實時剪切波彈性成像超聲檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用

沈冬花，李 蓉，周玲莉，楊金君，冀 波，王 龔

(1.解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100088；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院超聲診斷科，湖南 衡陽 421001；3.咸陽市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽 712000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是是臨床常見的內(nèi)分泌性疾病，在成年人群中的患病率較高[1-2]。該疾病存在良惡性類型之分，且不同類型結(jié)節(jié)的治療及預(yù)后存在差異。因此，早期評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度并積極治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。超聲檢查是臨床診斷甲狀腺疾病的常用檢查手段，但常規(guī)二維超聲存在圖像重疊的問題，診斷的特異度及敏感度有待提高[4-5]。Ophir[6]于1991年提出了超聲彈性成像技術(shù)，該技術(shù)可通過測定病灶組織的硬度來鑒定腫塊的良惡性，經(jīng)過不斷發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)已發(fā)展至實時剪切波彈性成像超聲(Shear wave elastography ultrasound，SWE)階段。SWE是一種新型超聲檢查技術(shù)，在乳腺、前列腺和甲狀腺等病灶的檢查中，具有良好應(yīng)用效果[7]。本研究在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估中應(yīng)用SWE技術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年8月在本院接受治療的180例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患的臨床及影像學(xué)資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)確診存在甲狀腺結(jié)節(jié)，并依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)進(jìn)行分類和診斷；②患者行穿刺活檢或手術(shù)病理檢查前知情同意；③患者性別不限，年齡≥18歲；④均接受常規(guī)超聲及SWE檢查，臨床、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全鈣化或囊性化患者；②存在頸部放化療或手術(shù)治療史患者；③合并其他惡性腫瘤患者。180例患者中，男69例，女111例，年齡25～65歲，平均(49.23±7.35)歲。病理檢查共檢出良性結(jié)節(jié)107例(59.44%)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例，甲狀腺腺瘤38例，橋本氏甲狀腺炎17例；檢出惡性結(jié)節(jié)73例(40.56%)，其中乳頭狀癌54例，濾泡狀癌19例。根據(jù)穿刺活檢及手術(shù)病理檢查結(jié)果將患者分為良性組(n=107)和惡性組(n=73)。

1.2 研究方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS ACUSON OX ANA3)對患者進(jìn)行甲狀腺區(qū)域常規(guī)超聲及SWE檢查，探頭頻率為2～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，首先行常規(guī)超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化及血流等情況。啟動剪切波彈性模式，選取病灶最大切面對患者進(jìn)行SWE檢查；囑咐患者屏氣，輕放探頭，移動取樣框至病灶范圍2～3倍，設(shè)定量程為0～100 kPa，剪切波為0～10 m/s，待圖像穩(wěn)定后，定幀，凍結(jié)圖像。使用儀器自帶測量程序測量甲狀腺結(jié)節(jié)位置。由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師對圖像進(jìn)行雙盲分析，判斷結(jié)節(jié)良惡性情況，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①計算甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的楊氏模量值(E)，包括最大(Emax)、最小(Emin)和平均值(Emean)，重復(fù)計算3次后，取平均值。②根據(jù)影像報告，參考TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)甲狀腺節(jié)進(jìn)行分級；其中，1級：超聲顯示腺體大小、回聲均正常，甲狀腺組織無結(jié)節(jié)或呈彌漫性增生；2級：檢查所見為良性，惡性腫瘤風(fēng)險為0%；3級：可能良性，惡性腫瘤風(fēng)險<2%；4a級：惡性腫瘤的可能比例5%～10%；4b級：惡性腫瘤的可能比例為11%～80%；5級：惡性腫瘤的可能比例>80%[7]。③以手術(shù)病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，分析SWE檢查的Emax、Emin和Emean指標(biāo)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最佳閾值、敏感度和特異度；聯(lián)合診斷以Emax、Emin和Emean的最佳閾值為基礎(chǔ)，E>最佳閾值診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的三個指標(biāo)中任意一項滿足以上條件即可診斷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TI-RADS分級和SWE參數(shù)比較 良性組患者檢出3級48例，4a級37例，4b級13例，5級9例，惡性組患者檢出3級11例，4a級14例，4b級37例，5級17例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=36.059，P<0.001)。惡性組患者的Emax、Emin和Emean值均大于良性組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Emax、Emin和Emean值比較(kPa)

2.2 兩組患者不同病理特征病灶Emean值比較 良性組中，不同鈣化程度患者的Emean比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.821，P<0.001)，且病灶微小鈣化、粗大鈣化患者的Emean均高于無鈣化患者(微小鈣化：q=4.694，P=0.004；粗大鈣化：q=3.699，P=0.010)，病灶微小鈣化、粗大鈣化患者的Emean比較無統(tǒng)計學(xué)差異(q=1.348，P=0.343)；病灶位置、是否囊性病變對Emean值無明顯影響(病灶位置：t=1.595，P=0.112；囊性變：t=1.799，P=0.073)。惡性組中，病灶位置、是否囊性病變和病灶鈣化情況對Emean值無明顯影響(病灶位置：t=1.378，P=0.170；囊性變：t=1.056，P=0.293；鈣化：F=1.638，P=0.104)。見表2。

表2 兩組患者不同病理特征病灶Emean值比較

2.3 SWE檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)價值 對Emax、Emin和Emean值進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析其預(yù)測價值(圖1)。Emax、Emin和Emean的AUC值分別為0.844、0.794和0.824，對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。各指標(biāo)的最佳閾值、Younden’s指數(shù)、敏感度和特異度值，見表3。

圖1 Emax、Emin和Emean值及聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)ROC曲線

表3 Emax、Emin和Emean值診斷惡性結(jié)節(jié)的價值

3 討 論

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有不同的病理形態(tài)和組織學(xué)變異，通過對結(jié)節(jié)硬度的檢測，可明確結(jié)節(jié)的良惡性特征[8-9]。SWE可通過剪切波在不同組織中的傳播，反映不同彈性系數(shù)組織的特點，克服了傳統(tǒng)二維超聲成像敏感度較低的缺點，在臨床各類疾病的診療及預(yù)后判斷中具有重要意義[10]。黃靚等[11]在甲狀腺高度可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷中應(yīng)用SWE技術(shù)，發(fā)現(xiàn)SWE技術(shù)對TI-RADS分級為5級的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度均較高，分別為80.82%、72.50%和90.91%，認(rèn)為SWE可為5級甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的早期鑒別診斷提供一定輔助作用。

SWE作為一種新型彈性成像剪切技術(shù)，可通過檢測剪切波在組織中的傳播速度實時計算出病灶組織的E值，包括Emax、Emin和Emean。盡管Emin即可反映不同組織的硬度，但由于剪切波不能在液體中傳播，而甲狀腺結(jié)節(jié)在發(fā)生惡性變化的過程中會出現(xiàn)液化、出血等現(xiàn)象，因此臨床應(yīng)用時多與Emax和Emean聯(lián)合檢測[12-14]。本研究結(jié)果顯示，惡性組患者的Emax、Emin和Emean值均大于良性組患者，提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度高于良性結(jié)節(jié)。Fukuhara等[15]研究了SWE成像與甲狀腺病變病理結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)構(gòu)成惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的纖維組織和脂肪組織較正常組織、良性結(jié)節(jié)更多，組織中傳播的剪切波速度更快，對應(yīng)的E值更高，反映到臨床上即為組織硬度更大。因此，SWE的E參數(shù)可為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供參考依據(jù)。一項有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)病理特征分析的研究[16]表明，甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化灶會影響腫塊的E值。本研究中，良性組病灶微小鈣化及粗大鈣化患者的Emean均高于無鈣化患者，提示甲狀腺結(jié)節(jié)的病理特征會影響SWE的診斷。而惡性組中病灶鈣化情況對Emean值無明顯影響，可能與甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量較少有關(guān)，也可能與診斷過程中檢查者操作步驟、患者呼吸頻率和頸部動脈搏動等因素有關(guān)[17-18]。盡管結(jié)節(jié)的位置、囊性病變等不會顯著影響E值，但由于鈣化灶的存在，在一定程度上會影響SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，引起假陽性的產(chǎn)生。因此，在臨床診斷過程中需盡可能避開粗大鈣化灶，以提高SWE的診斷精度[19]。為了進(jìn)一步探究SWE技術(shù)對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，本研究繪制了SWE各參數(shù)的ROC曲線，并計算了AUC值。研究結(jié)果顯示，Emax、Emin和Emean及其聯(lián)合診斷的AUC值分別為、0.844、0.794、0.824和0.874，提示Emax、Emin和Emean值在診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)方面具有良好價值，而三者聯(lián)合診斷可提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。以Emax值為參考時，對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的漏誤診率低于Emin和Emean，這可能與SWE顯示的Emax的最佳閾值相對更穩(wěn)定，不易受組織病理成分變化影響等因素有關(guān)[20]。

綜上所述，SWE技術(shù)測定的甲狀腺結(jié)節(jié)Emax、Emin和Emean值可定量評估結(jié)節(jié)硬度，在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有一定臨床應(yīng)用價值。本研究存在一定不足，納入對象在選擇方面存在偏倚，未對不同類型的甲狀腺疾病進(jìn)行分析，未探究SWE技術(shù)對不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效果，以上內(nèi)容有待在后續(xù)研究中進(jìn)行完善與分析。