷：1.左側脛骨結節(jié)病理性陳舊性骨折 2.痛風

1.2 治療方案

經(jīng)椎管內(nèi)麻醉下行左脛骨結節(jié)骨折帶線鉚釘+TNA拉力螺釘內(nèi)固定術，術中見脛骨結節(jié)從脛骨分離，斷端充滿石灰石樣物質(zhì)，與周圍軟組織界限模糊，侵犯至斷端內(nèi)外側緣及髕韌帶，刮匙全部刮除骨折斷端鑲嵌的石灰石樣物質(zhì)，術中送病理。刮匙及尖刀清理完髕韌帶痛風石后磨鉆打磨骨折斷端，使其新鮮化。于脛骨結節(jié)上方擰入一枚帶線鉚釘，解剖復位骨折端，兩枚克氏針臨時固定，縫線編織固定髕腱，并在克氏針引導下打入兩枚TAN空心拉力螺釘，固定牢靠，C臂機透視見位置滿意，1500ml生理鹽水和碳酸氫鈉溶液反復沖洗，最后用5%碳酸氫鈉溶液泡洗后關閉切口。病理結果：尿酸鈉結晶沉積。

1.3術后處理：

術后給予常規(guī)劑量帕瑞昔布鈉、別嘌呤醇、碳酸氫鈉片治療。術后第一天即在支具保護下進行伸屈膝關節(jié)練習，術后6天復查血尿酸232 umol/L，術后14天切口一期愈合，拆除縫線，術后4周拆除支具。術后1月、2月、3月復查X片示骨折處有骨痂生長，骨折線模糊，已初步愈合。

2.討論

痛風為尿酸鹽結晶沉積于人體組織中的一種慢性代謝性疾病，因其在人體沉積的位置多種多樣，故臨床表現(xiàn)復雜，確診主要依靠病理學檢查，其送檢樣中有特異性尿酸鹽結晶，此方法確診陽性率較高，但其為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下不被病人所接受。且患者局部紅腫熱痛多可自行緩解，導致其服用降尿酸藥物不規(guī)律，依從性較差，常常出現(xiàn)痛風石影響局部外觀及功能，或者出現(xiàn)病理性骨折時，方才就醫(yī)，延誤了最佳治療時機。

目前，脛骨結節(jié)和髕韌帶侵潤性痛風石致病理性骨折的報道較少，先前有徐波等報道1例，該研究認為痛風石侵入脛骨結節(jié)的主要原因是膝關節(jié)運動的長期負荷使病變向上浸潤突破髕韌帶至皮下、向下沿髕韌帶侵襲所致[1]。痛風石侵及骨質(zhì)后，早期X線可無異常改變或骨皮質(zhì)出現(xiàn)小的弧形或波浪狀壓跡，當痛風石對骨質(zhì)破壞的速度大于骨質(zhì)自我修復速度時，骨質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)一個或多個小囊狀低密度區(qū)，如與骨皮質(zhì)相連，可表現(xiàn)為穿鑿樣骨質(zhì)破壞，邊緣清晰，可有或無周圍骨質(zhì)硬化[2];晚期常表現(xiàn)為廣泛的囊狀骨質(zhì)低密度區(qū)或較長的穿鑿樣骨質(zhì)破壞，甚至穿破對側骨皮質(zhì)，造成病理性骨折的發(fā)生[3]。

本病例首先考慮為痛風或腫瘤性疾病所致，反復詢問病史得知，該患者有左踝關節(jié)及左第一跖趾關節(jié)間斷疼痛病史，加之高尿酸血癥，考慮為痛風石侵及脛骨結節(jié)，術后病理報告也證明了我們的判斷。該患者日?；顒訒r髕腱反復受到牽拉刺激，膝關節(jié)運動負荷的壓力使痛風結節(jié)延髕韌帶侵襲致脛骨結節(jié)，隨著痛風石的積累及炎癥反應對骨質(zhì)長期破壞和患肢未制動，造成病理學骨折的發(fā)生，但早期移位并不明顯，隨著病程的發(fā)展，骨折移位逐漸增加，活動之后疼痛更加明顯。手術治療能夠快速有效的清除痛風石、新鮮化骨折面，加之5%碳酸氫鈉溶液浸泡，可以有效減少炎癥反應的發(fā)生，快速緩解患者癥狀及加速骨折愈合[4]，本例患者術后1月、2月、3月隨訪復查時，骨折端愈合良好，術后效果滿意。

參考文獻：

[1]徐 波，張 耀 旋.脛 骨 粗 隆 和 髕 韌 帶 侵 襲 性 痛 風 結 節(jié) 1例 報 告 [J].第一軍醫(yī)大學學報，2002，22（6）：492.

[2] 陳永成，樊昌艾.痛風性關節(jié)炎37例的X線診斷[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（23）：2908.

[3] 王進祥. 痛風性關節(jié)炎X線的診斷價值[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2021，53（1）：封3. DOI：10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2021.53.01.052.

[4]馬彥明，王峰，蘇云，于海波，嚴佐發(fā)，邵全升.痛風石合并內(nèi)踝病理性骨折1例及文獻回顧[J].實用骨科雜志，2019，25（06）：570-573.