責(zé)任制護(hù)理在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者介入治療中的護(hù)理效果

宗衛(wèi)華陳 儀 賴曉鳳 文帶群

（肇慶市第二人民醫(yī)院心血管中心，廣東 肇慶 526060）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈中層內(nèi)裂開，并且在這裂開間隙有流動(dòng)或凝固的血流，將完整的主動(dòng)脈壁一分為二，形成夾層，是嚴(yán)重危及生命的疾?。?］。目前主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療以介入手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)為主，該法創(chuàng)傷小、出血量少[2]，有較高成功率[3]?；颊咭蜃陨砑膊⌒再|(zhì)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床治療中需控制血壓，并在圍手術(shù)期實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。以往采用常規(guī)護(hù)理模式，存在局限性，患者伴有煩躁、焦慮情緒，進(jìn)而降低了手術(shù)效果和患者日常生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥高。實(shí)踐中，我科室對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月1日至2020年12月31日肇慶市第二人民醫(yī)院心血管中心收治的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)介入治療的50例患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組（25例）和對(duì)照組（25例）。觀察組：男14例，女11例；年齡41～73歲，平均（57.29±3.21）歲；發(fā)病時(shí)間：5～11 h，平均（7.19±1.08）h。對(duì)照組：男13例，女12例；年齡43～75歲，平均（57.36±3.14）歲；發(fā)病時(shí)間：5～10 h，平均（7.21±1.06）h；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與者自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)全主動(dòng)脈CTA檢查診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)介入治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾病史的患者；具有外傷史的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)士管理患者不固定，當(dāng)班護(hù)士向患者及家屬講解入院須知、疾病注意事項(xiàng)，進(jìn)行服藥、飲食指導(dǎo)，按醫(yī)囑行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，以及管道、傷口護(hù)理，協(xié)助其展開日常鍛煉等。

1.2.2 觀察組 采用責(zé)任制護(hù)理。①組建領(lǐng)導(dǎo)小組。成員包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督管理護(hù)理人員工作，劃分崗位職責(zé)，分工明確。制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，盡量滿足患者生理和心理需求。彈性排班，確保護(hù)理人員充足，每位責(zé)任護(hù)士分管6～8例患者，床邊辦公關(guān)系固定，每日醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，及時(shí)觀察和解決患者存在的問題。責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)理病情相對(duì)嚴(yán)重，且技術(shù)要求較高患者。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，明確護(hù)理工作中存在的問題，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，不斷優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理工作流程[4]。②術(shù)前護(hù)理。a.一般護(hù)理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，持續(xù)為患者進(jìn)行中流量吸氧，叮囑其絕對(duì)臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜，必要檢查盡可能安排在床邊進(jìn)行，做好床上排尿、排便訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士利用健康知識(shí)手冊(cè)、圖片[5]、視頻方法，為患者講解疼痛誘因、介入治療目的、方法、可能發(fā)生不良反應(yīng)、手術(shù)流程、術(shù)后需要注意問題、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容等，促進(jìn)其認(rèn)知能力提高，以緩解患者焦慮、煩躁負(fù)面情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。b.做好血壓監(jiān)測(cè)與降壓藥管理。主動(dòng)脈夾層患者血壓升高是導(dǎo)致夾層撕裂疼痛加劇的主要原因，發(fā)病后48 h內(nèi)最易發(fā)生夾層破裂。良好的血壓控制利于提高主動(dòng)脈夾層患者生存率，因此將血壓控制在目標(biāo)范圍是護(hù)理工作重點(diǎn)。采用靜脈微泵注射用硝普鈉或?yàn)趵貭栕⑸湟航祲?，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用，將患者的血壓水平控制在110～120/60～80 mm Hg。降壓藥泵入速度根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整，避免血壓有大的波動(dòng)。c.做好疼痛護(hù)理。疼痛是主動(dòng)脈夾層突出癥狀[6]，其加重或減輕、部位的改變是病情變化的標(biāo)志。用NRS評(píng)分進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，分辨疼痛部位，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解患者疼痛程度，提高適應(yīng)能力[7]。若患者疼痛難忍，可給予其鎮(zhèn)痛藥，減輕患者的疼痛不適。d.做好排便的管理，預(yù)防便秘的發(fā)生。主動(dòng)脈夾層患者受多因素影響容易發(fā)生便秘，其在住院患者中的發(fā)生率為77.8%，便秘或用力排便時(shí)會(huì)引起腹壓和血壓升高，造成夾層撕裂范圍擴(kuò)大、夾層術(shù)后復(fù)發(fā)甚至夾層血腫破裂等嚴(yán)重后果，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)危及其生命[8]。責(zé)任護(hù)士每日觀察患者肛門排氣、排便情況，為患者制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬順時(shí)針按摩腹部15～20 min，每日2～3次，必要時(shí)給予乳果糖及開塞露干預(yù)。③術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，利用沙袋對(duì)穿刺部位壓迫6～8 h，同時(shí)對(duì)傷口出血狀況進(jìn)行觀察。術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。嚴(yán)密觀察有無(wú)動(dòng)脈栓塞、內(nèi)漏、急性腎功能衰竭[9]，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行床邊超聲檢查。d.出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理。責(zé)任護(hù)士從心理、休息、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、隨診等方面對(duì)患者進(jìn)行全面指導(dǎo)[10]，教會(huì)患者自測(cè)心率、血壓，建立血壓登記手冊(cè)。通過(guò)“微信”建立聯(lián)絡(luò)關(guān)系，邀請(qǐng)患者加入“肇慶二院護(hù)心之家”群，以便患者出院后繼續(xù)咨詢及護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)方便責(zé)任小組了解患者的康復(fù)情況，公眾號(hào)會(huì)定期推送相關(guān)注意事項(xiàng)等。

兩組護(hù)理時(shí)間均從患者入院后至出院后第一次回院復(fù)診結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分，以及兩組患者實(shí)施護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)SAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的焦慮程度：50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為重度焦慮，69分以上為重度焦慮。②采用NRS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。③記錄動(dòng)脈栓塞、內(nèi)漏、急性腎功能衰竭的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后SAS評(píng)分比較 兩組實(shí)施不同護(hù)理方案前SAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)施不同護(hù)理方案后，兩組患者SAS評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組實(shí)施責(zé)任制護(hù)理后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后SAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后SAS評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后NRS評(píng)分比較 兩組實(shí)施不同護(hù)理方案前NRS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)施不同護(hù)理方案后，兩組患者NRS評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組實(shí)施責(zé)任制護(hù)理后NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案前后的NRS評(píng)分（分，）

2.3 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組實(shí)施責(zé)任制護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方案后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤屬于急危重癥，該病進(jìn)展迅速，若未采取及時(shí)救治，會(huì)提高患者病死率，影響患者預(yù)后[11-13]。主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架介入治療雖然成功率較高，但術(shù)后會(huì)存在一些并發(fā)癥。因此，實(shí)施個(gè)體化針對(duì)性的護(hù)理十分必要。本研究實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，組成護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，盡量滿足患者生理和心理需求。彈性排班，確保各個(gè)階段護(hù)理人員充足，每位責(zé)任護(hù)士分管6～8例患者，且關(guān)系固定，職責(zé)分工明確[14-15]，可確保提前干預(yù)和及時(shí)觀察[16-17]。與傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)比，責(zé)任制護(hù)理固定護(hù)士管理患者，責(zé)任到人[18-19]，能確保護(hù)理工作更加連續(xù)，且針對(duì)性更強(qiáng)，予以患者全程護(hù)理服務(wù)，盡可能滿足患者合理需求，提供人性化服務(wù)，提高療效，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。在責(zé)任制護(hù)理中將血壓控制在目標(biāo)范圍作為護(hù)理的重心，不僅提升主動(dòng)脈夾層患者的生存率，還能改善患者的焦慮和疼痛。研究提示，SAS分值越低，焦慮狀態(tài)越輕，疼痛評(píng)分越低，疼痛減輕越好[20-22]。本研究結(jié)果提示，兩組患者實(shí)施護(hù)理方案后，SAS評(píng)分、NRS評(píng)分均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組SAS評(píng)分和NRS評(píng)分更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)，實(shí)施護(hù)理對(duì)主動(dòng)脈夾層經(jīng)介入治療的患者都能改善其焦慮情緒和疼痛不適；而責(zé)任制護(hù)理方案能更加有效減輕焦慮和疼痛評(píng)分。責(zé)任制護(hù)理方案中護(hù)士對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理、密切觀察病情變化等，能更有預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此責(zé)任制護(hù)理有效降低了動(dòng)脈栓塞、內(nèi)漏、急性腎功能衰竭的發(fā)生率。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)介入治療的患者采用責(zé)任制護(hù)理，能夠改善其焦慮情緒，緩解疼痛，有效控制血壓，預(yù)防便秘，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。