經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下病灶清除治療腰椎椎間隙感染

何耀洪，何奇龍，吳景楓

椎間隙感染是一種侵襲椎間隙或椎間盤(pán)的炎癥，也是一種嚴(yán)重的感染性疾病，多見(jiàn)于胸腰椎[1]。2017年10月～2019年4月，我科采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下病灶清除治療37例腰椎椎間隙感染患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男20例，女17例，年齡49～75歲。合并癥：糖尿病21例，慢性腎功能衰竭(維持血液透析)8例。均為單個(gè)椎間隙感染。病灶位置：L1～21例，L2～33例，L3～411例，L4～515例，L5～S17例?；颊呔憩F(xiàn)為腰部嚴(yán)重疼痛，夜間及活動(dòng)時(shí)加重，椎旁有壓痛、叩擊痛；28例伴有下肢放射痛，19例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，9例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，28例體溫升高至37.7～38.8 ℃。

1.2 術(shù)前檢查① 實(shí)驗(yàn)室檢查 ：紅細(xì)胞沉降率(ESR)為28～94 mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 為 28～96 mg/L，降鈣素原(PCT)為0.73～1.63 μg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(8.7～16.4)×109/L，中性粒細(xì)胞比例(NEUT)為0.786～0.864。PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體、T-sport檢測(cè)均提示為陰性。② 影像學(xué)檢查：腰椎X線片顯示32例有不同程度的椎間隙變窄，30例病灶椎間隙上下終板破壞，5例無(wú)明顯的異常征象。腰椎CT顯示感染間隙的上下椎體骨質(zhì)均有不同程度的破壞。腰椎MRI檢查感染的椎間盤(pán)及上下2個(gè)椎體，顯示T1加權(quán)信號(hào)降低，T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒共繎铱崭┡P于手術(shù)床。C臂機(jī)透視定位，確認(rèn)穿刺位置滿意后，置入穿刺導(dǎo)針，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，置入合適長(zhǎng)度的椎弓根釘，安裝連接桿及椎弓根釘螺帽。在C臂機(jī)透視下，體表定位棘突中線、髂嵴最高點(diǎn)水平線、感染椎間隙水平線，采用Yeung技術(shù)經(jīng)Kambin安全三角區(qū)(出口神經(jīng)根、下位椎體后上緣與硬膜囊外側(cè)緣之間的區(qū)域)穿刺進(jìn)入感染椎間隙，擴(kuò)大穿刺通道，置入椎間孔鏡通道，見(jiàn)圖1。在椎間孔鏡下探查椎間孔及椎間盤(pán)情況，清除感染病灶、增生肉芽組織，取出標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查。沖洗椎間隙后，于椎間隙內(nèi)置入1根引流管，體表固定引流管，縫合切口。

圖1 術(shù)中正、側(cè)位透視感染椎間隙(L1～2)置入椎間孔鏡通道

1.4 術(shù)后處理引流管持續(xù)負(fù)壓吸引7～10 d，引流液<5 ml/24 h并連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性可拔除引流管，然后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后若病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取敏感抗生素靜脈滴注治療4周；若病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性，采用萬(wàn)古霉素靜脈滴注4周。4周后復(fù)查，患者腰腿痛癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，ESR和CRP下降超過(guò)50%，病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，患者可改口服敏感抗生素治療3個(gè)月，病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，患者可改口服喹諾酮類抗生素治療3個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià)① 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估手術(shù)前后患者腰腿痛情況。② 術(shù)后定期電話隨訪或門(mén)診復(fù)查，采用腰椎JOA評(píng)分評(píng)估療效，治療改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(29-治療前評(píng)分)]×100%，治療改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。37例患者術(shù)后腰腿痛均明顯減輕，術(shù)后1年腰椎椎間隙感染均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.1 術(shù)后病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌18例，銅綠假單胞菌6例，大腸埃希菌5例，白色葡萄球菌3例，5例培養(yǎng)結(jié)果為陰性。根據(jù)藥敏結(jié)果，金黃色葡萄球菌敏感抗生素為：萬(wàn)古霉素、利福平；銅綠假單胞菌敏感抗生素為：阿米卡星、頭孢他啶；大腸埃希菌敏感抗生素為：亞胺培南、哌拉西林+他唑巴坦、環(huán)丙沙星；白色葡萄球菌敏感抗生素為：萬(wàn)古霉素、利福平、替考拉寧。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后2周，ESR下降至24～73 mm/1 h，CRP下降至15～54 mg/L，PCT下降至0.57～1.48 μg/L，WBC下降至(3.9～10.4)×109/L，NEUT下降至0.436～0.783；術(shù)后1個(gè)月，ESR下降至18～42 mm/1 h，CRP下降至5～34 mg/L，PCT下降至0.01～0.63 μg/L，WBC下降至(3.7～9.2)×109/L，NEUT下降至0.384～0.753。各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后2周、1個(gè)月均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 VAS評(píng)分與JOA評(píng)分① VAS評(píng)分：術(shù)前為4～10(7.5±1.6)分，術(shù)后2周為2～5(3.2±0.8)分，術(shù)后1個(gè)月為1～4(2.5±0.6)分，術(shù)后3個(gè)月為0～2(0.5±0.3)分；術(shù)后2周及1、3個(gè)月均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后各時(shí)間段依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。② JOA評(píng)分：術(shù)前為4～10(5.4±1.5)分，術(shù)后1個(gè)月為8～19(12.6±3.1)分，術(shù)后1年為14～29(24.5±3.5)分；術(shù)后1個(gè)月、1年均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1年高于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1年JOA評(píng)分治療改善率：優(yōu)28例，良6例，可3例，優(yōu)良率為91.9%。

2.4 典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者，男，70歲，L3～4椎間隙化膿性感染，采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下病灶清除治療 A.術(shù)前腰椎CT，顯示L3～4椎間隙變窄，椎體及椎體上下終板均受到破壞；B.術(shù)前MRI，顯示L3～4椎間盤(pán)、L3，4椎體信號(hào)異常，椎管狹窄，硬膜神經(jīng)受壓；C. L3～4椎間隙病灶顯微鏡下組織切片圖(×4)，顯示慢性化膿性炎并肉芽組織形成；D.術(shù)后第10天DR片，顯示L3,4椎體內(nèi)椎弓根內(nèi)固定影；E.術(shù)后3個(gè)月DR片，顯示L3,4椎體內(nèi)椎弓根釘內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，66歲，L4～5椎間隙化膿性感染伴L(zhǎng)5椎體不穩(wěn)，采用L4～S1椎體經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下L4～5椎間隙病灶清除治療 A.術(shù)前腰椎CT，顯示L4～S1椎間隙變窄，L4～S1椎間盤(pán)均出現(xiàn)空洞，L4,5椎體均受到破壞；B.術(shù)前MRI,顯示 L4,5椎間盤(pán)化膿性感染，L4,5椎體均見(jiàn)信號(hào)異常，椎體前緣及椎管內(nèi)均見(jiàn)膿腫信號(hào)；C. L4～5椎間隙病灶顯微鏡下組織切片圖(×10)，顯示增生的纖維母細(xì)胞及新生毛細(xì)血管，并見(jiàn)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域見(jiàn)纖維素滲出，部分血管充血，局部骨質(zhì)壞死；D.術(shù)后10 d DR片，顯示L4,5、S1椎體內(nèi)椎弓根內(nèi)固定影；E.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示腰椎椎體前、腰椎管內(nèi)膿腫已經(jīng)消失，L4,5椎體炎癥水腫信號(hào)逐步恢復(fù)，椎體內(nèi)可見(jiàn)椎弓根釘偽影

3 討論

3.1 腰椎椎間隙感染的臨床表現(xiàn)及診斷由于脊柱的靜脈系統(tǒng)豐富且流速相對(duì)較慢，細(xì)菌容易在椎體停留繁殖。大多數(shù)患者有持續(xù)性腰背部疼痛，且夜間更甚，部分患者存在發(fā)熱、厭食和體重下降情況，常伴有或不伴有下肢神經(jīng)癥狀或體征。輔助檢查中，CRP、ESR、PCT、WBC均有升高。X線片對(duì)早期的椎間隙感染診斷價(jià)值不大；CT可見(jiàn)椎間隙變窄，后期可見(jiàn)終板受到破壞；MRI是診斷早期椎間隙感染敏感性和特異性較高的檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)椎間隙感染，對(duì)診斷有著重要的臨床意義[2]。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性可對(duì)椎間隙感染做出準(zhǔn)確的診斷，是椎間隙感染確診病原體的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 腰椎椎間隙感染的治療現(xiàn)狀臨床上治療椎間隙感染的方法主要有非手術(shù)治療、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。非手術(shù)治療需要選擇敏感的抗生素，療程較長(zhǎng)，一般在8～12周，需用藥到臨床癥狀消失和CRP、ESR正常后2周，但腰腿痛癥狀緩解速度慢。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，且椎間隙感染的患者多伴有許多慢性病，如糖尿病、慢性腎功能衰竭、冠心病等，不能承受大手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷[3-4]。因此，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為椎間隙感染手術(shù)治療的主要方式。目前微創(chuàng)的主流術(shù)式是椎間孔鏡下椎間隙減壓。該術(shù)式術(shù)中可以通過(guò)椎間孔鏡直視下探查病灶，并可使受壓的脊髓、神經(jīng)根得到有效減壓，感染病灶通過(guò)術(shù)后負(fù)壓引流得到清除[5]。其主要的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少。吳新 等[6]采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療14例椎間隙感染患者，治療10個(gè)月后療效均為優(yōu)良。我們認(rèn)為，椎間隙感染破壞鄰近椎體的上下終板，常常出現(xiàn)椎體的不穩(wěn)定，導(dǎo)致神經(jīng)根受到擠壓產(chǎn)生癥狀，有效的內(nèi)固定可以起到穩(wěn)定脊柱的作用，減少神經(jīng)癥狀的發(fā)生。但是否采取一期椎間融合目前學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，感染椎間隙局部置入融合器有可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，造成植骨溶解、不融合以及椎體下沉、塌陷甚至內(nèi)固定松脫等。為了避免一期椎間融合可能出現(xiàn)的問(wèn)題，本研究采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下病灶清除治療腰椎椎間隙感染，既減少了術(shù)中出血，也降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；VAS評(píng)分術(shù)后2周及術(shù)后1、3個(gè)月均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年JOA評(píng)分治療改善率優(yōu)28例，良6例，可3例，優(yōu)良率為91.9%。

3.3 腰椎椎間隙感染術(shù)后抗感染治療術(shù)后抗感染治療也是腰椎椎間隙感染治療的重要組成部分，在避免病灶復(fù)發(fā)中起著十分重要的作用。目前關(guān)于腰椎椎間隙感染術(shù)后抗生素的使用療程暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Grados et al(2007年)回顧性分析85篇脊柱、骨與關(guān)節(jié)感染文獻(xiàn)，總結(jié)出以下結(jié)論：抗生素治療4、6、8周復(fù)發(fā)率均超過(guò)10%，而使用療程達(dá)到或超過(guò)12周復(fù)發(fā)率為3.9%。本研究根據(jù)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，陽(yáng)性患者選取敏感抗生素靜脈滴注治療，陰性患者選取廣譜抗生素靜脈滴注治療；待患者腰腿痛癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，ESR和CRP下降超過(guò)50%，病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者可改口服敏感抗生素治療3個(gè)月，病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者可改口服喹諾酮類抗生素治療3個(gè)月，所有患者術(shù)后1年隨訪時(shí)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。