自體血液濃縮物在側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)患者中的臨床應(yīng)用研究

王 博，王迎捷，周 強(qiáng)

(1.西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院,陜西 西安 710004；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科,陜西 西安 710032)

上頜缺牙是臨床上比較常見的外傷，上頜后牙區(qū)存在復(fù)雜的解剖變異，增加了缺牙后種植修復(fù)的難度[1-2]。拔牙后牙槽骨的進(jìn)一步吸收，可導(dǎo)致牙槽骨垂直高度的降低，可妨礙正常長(zhǎng)度種植體的植入[3]。側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)為上頜缺牙的主要治療方法，但是在手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行外側(cè)骨壁的開窗以及竇黏膜的剝離，可能會(huì)妨礙骨粉愈合，降低骨壁的愈合能力，并進(jìn)一步造成骨窗周圍軟組織塌陷[4-5]。為此，當(dāng)前在手術(shù)中需要植入骨移植材料填補(bǔ)擴(kuò)大的骨間隙或缺損，從而促進(jìn)骨愈合，誘導(dǎo)或引導(dǎo)骨再生[6]。不過(guò)現(xiàn)有骨移植材料在臨床上的應(yīng)用也存在一定的限制，為了促進(jìn)愈合，臨床上常添加一些富含生長(zhǎng)因子的生物制劑進(jìn)行輔助移植[7-8]。自體血液濃縮物是一種來(lái)源于患者自身血液的三位支架生物材料，能夠緩慢釋放諸多天然比例的生長(zhǎng)因子，同時(shí)內(nèi)含的白細(xì)胞可發(fā)揮免疫抗炎功能，已被證實(shí)具有促進(jìn)軟硬組織生長(zhǎng)的作用，能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，也能顯著促進(jìn)骨組織修復(fù)再生[9]。并且自體血液濃縮物具有制備方法簡(jiǎn)單、安全性好、無(wú)需添加其他生物制劑、無(wú)需反復(fù)轉(zhuǎn)移液體等優(yōu)點(diǎn)。本研究具體探討了自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后患者的臨床效果，并分析其相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)間為2017年8月至2020年6月，選擇上頜后牙區(qū)種植修復(fù)患者76例作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡30～65歲；患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣良好；臨床資料完整；缺牙區(qū)為單側(cè)或雙側(cè)的上頜磨牙和前磨牙區(qū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；患者簽署了知情同意書；上頜竇內(nèi)無(wú)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血小板減少等血液性疾病不利于傷口愈合的患者；依從性不佳的患者；合并其他全身系統(tǒng)性疾病的患者；孕期或哺乳期婦女；精神障礙患者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為研究組與對(duì)照組各38例，兩組患者的缺牙時(shí)間、體重指數(shù)、性別、年齡、血壓等對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 治療方法 ①對(duì)照組：給予側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下沿患者缺牙區(qū)牙槽嵴切開并剝離黏骨膜。暴露缺牙區(qū)牙槽嵴頂，用超聲骨刀機(jī)接合適的工作刀頭向上頜竇底方向磨切，使上頜竇黏膜逐步與上頜竇底壁分離，植入種植體，骨窗周補(bǔ)充植入適量骨粉，無(wú)張力間斷縫合。②研究組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予自體血液濃縮物治療，自患者肘靜脈快速取血3～5 ml，轉(zhuǎn)移至離心管中進(jìn)行離心，400 g離心10 min。將離心后的靜脈血靜置5 min后，取出自體血液濃縮物凝膠，將其平鋪置于無(wú)菌紗布上，輕輕擠壓將凝膠中的血清去除，獲取自體血液濃縮物膜。取其紅端，剪碎成為大小約0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm大小顆粒，即得到自體血液濃縮物顆粒。并將制備好的自體血液濃縮物顆粒填入牙槽窩中，復(fù)位于牙槽窩中，固定牙位，牙面37%磷酸酸蝕、涂布粘結(jié)劑，選擇流動(dòng)樹脂固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月根據(jù)患牙疼痛、牙齦腫痛、面部腫脹、咬合疼痛、牙齦出血等進(jìn)行自覺(jué)癥狀評(píng)分，3分：重度不適癥狀；2分：中度不適癥狀；1分：輕度不適癥狀；0分：無(wú)不適癥狀。②在術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月測(cè)定與記錄患者的骨高度與骨寬度，骨高度為種植位點(diǎn)處牙槽嵴邊緣至原始上頜竇底的距離，骨寬度為種植位點(diǎn)處牙槽嵴的頰腭向距離。③在術(shù)后3個(gè)月判定患者的牙根吸收位點(diǎn)情況，包括牙齒牙周膜性愈合、替代性吸收位點(diǎn)數(shù)。④在術(shù)后3個(gè)月判定患者的種植體存活情況，并記錄黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自覺(jué)癥狀評(píng)分對(duì)比 研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的自覺(jué)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)自覺(jué)癥狀評(píng)分對(duì)比(分)

2.2 兩組骨高度與骨寬度變化對(duì)比 兩組術(shù)后3個(gè)月的骨高度與骨寬度均高于術(shù)前1 d(均P<0.05)，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨高度與骨寬度變化對(duì)比(mm)

2.3 兩組牙根吸收位點(diǎn)情況對(duì)比 研究組術(shù)后3個(gè)月的牙周愈合位點(diǎn)數(shù)高于對(duì)照組、替代性吸收位點(diǎn)位點(diǎn)數(shù)低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月牙根吸收位點(diǎn)情況對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組種植體情況對(duì)比 兩組術(shù)后3個(gè)月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，低于對(duì)照組的23.7%(χ2=7.370，P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討 論

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較多，也是目前解決上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的常用有效方法之一[10]。其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，也為上頜后牙區(qū)的種植創(chuàng)造了條件。側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后填充的骨替代材料包括異種骨、人工合成骨、自體骨、異體骨等[11]。本研究顯示研究組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的自覺(jué)癥狀評(píng)分都低于對(duì)照組；兩組術(shù)后3個(gè)月的骨高度與骨寬度都高于術(shù)前1 d，研究組高于對(duì)照組，表明自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)能改善患者的自覺(jué)癥狀，提升骨高度與骨寬度。從機(jī)制上分析，自體血液濃縮物為自體全血離心的產(chǎn)物，為網(wǎng)狀凝膠結(jié)構(gòu)，富含血小板、纖維蛋白以及天然比例的各種生長(zhǎng)因子，類似于天然血凝塊中的纖維蛋白，具有良好的生物學(xué)特性[12]。自體血液濃縮物對(duì)循環(huán)血液中的各種細(xì)胞因子和血小板有機(jī)械滯納功能，同時(shí)可借助循環(huán)血中的小分子肽同葡萄糖胺聚糖之間的化學(xué)作用來(lái)加快和調(diào)節(jié)組織修復(fù)，顯著加快組織修復(fù)的速率[13]。與此同時(shí)，自體血液濃縮物的獨(dú)特結(jié)構(gòu)為組織修復(fù)提供細(xì)胞增殖分化的區(qū)域，降解過(guò)程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，在組織修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮了重要的細(xì)胞支架作用，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，也避免了排斥反應(yīng)的產(chǎn)生[14]。并且自體血液濃縮物可大量釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、類胰島素生長(zhǎng)因子等物質(zhì)，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，并刺激成骨細(xì)胞趨化活性，誘導(dǎo)纖維組織及基質(zhì)的沉積并向成熟骨組織轉(zhuǎn)化，促進(jìn)新生骨的血管化并提供有利的生長(zhǎng)環(huán)境[15]。

自體血液濃縮物可釋放大量生長(zhǎng)因子，又可作作為牙乳頭干細(xì)胞增殖分化的良好支架，可促進(jìn)牙乳頭干細(xì)胞的生長(zhǎng)，加快牙髓的再生[16]。自體血液濃縮物擁有強(qiáng)大的骨組織和軟組織再生的潛力，可引導(dǎo)循環(huán)血中的干細(xì)胞遷移增殖和分化，可讓傷口加速愈合。本研究顯示研究組術(shù)后3個(gè)月的牙周愈合位點(diǎn)數(shù)高于對(duì)照組，替代性吸收位點(diǎn)數(shù)低于對(duì)照組。當(dāng)前也有研究顯示自體血液濃縮物不僅可以作為填充材料使用，減少種植前的組織愈合時(shí)間，還可當(dāng)做膜使用保護(hù)竇腔的黏膜不被損傷，有利傷口愈合[17]。并且自體血液濃縮物可操作性強(qiáng)，制備方法簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，可避免發(fā)生免疫排斥問(wèn)題及避免交叉感染，安全性也比較好。當(dāng)前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)自體血液濃縮物可在骨缺損區(qū)緩慢釋放的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，具有調(diào)控成骨及成骨細(xì)胞功能的行為，可與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子協(xié)同作用，促進(jìn)間質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化[18]。

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)的特點(diǎn)為保留更多的自體骨壁，減少骨窗高度，促進(jìn)從骨壁向骨粉中間方向的新生血管和新骨形成，可防止外側(cè)軟組織塌陷[19]。本研究顯示兩組術(shù)后3個(gè)月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，低于對(duì)照組的23.7%。從機(jī)制上分析，自體血液濃縮物制備過(guò)程中未添加抗凝劑，促進(jìn)血液里未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，并且纖維蛋白單體在制取過(guò)程中緩慢的聚合，使得自體血液濃縮物內(nèi)富含的細(xì)胞活性物質(zhì)能夠在纖維蛋白重塑過(guò)程中緩慢釋放，釋放的細(xì)胞活性物質(zhì)能夠加快骨組織的形成，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。不過(guò)本研究也有一定的不足，樣本數(shù)及隨訪時(shí)間所限，且自體血液濃縮物在制備時(shí)，對(duì)于離心的要求也比較高，需要確定最佳離心轉(zhuǎn)速及時(shí)間。

總之，自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后患者可促進(jìn)牙周愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生，也能改善患者的自覺(jué)癥狀，提升骨高度與骨寬度。