完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中“洪氏一針法”聯(lián)合“陳氏縫合技術”的臨床應用體會*

金浩 劉會春 王勇 滿忠然 龐青 胡小四 朱超 楊云川

作者單位：①安徽省第二人民醫(yī)院肝膽胰外科（合肥市230041）；②蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

胰十二指腸切除術是治療胰頭腫瘤及膽胰壺腹周圍腫瘤經(jīng)典的手術方式，由于其局部解剖復雜，毗鄰重要的血管，是腹部外科最復雜的手術之一[1]。隨著醫(yī)師腹腔鏡操作技術的日益精進，以及各種精良手術器械的出現(xiàn)，腹腔鏡技術逐漸被應用于胰十二指腸切除，近年來腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）報道日趨增多[2-5]，但仍局限于較大的醫(yī)療中心，其原因為LPD 操作復雜、手術時間過長、并發(fā)癥較多、消化道重建等均是LPD的難點，其中胰腸吻合是LPD 順利完成的最大瓶頸。腹腔鏡各種胰腸吻合方法已有報道[2,6-8]，本研究在汲取“洪氏一針法”和“陳氏縫合技術”優(yōu)點的基礎上在LPD 術中聯(lián)合應用，現(xiàn)將臨床成果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年4月至2020年11月筆者所在團隊在65 例患者LPD 術中聯(lián)合應用“洪氏一針法”和“陳氏縫合技術”進行胰管空腸吻合，其中男性38 例，女性27 例，年齡（31～76）歲，平均年齡（61.35±9.06）歲，主訴皮膚鞏膜黃染36 例，上腹部疼痛19 例，發(fā)熱6 例。合并基礎?。禾悄虿? 例，高血壓7 例，具有上腹部手術史4 例，術前消化道梗阻1例。術前患者均行生化常規(guī)檢測、腫瘤指標檢測、肝膽胰彩超、上腹部增強CT、增強MRI、MRCP 檢查等，必要時行超聲內鏡，內窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）明確診斷。術前診斷：胰頭腫瘤10 例，壺腹周圍腫瘤54 例，胰頭主胰管型導管內乳頭狀黏液腫瘤1例。術前處理：超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）減黃1例，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）減黃9 例，胃鏡下空腸營養(yǎng)管置入1例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 體位、醫(yī)師站位及Trocar 戳空布局：患者全麻后平臥取大字位，扶鏡手站于兩腿間，術者位于患者右側，助手位于患者左側，臍下約3 cm 置入10 mm Trocar 做為觀察孔，直視下平臍右側腹直肌外側緣置入12 mm Trocar 做為主操作孔，右側腋前線肋緣下置入5 mm Trocar，左側相對應位置置入兩個10 mm Trocar 作為輔操作孔。

LPD 流程：離斷胃結腸韌帶，游離胰腺下緣暴露腸系膜上靜脈，探查腸系膜上靜脈于腫瘤的關系，擴大Kocher 切口游離十二指腸及胰頭部，離斷屈氏韌帶，切割閉合器離斷空腸上段，切割閉合器離斷胃，清掃肝門淋巴結，離斷胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA），逆行游離膽囊，離斷胰腺，從足側至頭側離斷勾突，清除腸系膜上動脈右側淋巴結，離斷膽管，整體移除標本，胰腸吻合，膽腸吻合，胃腸吻合，胰腸吻合口上下緣，膽腸吻合口下緣各放置引流管。

聯(lián)合應用“洪氏一針法”和“陳氏縫合技術”進行胰管空腸吻合：1）應用超聲刀逐步離斷胰腺，胰管應用剪刀離斷避免胰管凝固不易尋找。2）胰腺殘端游離約1.5 cm，胰管內置入直徑相當?shù)囊鞴?，按“洪氏一針法”固定胰管內引流管，即自胰?2 點進針，6 點出針貫穿縫合固定，輕微拉扯胰管引流管確保固定妥善，必要時荷包縫合目的在于確保胰管引流管與胰管間無空隙（圖1A）。3）按“陳氏縫合技術”縫合胰腺殘端及空腸漿肌層，貫穿縫合胰腺上緣及空腸漿肌層，打結固定將空腸漿膜包裹胰腺上緣，針暫不剪斷（圖2A）。4）胰管相對應的空腸壁切孔，此孔按“洪氏一針法”孔徑與胰管直徑相當，電凝適當破壞切孔周圍空腸漿膜，空腸切孔處予以荷包縫合（圖1B，圖2B）。5）應用步驟3中縫針在胰管上方胰腺殘端貫穿縫合胰腺，自胰腺腹側進針，背側出針，出針位置位于距胰腺殘端約1.5 cm處（圖1C），繼續(xù)縫合空腸漿肌層，自距空腸切孔背側約1.5 cm 處空腸壁進針，潛行至切孔邊緣出針（圖1D）；繼續(xù)應用此針于相當位置距胰腺殘端約0.5 cm 處自胰腺背側進針，胰腺腹側出針，貫穿縫合胰腺（圖1E）；繼續(xù)應用此針，自空腸切孔邊緣進針向空腸腹側潛行約1.5 cm 出針（圖1F，圖2C），縫線與步驟c 中線頭打結固定。6）按步驟5 的流程在胰管下方胰腺殘端縫合2 針，最終達到空腸漿膜C 形包裹胰腺殘端（圖2D）。

圖1 手術圖片

圖2 手術關鍵操作手繪圖

1.2.2 術后處理 所有患者術后均給予抗生素，根據(jù)患者體溫及血常規(guī)檢測情況，如均正常停用抗生素。1例患者因術前有消化道梗阻，低蛋白血癥且年齡較大給予術中放置鼻腸營養(yǎng)管，術后第二天開始給予腸內營養(yǎng)滴入，腸蠕動恢復后逐步過渡為經(jīng)口進食。未放置鼻腸營養(yǎng)管者，術后給予靜脈營養(yǎng)，腸蠕動恢復后逐步過渡為經(jīng)口進食。術后第1、3、5 天常規(guī)復查腹腔引流液淀粉酶，如高于5000 U/L，引流量超過200 mL/d，給予雙腔管負壓吸引，術后第5 天，檢查全腹部CT，如無腹腔包裹積液，引流液淀粉酶低于600 U/L，引流量低于20 mL/d[9]，逐步拔除引流管。

1.2.3 并發(fā)癥診斷標準 術后胰瘺的定義及3 級診斷標準參照國際胰瘺研究組標準[10]；胃排空障礙、膽漏、消化道出血診斷標準按照《胰腺術后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識》[11]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用±s表示。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中觀察指標

65 例患者均在完全腹腔鏡下完成標本切除，消化道重建，無中轉開腹，平均手術時間（291.08±58.77）min，平均標本切除時間（159.54±31.50）min，平均胰腸吻合時間（43.38±6.32）min，平均術中出血量（151.54±102.69）mL, 輸血患者比例（6.15%，4/65）。

2.2 術后情況

并發(fā)癥：A 級胰瘺12 例，均為Clavien-Dindo 分級Ⅰ級；B 級胰瘺5 例，Clavien-Dindo 分級Ⅰ級3 例，Clavien-Dindo Ⅲa 級2 例，膽瘺4 例，均為Clavien-Dindo分級Ⅰ級；胃排空障礙4 例，均為Clavien-DindoⅢa 級；肺部感染2 例，均為Clavien-Dindo 分級Ⅱ級；腹腔積液2 例，均為Clavien-Dindo Ⅲa 級；消化道出血1例為Clavien-Dindo Ⅲb 級。12 例A 級胰瘺及3 例B 級胰瘺，給予保持引流管通暢治愈，2 例B 級胰瘺采用超聲引導下穿刺引流，胃排空障礙4 例，表現(xiàn)為嘔吐，胃鏡下向胃腸吻合口輸入袢置入胃腸減壓管，向胃腸吻合口輸出袢置入營養(yǎng)管治愈。肺部感染2 例，給予抗感染，化痰，霧化吸入治愈。腹腔積液2 例，給予彩超引導下穿刺置入引流管治愈。消化道出血1例，為術后10 h 出現(xiàn)嘔血800 mL,急診二次手術探查，發(fā)現(xiàn)為胃腸吻合口出血，給予再次縫合吻合口治愈。術后平均下床活動時間（2.26±0.59）天，術后平均排氣時間（3.91±0.76）天，術后平均進食時間（4.57±0.75）天，術后平均住院時間（14.28±5.42）天。圍手術期無死亡病例。出院后再入院患者1例，原因為消化道出血，DSA 血管造影提示GDA 動脈瘤出血，栓塞后治愈。

2.3 術后胰瘺情況及處理

A 級胰瘺12 例，其中8 例術后第1 天，4 例術后第3 天檢測腹腔引流液淀粉酶高于5 000 U/L，引流量超過200 mL/d,給予雙腔管負壓吸引。10 例引流3天后復查淀粉酶正常，復查腹腔彩超無積液拔管出院；2 例引流3 天后復查淀粉酶仍較高，但復查腹腔彩超無積液，患者無發(fā)熱，腹脹癥狀，遂帶管出院，出院后7天回院拔除引流管。B 級胰瘺4 例，1例術后第5 天行全腹部CT 提示腹腔包裹積液，1例術后第7 天腹腔彩超提示左肝下積液，均予以彩超引導下穿刺引流，檢測引流液淀粉酶高于5 000 U/L。引流5 天后，患者無發(fā)熱及腹脹，再次復查彩超無積液，但引流液淀粉酶仍較高，遂帶管出院，出院后14 天回院拔除引流管。

2.4 術后病理

經(jīng)術后病理學檢查，所有患者中，胰頭腺癌8 例、十二指腸乳頭癌10 例、膽管下端腺癌22 例、壺腹腺癌15 例、胰頭主胰管型導管內乳頭狀黏液腫瘤1例、腺體不典型增生2 例、其他7 例。

3 討論

LPD 涉及臟器，術中操作復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為胰瘺[10]，因胰瘺處理不當，可導致繼發(fā)腹腔感染，甚至出血，是LPD 術后患者死亡的重要原因。影響胰瘺的發(fā)生率的因素較多，客觀上有患者術前的營養(yǎng)狀況、膽紅素的高低、胰腺的質地、胰管的直徑等。主觀上術者的縫合水平、胰管空腸吻合的方式是影響胰瘺的發(fā)生率的重要因素[12]。因此，學者們致力于探索簡便、實用、有效降低胰瘺的胰腸吻合方式[13-15]。目前，眾多的胰腸吻合方法所關注的熱點如下：1）胰管空腸黏膜對黏膜吻合，使主胰管胰液順利引流入空腸；2）胰腺殘端與空腸漿膜的縫合，防止胰腺斷面副胰管的胰瘺[16-17]，空腸漿膜妥善包裹胰腺殘端防止胰腺殘端的出血。但是由于腹腔鏡下操作相對較困難，術者腹腔鏡下縫合技術參差不齊，胰腸吻合成為制約LPD 發(fā)展的最大瓶頸。

“洪氏一針法”由浙江大學邵逸夫醫(yī)院洪德飛教授提出的胰腸吻合方法，其操作的關鍵是通過貫穿縫合妥善固定胰管引流管，在胰管相對應得空腸壁切開直徑與胰管直徑相當?shù)那锌祝瑢⒖漳c黏膜與胰管通過引流管為媒介對攏在一起，不直接縫合空腸黏膜與胰管。此方法的理念為，將胰管支撐管的理念轉變?yōu)橐鞴?，將空腸黏膜與胰管機械縫合的理念轉變?yōu)榇龠M其生物竇道愈合。優(yōu)點為：1）胰管固定妥善，胰液通過胰管順利引流入空腸，降低了B、C 級胰瘺的發(fā)生率；2）空腸切孔較小，且荷包固定，有效防止腸液與胰腺創(chuàng)面接觸，胰腺創(chuàng)面出血的機率明顯減少；3）操作簡便，明顯降低縫合的難度，有效縮短開展LPD 的學習曲線[18]。

“陳氏縫合技術”是由華中科技大學陳孝平院士提出胰腺空腸縫合技術，貫穿縫合胰腺殘端，U 型縫合胰腺殘端與空腸漿肌層，優(yōu)點為：1）有效的將胰腺殘端套入空腸漿膜，空腸漿膜C 型包裹胰腺殘端，有效地預防了胰腺殘端細小副胰管的胰瘺；2）對于胰管的直徑無要求，對于直徑較細的胰管更有優(yōu)勢；3）間斷縫合，操作簡便，適用于腹腔鏡下胰腸吻合[19-20]。

“洪氏一針法”已經(jīng)被國內多個中心應用，臨床效果明顯；“陳氏縫合技術”早期多應用于開放手術，現(xiàn)也應用于腹腔鏡手術，完全腹腔鏡胰十二指腸切除，手術操作難度相對開放手術較大，難點在于腹腔鏡下的縫合及打結，原因在于腹腔鏡下二維的手術視野，缺乏直接的觸覺感受。因此，腹腔鏡下胰腸吻合成為LPD 的瓶頸，故操作簡單，不增加縫合針數(shù)，吻合穩(wěn)妥的胰腸吻合方式成為LPD 成功的關鍵。本研究團隊充分汲取兩種吻合方式的優(yōu)點，將“洪氏一針法”中的理念和“陳氏縫合技術”結合應用于完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中，胰管引流管按“洪氏一針法”貫穿縫合固定，且輕拉引流管確保固定妥當。采用“陳氏縫合技術”縫合胰腺殘端及空腸漿肌層，可以將空腸漿膜C 型包裹胰腺殘端，避免胰腺殘端暴露于腹腔，空腸切孔直徑與胰管直徑相當，優(yōu)點為：1）空腸切孔直徑與胰管直徑相當，可防止胰腺殘端與腸液接觸，且胰腺殘端被空腸漿膜有效包裹，兩者均可防止胰腺殘端出血；本組病例中無胰腺殘端出血發(fā)生；2）胰腺殘端被空腸漿膜C 型包裹，沒有暴露于腹腔，胰腺創(chuàng)面細小副胰管的胰液也可順空腸C 型漿膜引流主胰管周圍間隙進入空腸。這樣主胰管及副胰管的胰液均有效引流，更加降低胰瘺發(fā)生，本組病例中B 級胰瘺的發(fā)生率為7.69%，低于文獻報道[21]。“陳氏縫合技術”在胰腸吻合中采用連續(xù)貫穿胰腺殘端6～8 針，連續(xù)縫合由于縫線較長不易于在腹腔鏡下操作，筆者團隊采用間斷縫合，總的貫穿針數(shù)與其相當，操作簡便，本組胰腸吻合時間，與國內其他胰腺中心時間相當[6,18]，故兩者結合并沒有增加縫合難度，沒有延長縫合時間，操作實用，值得在LPD 中推廣應用。

本研究團隊LPD 手術胰腸吻合中，汲取“洪氏一針法”和“陳氏縫合技術”優(yōu)點，操作相對較簡單，不增加胰腸吻合手術時間，降低術后胰瘺發(fā)生率，吻合安全可靠，值得在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中推廣應用，尤其適用于學習曲線中的醫(yī)師應用。