單通道、軟-硬通道結(jié)合微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效研究

徐宣樂,李學(xué)超，王 瓊，趙 悅，段 飛，王宏利，趙虎威，王國飛

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科,陜西 咸陽 712000；2.寧津縣人民醫(yī)院，山東 寧津 253400；3.延安醫(yī)療集團洛川分院，陜西 洛川 727400)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指因高血壓病導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)和(或)腦室內(nèi)自發(fā)性出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要危害中老年人，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點[1-2]。目前常用的治療HICH手術(shù)方式包括以下幾種：錐孔或鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)(簡易定向、立體定向、軟通道及硬通道)、腦室出血穿刺外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣開顱血腫清除術(shù)等?？晒┻x擇術(shù)式多樣，但均需適合患者病情的發(fā)展，即在選擇術(shù)式前，必須考慮到出血部位、出血量、意識障礙等因素，應(yīng)體現(xiàn)出個體化的特點[3-4]。目前臨床上應(yīng)用較多的微創(chuàng)治療包括微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)(Minimal invasive puncture and drainage，MIPD)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)(Endoscopic surgery,ES),本研究擬比較單通道、軟-硬通道結(jié)合MIPD、ES治療HICH在臨床療效及預(yù)后等方面的差異，為HICH的微創(chuàng)手術(shù)治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年12月就診并確診為高血壓腦出血的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡18～75歲；②有明確原發(fā)性高血壓病史，符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國高血壓防治指南》2018年修訂版公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；③符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT確診；④發(fā)病24 h入院；⑤入院時出血量≥30 ml，格拉斯哥昏迷評定量表(GCS)評分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腦出血(如腦卒中、腦外傷、血液病等)；②合并凝血功能障礙，包括血小板減少癥及慢性肝炎；③合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；④既往卒中病史且合并神經(jīng)功能障礙的患者；⑤患者及家屬拒絕手術(shù)，要求內(nèi)科保守治療者；⑥腦疝形成；⑦術(shù)后隨訪失敗。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加并簽署了試驗知情同意書。最終納入245例患者進(jìn)行研究，隨機分為單純軟或硬通道組114例，軟-硬通道結(jié)合組59例、ES組72例，進(jìn)一步可分層為GCS 4～8分及GCS 9～15分，術(shù)前血腫量30～60 ml及≥60 ml。三組患者術(shù)前一般資料如性別、年齡、血壓、發(fā)病至手術(shù)時間、出血部位、血腫量、是否破入腦室、GCS評分及腦出血(ICH)評分、是否合并糖尿病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 單通道組、軟-硬通道結(jié)合組、ES組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：所有患者入院后均給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括吸氧、亞低溫、脫水降顱壓、降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血、抑酸、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持等對癥治療。病情平穩(wěn)盡早行肢體功能鍛煉、針灸、高壓氧等康復(fù)治療。

1.2.2 微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)：①血腫穿刺點體表定位：在頭顱CT掃描的基底線(外眥與外耳道中心連線)上找出血腫最大層面，在CT平面導(dǎo)向下沿血腫的最大長軸行前額穿刺置硅膠管，腦葉出血以術(shù)前頭皮標(biāo)記物為硬通道穿刺點。②穿刺針、引流管置入血腫：一般在局麻或全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒、鋪巾，尖刀于前額部穿刺點處沿額紋扎一8 mm小切口，顱錐于穿刺點下鉆透顱骨，刺破硬腦膜，緩慢插入F12-F14號硅膠管，沿著血腫最大層面長軸、平行基底面置入，置于血腫最遠(yuǎn)端；顳部穿刺點選擇避開中央前后回及外側(cè)裂淺靜脈等重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)顳部穿刺點與血腫中心的垂直距離，選擇不同型號的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，電鉆垂直于矢狀面逐步鉆入，鉆透顱骨及硬腦膜后，拔出鉆頭，插入塑料針芯，緩慢推進(jìn)至血腫中心，取出塑料針芯，按裝塑料螺帽，連接側(cè)管。③血腫抽吸：于額部引流管，用10 ml注射器緩慢抽吸液態(tài)或半固態(tài)血腫，再緩慢旋轉(zhuǎn)引流管在不同角度抽吸血腫，抽出約30%～50%暗黑色出血量后停止，縫合皮下、頭皮并雙線固定引流管，接引流瓶。在顳部穿刺針，用10 ml注射器在不同方向抽吸血腫，抽出約30%～50%暗黑色出血量后停止。一般于術(shù)后3～6 h向血腫腔注入尿激酶液2～4萬U溶化殘存血腫引出。待血腫基本完全清除或殘留血量<10 ml可拔除針管。單純硬通道或軟通道組是指只用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針或硅膠管穿刺引流血腫。

1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)：患者氣管插管全麻成功后，取前額發(fā)際內(nèi)皮膚橫切口長約5 cm，一般切口中點位于眉弓上9 cm，中線旁開4 cm處，碘伏消毒后，沿切口線切開皮膚皮下肌肉，乳突牽引器牽開，用電鉆鉆骨孔一枚，銑刀圓形銑開骨瓣，電凝硬腦膜后十字剪開，電凝穿刺點皮層后，腦穿刺針穿刺血腫腔，用自制帶管芯鏡套穿刺血腫腔，到達(dá)血腫腔后將管芯緩緩拔去，并將0°硬質(zhì)觀察鏡插入鏡套。若血腫質(zhì)地軟或液態(tài)，用吸引器輕柔地吸出；若血腫為質(zhì)地較硬的固態(tài)，可先用活檢鉗夾碎后再行吸出。血腫清除完畢后，在內(nèi)鏡監(jiān)視下撤出鏡套的同時進(jìn)行電凝止血后速即紗覆蓋明膠海綿壓迫止血。腦室出血切口設(shè)計以腦室外引流術(shù)穿刺點為中心，成以弧形切口，長約6 cm，其余同上。

1.3 療效評價 ①短期療效(術(shù)后1月內(nèi))：包括術(shù)后第1、3、7天的術(shù)中出血量、殘余血腫量、血腫清除率、術(shù)后再出血率、住院時間及手術(shù)時間、并發(fā)癥及死亡情況；②長期療效(術(shù)后1年內(nèi))：包括死亡情況、格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Rankin量表(mRS)評分及Barthel量表(BI)評分。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%

2 結(jié) 果

2.1 短期療效 見表2。ES組術(shù)后第1天血腫清除率顯著高于MIPD組(P<0.01)。在經(jīng)尿激酶處理后，結(jié)合組第3天及第7天血腫清除率與ES組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但高于單通道組。ES組殘余血腫量最少，與結(jié)合組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但低于單通道組(P<0.05)。ES組術(shù)中出血量最大，并發(fā)癥中肺部感染及消化道潰瘍發(fā)生率最高(P<0.05)，而單通道組與結(jié)合組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。此外，ES組手術(shù)時間最長， ES組與結(jié)合組在住院時間上與單通道組比較亦較長(P<0.05)。然而，MIPD組與ES組在術(shù)后病死率、術(shù)后再出血率及并其余并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 單通道組、軟-硬通道結(jié)合組、ES組短期療效比較

2.2 長期療效 見表3。本研究的總病死率為27.3%(67/245)。按術(shù)前GCS評分及血腫量分層分析后，三組患者的病死率亦無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。對于術(shù)前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者而言，ES組及結(jié)合組的GOS評分相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著升高(P<0.05)。三組患者的NIHSS評分顯示，對于術(shù)前血腫量 30～60 ml的患者，ES組及結(jié)合組的NIHSS評分相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著降低(P<0.05)。三組患者的mRS評分顯示，對于術(shù)前GCS 評分9～15的患者，ES組及結(jié)合組的mRS評分相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著降低(P<0.05)。三組患者的BI評分顯示，對于術(shù)前血腫量 30～60 ml的患者，結(jié)合組的BI評分較單通道組顯著升高(P<0.05)，其他組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表3 單通道組、軟-硬通道結(jié)合組、ES組長期療效比較

2.3 術(shù)后1年病死率Logistic回歸分析 見表4。將可能的危險因素納入Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)GCS評分、年齡、術(shù)前血腫量、是否發(fā)生再出血、是否破入腦室、是否發(fā)生腎衰竭與術(shù)后1年病死率相關(guān)(均P<0.05)。生存情況：0=存活，1=死亡；破入腦室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；腎衰竭：0=否，1=是。

表4 術(shù)后1年病死率Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后1年預(yù)后Logistic回歸分析 見表5。鑒于上文中GOS評分與三組患者的相關(guān)性，采用GOS評分作為患者預(yù)后的指標(biāo)，其中GOS≥4分定義為預(yù)后良好，GOS≤3分定義為預(yù)后不良。前已述及，考慮到上文中ES組與結(jié)合組在GCS分層和術(shù)前血腫量分層中比較的相似性，本研究將ES組和結(jié)合組歸為一組進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、GCS評分、術(shù)前血腫量、手術(shù)方式、是否破入腦室、是否發(fā)生肺部感染與術(shù)后1年預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。預(yù)后：0=預(yù)后不良(GOS≤3)，1=預(yù)后良好(GOS≥4分)；手術(shù)方式：1=單通道組；2=ES+結(jié)合組；破入腦室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；肺部感染：0=否，1=是。

表5 術(shù)后1年預(yù)后Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血起病急、病情重、病死率高，原因主要在于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成等繼發(fā)性腦損傷以及血腫析出液及紅細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物對腦組織損害，因此手術(shù)的目的主要是及時清除血腫，解除占位效應(yīng)，減輕繼發(fā)性腦損傷[6-8]。目前研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，與單通道比較，軟-硬通道聯(lián)合清除血腫時多1～2個引流通道，而同量血腫引流通道越多，引流速度越快。對大血腫或不規(guī)則血腫還可將穿刺針引流管置于血腫不同靶點。有學(xué)者提出[12]，采用軟-硬通道結(jié)合技術(shù)具有神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的某些特點，如可以通過變換軟通道的方向充分接觸并機械性地破碎血腫并且操作簡便。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)ES組在術(shù)后1 d血腫清除率上明顯高于MIPD組，這是因為神經(jīng)內(nèi)鏡有良好的照明系統(tǒng)，手術(shù)無死角，能在直視下最大限度的清除血腫，而且可以多視角觀察活動性出血點并止血。而MIPD組在經(jīng)尿激酶處理后，第3天及第7天的血腫清除率較前提高，其中結(jié)合組與ES組比較，血腫清除率并無統(tǒng)計學(xué)差異。這些結(jié)果提示ES與MIPD比較，特別是與單通道組比較，能夠更快地清除血腫及解除占位效應(yīng)，而結(jié)合組在某種程度上與ES在血腫清除率上可以相媲美。ES組的手術(shù)時間顯著大于MIPD組,考慮與ES手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，而MIPD在局麻下進(jìn)行，同時ES組在清除血腫過程中發(fā)現(xiàn)活動性出血后進(jìn)行徹底止血，而MIPD組僅行置管引流沖洗，無需直視下電凝責(zé)任血管有關(guān)，故ES組手術(shù)時間大于MIPD組。同時在本研究中，ES組的術(shù)中出血量與MIPD組比較也顯著升高。HICH手術(shù)患者術(shù)后再出血嚴(yán)重影響手術(shù)效果及神經(jīng)功能的恢復(fù)，是HICH手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。既往臨床報道術(shù)后再出血發(fā)生率在15%～36%，術(shù)后再出血死亡率有報道高達(dá)40%以上[13]。雖然ES在手術(shù)過程中可以做到徹底止血，但是在本研究中，我們并未發(fā)現(xiàn)MIPD組的患者再出血率較ES組顯著升高，提示MIPD并未增加術(shù)后再出血的風(fēng)險。同樣，我們也并未發(fā)現(xiàn)MIPD增加患者術(shù)后1月及1年死亡的風(fēng)險。

在本研究中，我們采用GOS評分、NIHSS評分、mRS評分及BI評分評估患者術(shù)后1年的長期療效及預(yù)后。因為有研究報道，術(shù)前GCS評分及血腫量是腦出血臨床結(jié)局的獨立預(yù)后指標(biāo)[14-15]，所以本研究按照不同的GCS評分及血腫量進(jìn)行分層分析。結(jié)果顯示，對于術(shù)前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者而言，ES組及結(jié)合組的GOS評分較單通道組顯著升高，而ES組及結(jié)合組的GOS評分相比較無統(tǒng)計學(xué)差異。對于NIHSS、BI及mRS評分，與單通道組比較，ES組及結(jié)合組則分別在血腫量分層30～60 ml或術(shù)前GCS 評分分層9～15分中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果說明，對于術(shù)前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者，與單通道比較，ES和軟-硬通道結(jié)合均能顯著提高患者術(shù)后1年的神經(jīng)功能恢復(fù)情況?？赡芤驗镋S組及結(jié)合組術(shù)中清除血腫較為徹底，從而在早期有效地降低了顱內(nèi)壓，減輕血腫對正常腦組織、神經(jīng)的壓迫和影響，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性[16-17]。

此外，本研究還采用基于二分類變量的Logistic回歸檢驗分析與術(shù)后1年生存及預(yù)后相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評分、術(shù)前血腫量、是否破入腦室、是否發(fā)生再出血、是否發(fā)生腎衰竭與術(shù)后1年病死率相關(guān)；而年齡、GCS評分、術(shù)前血腫量、是否破入腦室、手術(shù)方式、是否發(fā)生肺部感染與術(shù)后1年預(yù)后相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前 GCS 評分是影響高血壓腦出血預(yù)后及患者生存的獨立危險因素[18]，本研究亦支持此觀點，即GCS評分每升高1分，其預(yù)后越好(OR=1.724)，而病死率越低(OR=0.855)。術(shù)前血腫量也是影響患者生存及預(yù)后的獨立危險因素，血腫量每增加1 ml，死亡風(fēng)險為1.023倍(OR=1.023)，而預(yù)后良好的可能性則降低3.7%(OR=0.963)。考慮血腫越大，對周圍腦組織壓迫程度和范圍就越嚴(yán)重，造成的二次損傷越重。臨床上高血壓腦出血破入腦室的患者較常見。本研究還發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生再出血與患者死亡風(fēng)險相關(guān)，發(fā)生再出血的患者，其死亡風(fēng)險也顯著性增加(OR=8.786)?？紤]術(shù)后再出血加重了原發(fā)病情，引起腦組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。有研究[19]表明，術(shù)后應(yīng)用甘露醇總劑量，術(shù)后GCS評分，術(shù)后應(yīng)用抗生素時間是高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生腎衰竭的獨立危險因素。肺部感染是 HICH 患者最常見的并發(fā)癥之一，直接影響患者治療和康復(fù)最關(guān)鍵的因素，會直接導(dǎo)致患者死亡[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染是影響預(yù)后的獨立危險因素，發(fā)生肺部感染的患者其預(yù)后良好的可能性降低約72%(OR=0.280)。因此，要根據(jù)患者既往肺部情況、發(fā)病情況及時促進(jìn)痰液外排，預(yù)防肺部感染，早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，通過痰培養(yǎng)及藥敏試驗確定敏感抗生素，控制并糾正肺部感染不僅僅可以縮短治療時間，同時對改善短期或者長期預(yù)后有非常重要的作用。采用Logistic回歸后，我們發(fā)現(xiàn)ES+結(jié)合組的預(yù)后良好的結(jié)局較單通道組顯著增加(OR=8.316),而兩者在術(shù)后1年的死亡風(fēng)險比較則無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，此結(jié)果進(jìn)一步證實了上述的結(jié)論，即ES和軟-硬通道結(jié)合均能顯著提高患者術(shù)后1年的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

以上結(jié)果提示單通道組、軟-硬通道結(jié)合組、ES組在治療高血壓腦出血方面均安全、有效。其中軟-硬通道結(jié)合與ES在血腫清除方面更有效，而MIPD與ES比較整體侵襲性較小。對于術(shù)前GCS 評分9～14分或血腫量30～60 ml 的患者而言，ES組與結(jié)合組在患者預(yù)后方面均顯示出較好的療效。