新型氣切型防護(hù)罩對(duì)氣管切開留置金屬套管患者通氣功能的影響

周松茂，王耀娟

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南通 226100）

在臨床上，許多危重癥患者可因出現(xiàn)意識(shí)障礙、氣道不暢等原因而接受氣管切開術(shù)。對(duì)于長期處于氣管切開狀態(tài)的患者，為了減少氣道分泌物在其氣管壁的沉積及氣管壁結(jié)痂，避免其出現(xiàn)管腔狹窄或堵塞，臨床上往往在其病情穩(wěn)定或無需使用呼吸機(jī)時(shí)為其更換金屬氣管套管。但長期留置金屬套管的患者局部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能等均可發(fā)生明顯的變化，其機(jī)體的防御功能可下降，其氣道與外界直接相通，可大大地增加其肺部感染的發(fā)生率。有研究報(bào)道指出，這類患者肺部感染的發(fā)生率約為24.3%～67.4%[1]。肺部感染可增加患者氣道的分泌物，甚至可堵塞其部分細(xì)小支氣管，導(dǎo)致其出現(xiàn)肺泡間質(zhì)水腫、通氣功能障礙等。有研究表明[2-3]，長期留置金屬套管的患者發(fā)生由肺部感染所致的肺泡內(nèi)氧彌散障礙可引發(fā)腦缺氧、腦滲透壓升高，從而可加重其腦水腫的程度，危及其生命安全。因此，尋求一種有效的物理治療方法，以改善這類患者肺部的炎癥反應(yīng)，提高其血氧飽和度，緩解其缺氧的癥狀尤為重要。本文主要是探討為進(jìn)行氣管切開留置金屬套管的患者使用新型的氣切型防護(hù)罩對(duì)其通氣功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月期間在南通市海門區(qū)人民醫(yī)院接受氣管切開留置金屬套管的100例住院患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為：1）留置10號(hào)金屬套管。2）并發(fā)肺部感染，且肺部感染的病情符合《中華人民共和國衛(wèi)生部-醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。3）其血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）為90%～94%。4）其格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)分為11～15分。5）其顱內(nèi)壓正常。6）其血壓平穩(wěn)。7）其病情穩(wěn)定。8）有自主咳嗽能力。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。2）合并有頸椎、胸椎及肋骨骨折。3）合并有心內(nèi)附壁血栓。4）胸背部存在大面積未愈合的傷口。5）合并有活動(dòng)性出血、咯血。6）存在未經(jīng)引流的氣胸。7）中途退出本次研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將這100例患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組51例患者中有男28例，女23例；其年齡為28～77歲，平均年齡（57.02±14.50）歲。對(duì)照組49例患者中有男26例，女23例；其年齡為29～77歲，平均年齡（51.67±14.16）歲。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的對(duì)比

1.2 方法

為觀察組患者使用新型的氣切型防護(hù)罩（詳見圖1）。新型氣切型防護(hù)罩的制作與使用方法為：該防護(hù)罩由一次性氣管插管（7號(hào)）接頭、直徑為5 cm、高度為5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圓柱體小瓶組成，其專利號(hào)為ZL 2018 2 1559590.1。將一次性氣管插管接頭的小頭端與10號(hào)金屬內(nèi)套管相連接，放入由去除頭皮針尖的延長管制成的吸氧管，用橡皮筋將其固定在7號(hào)氣管插管接頭的底部。將管道的大頭端與小瓶瓶身中心部位的1.5 cm（無吸氧管時(shí)）或1.7 cm（有吸氧管時(shí)）圓孔相連接，用瓶身對(duì)側(cè)的另一個(gè)2 cm圓孔吸痰。在進(jìn)行吸痰前，調(diào)整好小瓶的位置，使圓孔對(duì)準(zhǔn)氣切口（平時(shí)將圓孔放置在氣切口的稍下方，以減少痰液的噴濺）。瓶身的兩個(gè)側(cè)孔用來排出患者呼出的二氧化碳。每日更換氣管插管的接頭。聚乙烯防護(hù)罩內(nèi)有痰液時(shí)，隨時(shí)清理痰液或更換防護(hù)罩。將更換下來的防護(hù)罩用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，再用滅菌注射用水將其沖洗干凈并晾干，然后放置在氣切盤內(nèi)備用。為對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)的雙層滅菌濕紗布。具體的使用方法為：將雙層滅菌濕紗布覆蓋在患者金屬套管的管口上，并定時(shí)向紗布上噴灑外用的生理鹽水，使紗布保持潮濕的狀態(tài)。紗布若被痰液污染，需及時(shí)將其更換。同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行排痰護(hù)理。具體的方法為：護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、氣管套管內(nèi)吸氧（氧流量為5 L/min）。協(xié)助患者霧化吸入濃度為0.45%的氯化鈉溶液，以濕化氣道，每6 h霧化吸入1次[5]。在霧化吸入結(jié)束后，協(xié)助患者排痰。先對(duì)患者進(jìn)行肺部聽診，再由經(jīng)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰（避開餐前30 min、餐后2 h）。協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)理人員用雙手持住排痰機(jī)的手柄，將手柄放置在患者背部的叩擊點(diǎn)。在一個(gè)叩擊點(diǎn)停留10 s后，緩慢移動(dòng)手柄的叩擊頭至下一個(gè)叩擊點(diǎn)。按照右側(cè)背部（由下而上、由外而內(nèi)） -左側(cè)背部（由下而上、由外而內(nèi)） -脊柱-側(cè)胸-胸部的順序?qū)颊哌M(jìn)行背部叩擊。對(duì)于聽診結(jié)果顯示有干濕啰音的部位，可停留30 s。每次進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰的時(shí)間為10 min。排痰結(jié)束后，協(xié)助患者取90°的坐位，確保其背部離開床墊后，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的咳嗽?；蛟诨颊呶鼩饨K末時(shí)，用食指、中指按壓其胸骨的上窩，以刺激其咳嗽。也可用無負(fù)壓的吸痰管誘導(dǎo)患者咳嗽，促使其咳出氣道深部的痰液?；颊咴诳忍档倪^程中若出現(xiàn)異常狀況，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。用量杯對(duì)觀察組患者咳至氣切型防護(hù)罩內(nèi)的痰液進(jìn)行收集和測量。在對(duì)照組患者咳痰時(shí)，用專用的帶刻度的痰杯收集并測量其痰液，記錄其咳痰量。由1名固定的護(hù)理人員在每日清晨的8時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者24 h咳痰的總量。對(duì)參與本次研究的護(hù)理人員均進(jìn)行肺部聽診、排痰機(jī)輔助排痰及坐位咳痰等培訓(xùn)。選取1名有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生作為第三方，評(píng)價(jià)對(duì)兩組患者進(jìn)行肺部聽診的情況。

圖1 新型氣切型防護(hù)罩

1.3 觀察指標(biāo)

記錄使用不同的金屬套管防護(hù)品后第7 d，兩組患者痰液的分度情況。依據(jù)姜超美等[6]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將使用不同的金屬套管防護(hù)品后兩組患者痰液的黏稠度分為3度：Ⅰ°痰液（稀痰）：痰液如米湯，或呈白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ°痰液（中度黏痰）：痰液的外觀較Ⅰ°痰液黏稠，吸痰后有少量的痰液滯留在玻璃接頭的內(nèi)壁，但易被水沖洗干凈。Ⅲ°痰液（重度黏痰）：痰液的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量的痰液，且不易被水沖凈。觀察使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后14 d，兩組患者的呼吸、脈搏、SPO2、酸堿度（pH）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。由同1名護(hù)理人員在每日早晨8時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行上述數(shù)據(jù)的采集。記錄使用不同的金屬套管防護(hù)品后1周內(nèi)，兩組患者每日的咳痰量。對(duì)比使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d，兩組患者的肺部體征。依據(jù)對(duì)兩組患者進(jìn)行肺部聽診的結(jié)果對(duì)其肺部體征進(jìn)行評(píng)分，分值為1～3分[7]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者進(jìn)行聽診的結(jié)果顯示其肺部無啰音，其呼吸音正常，計(jì)3分；對(duì)患者進(jìn)行聽診的結(jié)果顯示其肺部有少量的濕啰音，其呼吸音基本正常，計(jì)2分；對(duì)患者進(jìn)行聽診的結(jié)果顯示其肺部的呼吸音粗，且有大量的濕啰音或痰鳴音，計(jì)1分。依據(jù)兩組患者肺部體征的評(píng)分對(duì)其排痰效果進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果分為顯效、好轉(zhuǎn)和無效。顯效：經(jīng)治護(hù)，患者肺部體征的評(píng)分提高2分以上。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治護(hù)，患者肺部體征的評(píng)分提高1～2分。無效：經(jīng)治護(hù)，患者肺部體征的評(píng)分提高不足1分?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用不同的金屬套管防護(hù)品后第7d兩組患者的痰液分度

使用不同的金屬套管防護(hù)品后第7 d，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者中痰液分度為Ⅰ°患者的占比較高，痰液分度為Ⅱ°、Ⅲ°患者的占比均較低，P＜0.05。詳見表2。

表2 使用不同的金屬套管防護(hù)品后第7 d兩組患者的痰液分度[例（%）]

2.2 使用不同的金屬套管防護(hù)品后1周內(nèi)兩組患者每日的排痰量

使用不同的金屬套管防護(hù)品后1周內(nèi)，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者每日的排痰量均較多，P＜0.05。對(duì)兩組患者每日的排痰量進(jìn)行重復(fù)測量方差分析的結(jié)果顯示，其時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)相比，P＜0.01。詳見表3。

表3 使用不同的金屬套管防護(hù)品后1周內(nèi)兩組患者每日的排痰量（mL，±s）

表3 使用不同的金屬套管防護(hù)品后1周內(nèi)兩組患者每日的排痰量（mL，±s）

組別 第1 d 第2 d 第3 d 第4 d 第5 d 第6 d 第7 d F時(shí)間效應(yīng)F F組間效應(yīng)觀察組（n=51）41.51±8.45 48.96±8.13 55.55±8.69 54.53±14.07 55.20±10.91 47.00±6.34 42.53±6.07 24.67 5.61 1309.49對(duì)照組（n=49）32.65±3.87 38.57±7.84 36.90±6.86 37.71±4.07 38.94±8.38 34.86±4.85 33.04±5.96 t值 6.697 6.502 11.887 8.047 8.335 10.727 7.883 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01交互效應(yīng)

2.3 使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14d兩組患者肺部體征的評(píng)分及排痰效果

使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者肺部體征的評(píng)分、排痰的總有效率均較高，P＜0.05。詳見表4。

表4 使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d兩組患者肺部體征的評(píng)分及排痰效果

2.4 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2

使用不同的金屬套管防護(hù)品前，兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2相比，P＞0.05。使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d，兩組患者的呼吸、脈搏、SPO2與使用前相比，P＜0.05。觀察組患者的呼吸、脈搏、SPO2與對(duì)照組患者相比，P＜0.05。詳見表5。

表5 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2（±s）

表5 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2（±s）

組別 使用前 使用后第14 d呼吸（次/min） 脈搏（次/min） SPO2（%） 呼吸（次/min） 脈搏（次/min） SPO2（%）觀察組（n=51）27.12±3.54 96.67±6.55 91.16±1.17 18.43±1.45 81.63±5.29 97.82±1.75對(duì)照組（n=49）27.94±3.84 97.31±5.86 91.53±1.43 22.76±3.02 91.24±5.34 95.53±1.95 t值 1.113 0.514 1.431 9.178 9.041 6.194 P值 0.268 0.609 0.155 0.000 0.000 0.000

2.5 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2

使用不同的金屬套管防護(hù)品前，兩組患者的pH、PaCO2及PaO2相比，P＞0.05。使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d，兩組患者的pH、PaO2、PaCO2與使用前相比，P＜0.05。觀察組患者的pH、PaO2、PaCO2與對(duì)照組患者相比，P＜0.05。詳見表6。

表6 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

表6 使用前及使用不同的金屬套管防護(hù)品后第14 d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

組別 使用前 使用后第14 d pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）觀察組（n=51） 7.13±0.10 52.78±3.02 84.24±3.64 7.39±0.02 40.14±3.63 96.33±2.35對(duì)照組（n=49） 7.11±0.13 53.51±2.87 82.49±6.67 7.32±0.09 47.80±5.41 90.18±3.40 t值 0.858 1.232 1.633 4.968 8.342 10.572 P值 0.393 0.221 0.106 0.000 0.000 0.000

3 討論

進(jìn)行氣管切開術(shù)是臨床上搶救危重癥患者的重要措施之一。這類患者留置氣管套管的時(shí)間較長，故多數(shù)患者需將氣管套管更換為金屬套管。這類患者的咳嗽反射減弱甚至消失，其肺活量明顯減少，其機(jī)體的防御功能變差、耗能增高，其氣道深部的小氣管被痰液蓄積，此類情況均可增加其肺部感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響其通氣功能，降低其進(jìn)行氧療的效果，甚至可導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸減弱、呼吸衰竭及中毒性腦病[8]。因此，對(duì)進(jìn)行氣管切開術(shù)后長期留置金屬套管的患者實(shí)施積極有效的排痰護(hù)理，并為其選擇一款具有防塵、防污染、保濕等作用的氣管防護(hù)罩對(duì)于改善其氣道分泌物的黏稠度，維持其正常的通氣十分重要。

羅桂花等[9]的研究報(bào)道指出，對(duì)于接受氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者，用輸液管的墨菲氏滴管作為其氣管套管的防護(hù)罩可大大地增加氣管套管的穩(wěn)定性（在其翻身時(shí)也不易脫落）。而且，當(dāng)患者胸腔內(nèi)的壓力突然增加或其劇烈咳嗽時(shí)，防護(hù)罩的存在可有效地避免其痰液沖開紗布，飛濺至病床的周圍，從而可避免醫(yī)院感染的發(fā)生。但墨菲氏滴管的體積與口徑太小，患者咳出的痰液若未能得到及時(shí)的清理，極易逆流入其氣道內(nèi)，導(dǎo)致二次感染的發(fā)生。陸青梅等[10]的研究報(bào)道顯示，對(duì)于接受氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者，使用帶有彈力帶的吸氧面罩作為其氣管套管的防護(hù)罩具有一定的防護(hù)效果。但固定面罩的彈力帶會(huì)增加患者的不適感及其皮膚受到的刺激。彈力帶一旦受到患者汗液或痰液的污染，很快就會(huì)變硬，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部皮膚濕疹及破潰的現(xiàn)象。而且，被污染的彈力帶是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，可增加患者氣管切開處及呼吸道發(fā)生感染的可能。郭珂清等[11]的研究報(bào)道稱，為接受氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者使用環(huán)保實(shí)用型一次性氣管套管防護(hù)罩具有一定的防護(hù)效果。但該防護(hù)罩需借助膠布固定在患者頸部的兩側(cè)，而膠布在被痰液浸濕后會(huì)失去黏性，可增加護(hù)理人員的工作量。部分患者還存在對(duì)膠布過敏的現(xiàn)象。以往臨床上多通過在氣管套管口覆蓋被鹽水浸濕的單層濕紗布對(duì)氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者進(jìn)行護(hù)理。但實(shí)踐證明，紗布不易被固定，在患者翻身時(shí)其易發(fā)生移位，在患者咳嗽時(shí)其易被噴落，從而可導(dǎo)致患者的氣管套管口直接暴露在空氣中。而且，濕紗布的保濕效果較差，患者的痰液易干燥[12]。宋安秀[13]的研究報(bào)道指出，為接受氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者使用由礦泉水空瓶加無菌紗布、膠布制成的氣管套管防護(hù)罩具有一定的防護(hù)效果。但該方法具有操作不便、防護(hù)效果不夠理想的弊端。王雪娜等[14]的研究報(bào)道顯示，為接受氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者使用由50 mL注射器制成的氣管套管保護(hù)罩具有一定的防護(hù)效果。但注射器的質(zhì)地較硬、制作不便，不易在臨床上推廣。

本次研究中所使用的新型氣切型防護(hù)罩設(shè)計(jì)新穎，特別適用于接受氣管切開術(shù)后留置金屬氣管套管的患者。該防護(hù)罩具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：1）該防護(hù)罩使用的氣管插管（7號(hào)）接頭與10號(hào)金屬內(nèi)套管正好匹配，無需固定帶與膠布即可為患者使用，且其穩(wěn)定性良好，即使患者翻身或劇烈咳嗽也不易脫落，可減少對(duì)患者皮膚的損害。2）該防護(hù)罩的圓孔設(shè)計(jì)既方便護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行吸痰，又不會(huì)導(dǎo)致痰液從圓孔噴濺出來，可減少醫(yī)院感染及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。3）該防護(hù)罩呈透明狀，可供醫(yī)護(hù)人員觀察患者痰液的性狀，了解其氣道的濕化情況。4）該防護(hù)罩相對(duì)密閉的構(gòu)造不僅有利于提高患者吸入氧的濃度（特別適用于低氧血癥患者），還能保留其呼出氣的溫度和水分，形成一個(gè)相對(duì)濕化的局部環(huán)境，可使其氣管處于一種近似生理濕化的狀態(tài)，從而可充分地改善其人工氣道的濕化環(huán)境，降低其痰液阻塞的發(fā)生率。5）該防護(hù)罩制作簡單便利，所使用的耗材價(jià)格低廉、易于獲得。另外，該防護(hù)罩還適用于進(jìn)行氣管切開術(shù)后留置塑料氣管套管的患者。

有研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)助進(jìn)行氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者以坐位咳痰有利于其進(jìn)行深大呼吸，增加其胸廓的運(yùn)動(dòng)量及肺通氣量，提高其肺的順應(yīng)性，降低其呼吸時(shí)的彈性阻力，改變其膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，提高其呼吸肌的收縮力，從而可增強(qiáng)其呼吸肌的做功能力，提高其咳嗽效力[15-16]。協(xié)助這類患者以坐位咳痰還有利于促進(jìn)其腹腔內(nèi)容物及膈肌的下降、胸腔容積的增大，并有利于增加其肺活量及氧運(yùn)輸量，使其精力更加充沛，從而可促進(jìn)其氣道內(nèi)分泌物的移動(dòng)及痰液的咳出[17]。另外，這類患者在坐立的過程中，其肌肉的張力、機(jī)體的需氧量均可增加，其循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能活動(dòng)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，可加速其全身血液的循環(huán)及新陳代謝，改善其整體的健康水平[18]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，為接受氣管切開留置金屬套管的患者使用新型的氣切型防護(hù)罩有利于降低其痰液的黏稠度，提高其排痰的效果，改善其肺部體征，穩(wěn)定其血?dú)夥治鲋笜?biāo)，從而有利于改善其通氣功能。