重度肥胖患者1例減重術(shù)后1年的療效評價

劉莉娜，蘇向輝

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院 內(nèi)分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分，常伴有血糖、血脂、血尿酸等一系列代謝指標(biāo)的異常，并與高血壓、冠心病、卒中、OSAHS、脂肪性肝炎、骨關(guān)節(jié)炎、部分腫瘤等密切相關(guān)。肥胖癥及其伴發(fā)癥嚴(yán)重影響患者身心健康、降低生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。對于重度肥胖的人群，單純生活方式干預(yù)和內(nèi)科治療效果有限且易反彈。減重手術(shù)發(fā)展至今已有幾十年的歷史，目前已成為治療重度肥胖最有效和安全的方式，且能在持續(xù)減重的同時改善眾多與肥胖相關(guān)的慢性伴隨病及并發(fā)癥。

1 病歷資料

患者女性，31歲，漢族，以“體重持續(xù)增加29年”為訴入院。患者自幼體型偏胖，隨年齡增長體重持續(xù)上漲，未予重視。3年前因體重增至150 kg 就診于新醫(yī)大五附院，診斷“單純性肥胖；垂體微腺瘤；高胰島素血癥；OSAHS”，給予二甲雙胍口服，并建議購買呼吸機(jī)。出院后患者因胃腸不適停用上述藥物且未再復(fù)查。近3年體重逐漸增長至200 kg，期間口服奧利司他未見療效。查體：T 36℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/90 mmHg，身高176 cm，體重200 kg，腹圍163 cm，BMI 64.5 kg/m2。心肺腹（-），無紫紋、痤瘡、多毛、淤青、浮腫、滿月臉、水牛背及多血質(zhì)。輔助檢查：血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、凝血、甲功、心肌酶譜、皮質(zhì)醇、ACTH、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、醛固酮臥立位試驗、兒茶酚胺、性激素、生長激素、胰高血糖素、女性腫瘤標(biāo)志物、病毒性肝炎均未見異常，詳見表1。心電圖、胸片、雙側(cè)腎上腺CT、心頸及婦科超聲未見異常。腹部超聲示重度脂肪肝；垂體MRI 示垂體微腺瘤；動態(tài)血壓示1 級高血壓；睡眠呼吸監(jiān)測示重度OSAHS。診斷：單純性肥胖；2 型糖尿??；高血壓病1 級（很高危）；脂肪性肝炎；OSAHS；高脂血癥；高尿酸血癥；肥胖相關(guān)性腎??；垂體微腺瘤。治療：飲食運動指導(dǎo)；利拉魯肽注射液0.6mg 每日1 次皮下注射，2周后增至1.8 mg；厄貝沙坦300 mg 每日1 次口服降壓、降低尿蛋白；阿托伐他汀鈣20 mg 每晚1 次口服調(diào)脂。院外患者堅持口服降壓調(diào)脂藥物，利拉魯肽皮下注射2 個月后體重減輕僅3 kg，自行停用。3 個月復(fù)查血壓、血脂達(dá)標(biāo)，體重再次回彈至200 kg，建議行減重手術(shù)治療。后患者于新醫(yī)大一附院行“腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）”，并于術(shù)后進(jìn)行隨診。

表1 減重手術(shù)前后對比

2 討論

肥胖癥是由遺傳、環(huán)境、行為等多方面因素引起的，以體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加為特點的復(fù)雜慢性疾病，可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)國內(nèi)外尚未統(tǒng)一肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國目前沿用2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，以BMI ≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖，≥32 kg/m2為中度肥胖，≥37 kg/m2為重度肥胖。最新數(shù)據(jù)顯示中國成人全身性肥胖患病率14%，腹型肥胖患病率31.5%，肥胖總?cè)藬?shù)已高居世界榜首[1]。

肥胖癥的治療強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時用藥或手術(shù)[2]。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。本例患者BMI 為64.5 kg/m2，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了重度肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史及相關(guān)輔助檢查及可排除繼發(fā)性肥胖并提示患者合并多個肥胖相關(guān)的伴隨病及并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、脂肪性肝炎、OSAHS、高脂及高尿酸血癥、肥胖相關(guān)性腎病。常規(guī)的減重治療如控制飲食、運動及藥物在該患者均未獲得穩(wěn)定而持久的減重效果。近年來研究證實減重手術(shù)是安全、長期有效的治療重度肥胖和改善相關(guān)并發(fā)癥的重要手段，可改善患者生活質(zhì)量并延長生命[3]。Barrichello s 等[4]對1990～2003年的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)后高脂血癥改善率大于70%，高血壓改善率達(dá)到78.5%，OSAHS 緩解率達(dá)到83.6%。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019版）中的單純性肥胖病人手術(shù)適應(yīng)證：BMI ≥37.5 kg/m2，建議積極手術(shù)；32.5 kg/m2≤BMI＜37.5 kg/m2，推薦手術(shù)；27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2 項代謝綜合征組分，或存在并發(fā)癥，綜合評估后可考慮手術(shù)[5]。該患者達(dá)到了手術(shù)治療的指征且無禁忌癥，經(jīng)減重手術(shù)治療后，多次隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后1年體重減輕39.5%、腹圍縮小22.7%；術(shù)后3 個月血糖、血壓、血脂、血尿酸、肝酶在未用藥情況下均恢復(fù)至正常；肥胖相關(guān)的腎臟損害在術(shù)后1年隨訪時尿蛋白已恢復(fù)正常、OSAHS 的程度亦明顯減輕；術(shù)后1年復(fù)查血糖、糖耐量、胰島素及C 肽釋放試驗，結(jié)果提示血糖及胰島功能得到了顯著改善。

減重手術(shù)可有效治療病態(tài)肥胖及其并發(fā)癥，不僅能有效減輕體重，更重要的改善代謝紊亂。其中胰島素抵抗和脂質(zhì)過氧化的緩解或許對改善預(yù)后發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。其機(jī)制除了限制食物的攝入和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收外，術(shù)后胃腸激素、食欲、腸道菌群組成及其代謝產(chǎn)物的改變均有所涉及，然而這些機(jī)制仍需證實[6]。越來越多的數(shù)據(jù)表明LSG 是一種有效的減重術(shù)式，具有技術(shù)要求低、并發(fā)癥少、安全性高且減重效果良好的優(yōu)勢，近年已迅速成為開展最多的減重術(shù)式[7]。它是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎，有助于大幅減少食物的攝取，此外手術(shù)通過切除胃底降低其分泌的血漿饑餓激素的水平，從而降低食欲，改善代謝，該患者從此種術(shù)式中獲益較多[8]。LSG 可有效治療肥胖及代謝綜合征，近期效果顯著，具體的治療機(jī)制及長期療效仍需大樣本、長期的臨床隨訪證實。