烯丙雌醇治療先兆流產(chǎn)的效果觀察

尤海英 劉銀春 張瑞珍 張曉萍

（清遠市婦幼保健院，廣東 清遠 511500）

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見的臨床癥狀，其首要癥狀往往表現(xiàn)為少量陰道流血，隨后可能出現(xiàn)輕微下腹脹痛或腰背痛，且無妊娠物排出，檢查宮頸形態(tài)無改變，宮口閉合，胎膜未破，經(jīng)治療后妊娠可能繼續(xù)。近年來由于生育年齡的普遍延遲以及人們生活方式的改變、生活壓力的增加，先兆流產(chǎn)發(fā)生率逐年上升，給育齡女性的身心健康帶來一定的威脅。因此，采取有效治療方法以改善妊娠結(jié)局極為關(guān)鍵。臨床研究證明，先兆流產(chǎn)常見于子宮敏感性增強、黃體功能不全等情況[1-3]，故目前臨床上常給予黃體支持治療，其主要藥物為孕激素類藥物及促性腺激素等藥物；如果在妊娠20周之后有宮縮表現(xiàn)則常予利托君抑制宮縮。但到目前為止，對于先兆流產(chǎn)補充何種孕激素以及補充孕激素治療效果等方面尚存在一定的爭議。本研究在使用地屈孕酮及利托君等常規(guī)保胎藥物基礎(chǔ)上加用烯丙雌醇口服治療先兆流產(chǎn)，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月在清遠市婦幼保健院診斷為先兆流產(chǎn)80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②B超證實為宮內(nèi)單活胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知夫妻雙方任何一方染色體異常者。②已證實存在宮頸功能不全或?qū)m腔粘連綜合征者。③子宮先天發(fā)育畸形。④習(xí)慣性流產(chǎn)。⑤合并精神心理疾患。⑥合并嚴重心肝腎等臟器疾病、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、慢性消耗性疾病者。⑦對地屈孕酮、烯丙雌醇、利托君過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分成觀察組和對照組，每組各40例。觀察組平均年齡（27.35±4.17）歲，平均孕次（2.55±1.34）次，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.17±3.25）kg/m2；對照組平均年齡（27.83±5.45）歲，平均孕次（2.58±1.17）次，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.26±4.13）kg/m2；兩組基本資料及發(fā)病起始孕周情況無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。該研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過并備案，同時跟患者及家人做好知情告知并簽字。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 基礎(chǔ)保胎治療：所有入組病例均接受正規(guī)孕期保健及健康宣教，給予心理疏導(dǎo)，囑患者注意休息，減少活動，禁止性生活。出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)后立即給予地屈孕酮片口服，用法：每次10 mg，每日3次。如果在妊娠20周之后有宮縮表現(xiàn)者加用利托君靜脈滴注抑制宮縮治療，用法：將100 mg利托君加入5%葡萄糖注射液500 mL，初始劑量為每分鐘5滴，根據(jù)患者心率及宮縮情況可逐漸增加到每分鐘15～35滴。宮縮停止后繼續(xù)靜脈滴注12 h；停滴前30 min改用利托君片口服（初始劑量為10 mg/2 h，24 h后逐漸減量至10 mg/4 h、10 mg/6 h，直至臨床癥狀完全緩解后停藥）。兩組在上述基礎(chǔ)治療與護理方面對比無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2.1 觀察組 給予上述基礎(chǔ)保胎治療，同時聯(lián)合使用烯丙雌醇片（生產(chǎn)企業(yè)：常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113293；規(guī)格為每片5 mg），每日早、中、晚各口服5 mg，用藥至臨床癥狀消失后1周。

1.2.2 對照組 僅給予以上基礎(chǔ)保胎治療，不使用烯丙雌醇片口服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者臨床治療有效率 顯效：經(jīng)治療后臨床癥狀完全消失（出血停止，腹痛或腰背痛緩解），胎兒發(fā)育正常；有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)（出血基本停止，腹痛或腰背痛明顯減輕），胎兒發(fā)育正常；無效：流血、腹痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)流產(chǎn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 對兩組患者進行全孕期追蹤隨訪 比較兩組患者流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)發(fā)生率以及終止妊娠時平均孕齡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進行處理和分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用（n）、百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者臨床治療效果 觀察組有效率90.00%，高于對照組72.50%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.021，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療有效率比較[n（%）]

2.2 對比兩組患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)終止妊娠時平均孕齡 觀察組發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)平均孕齡均較對照組高，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)終止妊娠時平均孕齡比較（d，）

表3 兩組患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)終止妊娠時平均孕齡比較（d，）

2.3 對比兩組患者流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及足月產(chǎn)率 觀察組流產(chǎn)率5.00%，低于對照組20.00%，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）；觀察組足月產(chǎn)率75.00%，高于對照組52.50%，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.381，P＜0.05），兩組之間早產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.621，P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及足月產(chǎn)率比較[n（%）]

3 討 論

先兆流產(chǎn)病因眾多，常與胚胎染色體及基因異常、母體免疫、內(nèi)分泌、感染及環(huán)境等因素相關(guān)。有20%～25%的孕婦在妊娠過程中會出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)[4-6]。若不及時治療，病情繼續(xù)發(fā)展可能會造成難免流產(chǎn)，同時也可能會增加再次妊娠流產(chǎn)發(fā)生率[7-9]，所以及時進行有效的干預(yù)治療、控制病情發(fā)展，提高保胎成功率，延長孕齡對改善妊娠結(jié)局極為關(guān)鍵。

對于非胚胎原因的流產(chǎn)，主要的原因之一就是孕婦體內(nèi)的黃體功能相對不足，故目前臨床治療主要通過使用孕激素以及人絨毛膜促性腺激素改善黃體功能以達到安胎的目的。孕激素作為子宮的“安慰劑”，對妊娠的維持發(fā)揮著極其重要的作用。其作用機制在于：①孕激素與Ca2+結(jié)合可提高子宮興奮閾值，降低子宮對催產(chǎn)素及前列腺素的敏感性，減少子宮收縮[3]。②高濃度的孕酮有助于子宮肌蛋白的合成，促使子宮肌細胞增生肥大，使子宮肌在受雌激素和前列腺素影響而應(yīng)激性增高的情況下仍能保持靜止?fàn)顟B(tài)，對日益增大的妊娠物起到保護作用。③孕激素可使宮頸黏液減少、變稠，維持宮頸黏液栓的狀態(tài)[3]，延緩宮頸成熟。④促使淋巴細胞分泌孕酮誘導(dǎo)封閉因子，改善母-胎界面的免疫耐受，防止胚胎受到排斥。目前臨床醫(yī)師對孕激素用于治療先兆流產(chǎn)已有一定的經(jīng)驗，但其治療效果以及孕激素種類的選擇、用法、用量等方面尚存在一定的爭議。地屈孕酮是目前使用最為廣泛的孕激素之一，它是一種逆轉(zhuǎn)黃體?，其獨特的“逆轉(zhuǎn)”結(jié)構(gòu)明顯增加了它對孕激素受體的選擇性[10-12]，其口服吸收效果好，生物利用度高。為了進一步探討孕激素治療先兆流產(chǎn)的有效性，相關(guān)研究結(jié)果顯示：與安慰劑或無治療者相比，地屈孕酮可明顯降低流產(chǎn)率（RR=0.57，95%CI=0.40～0.79，P＜0.05）。這與盧偉波[13]的相關(guān)研究結(jié)果一致。但到目前為止，地屈孕酮與其他口服孕激素對比研究樣本較少。烯丙雌醇是另一種合成孕激素，其在自然流產(chǎn)以及早產(chǎn)等領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用并被證明孕期用藥安全性高，代謝穩(wěn)定，口服吸收好，比孕酮活性更高[14-16]。有研究顯示，在地屈孕酮基礎(chǔ)上加用烯丙雌醇口服，可促使內(nèi)源性HCG及雌激素分泌增加[17-19]，HCG可刺激黃體持續(xù)分泌孕酮使內(nèi)源性孕酮水平上升，雌激素可上調(diào)孕激素受體，改善子宮內(nèi)膜容受性。同時，烯丙雌醇可有效增強磷酸酶活性及催產(chǎn)素酶活性，通過降解催產(chǎn)素使體內(nèi)催產(chǎn)素水平降低，達到減少對子宮的刺激作用[20-21]。為了進一步探討烯丙雌醇在先兆流產(chǎn)治療中的應(yīng)用價值，本研究在常規(guī)應(yīng)用地屈孕酮安胎（孕20周后有宮縮者同時使用利托君）基礎(chǔ)上加用烯丙雌醇口服，結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率（90.00%）高于對照組（72.50%），足月產(chǎn)率（75.00%）高于對照組（52.50%），流產(chǎn)率（5.00%）低于對照組（20.00%），以上指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.021，4.114，4.381；P＜0.05）。觀察組早產(chǎn)率（20.00%）與對照組（27.50%）相比無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.621，P＞0.05），但觀察組早產(chǎn)平均孕齡[（235.90±19.57）d]高于對照組[（221.54±24.84）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.872，P＜0.05）。以上結(jié)果說明，在地屈孕酮及利托君安胎基礎(chǔ)上加用烯丙雌醇口服治療，能發(fā)揮協(xié)同作用，提高安胎成功率、降低流產(chǎn)率，這與馮蘭蘭[22]、周曉麗[23]等的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用烯丙雌醇治療先兆流產(chǎn)效果好，能有效改善患者臨床癥狀，提高安胎成功率，同時可延長孕齡，對改善妊娠結(jié)局有一定的價值。但由于本研究所選病例數(shù)較少，觀察時間短，尚未對胎兒生長發(fā)育指標(biāo)及新生兒近遠期并發(fā)癥等方面的影響作進一步研究，以后需要納入更多的病例進行深入研究并進行更長時間追蹤隨訪，以進一步深入探討烯丙雌醇在先兆流產(chǎn)治療中的應(yīng)用價值。