食管癌微創(chuàng)McKeown術后胸腔胃和縱隔胃的形成對心肺并發(fā)癥的影響*

葉飛 李源奇 張靜 張國慶 侯志超 李強明 羅文卿 李向楠

作者單位：①鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科（鄭州市450052）；②中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院；③鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術部

盡管目前外科技術和癌癥治療方案不斷發(fā)展，食管癌仍然是威脅人們生命的惡性疾病[1]。食管切除加淋巴結清掃是食管癌治療的主要方式，而食管癌微創(chuàng)手術因兼顧腫瘤根治與微創(chuàng)原則，其在保護肺功能、降低肺部并發(fā)癥方面的優(yōu)點獲得廣泛共識[2-3]，其中微創(chuàng)McKeown 術式因食管切除長度和喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃方面的優(yōu)勢，是目前外科治療食管癌的主流術式之一[4]。食管切除會導致消化道的中斷，因此尋找合適的食管替代物行消化道重建在食管癌手術中十分關鍵。胃是最常見的食管替代物[5-6]，而切除胃小彎側制成的管狀胃代食管的近遠期效果優(yōu)于全胃，因此國內管狀胃的建立在臨床上已廣泛開展[6-9]。消化道重建可以經(jīng)皮下、前縱隔或后縱隔，因后縱隔重建途徑可使心肺并發(fā)癥發(fā)生率及手術死亡率顯著降低[10]，故后縱隔是目前最常見的消化道重建途徑[11]。但在實際工作中通過復查胸部CT 發(fā)現(xiàn)，在行微創(chuàng)McKeown手術時，即使術中所有患者均經(jīng)后縱隔食管床將管狀胃上提至頸部行胃食管吻合，部分患者的管狀胃卻不在后縱隔食管床內，而是位于胸腔內。關于其形成機制及對術后并發(fā)癥的影響目前鮮見報道。本研究對經(jīng)微創(chuàng)McKeown 術后兩種不同位置管狀胃的形成機制及其對患者術后心肺并發(fā)癥的影響進行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究納入2017年12月至2020年9月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)食管癌微創(chuàng)McKeown 手術的患者。納入標準：1）經(jīng)胃鏡活檢確診為食管癌；2）腫瘤位于胸段食管；3）順利完成微創(chuàng)McKeown 手術；4）實現(xiàn)R0 切除。排除標準：1）頸段食管癌或賁門癌；2）保留全胃或者全胃切除；3）術前經(jīng)新輔助放療；4）同時患有其他部位腫瘤；5）術后院內死亡；6）行開放、縱隔鏡、達芬奇機器人等非McKeown 手術；7）臨床資料不全。根據(jù)上述標準，最終納入697 例患者，其中胸腔胃組422 例，縱隔胃組275 例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

所有患者行微創(chuàng)McKeown 食管癌根治術聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結清掃?；颊咦髠扰P位，右側腋中線第7 肋間建立觀察孔，腋前線第4 肋間、腋后線第9 肋間及腋后線第5 肋間建立操作孔。鈍銳性結合游離出胸段食管，清掃淋巴結，充分止血后關胸。換平臥位，于臍左1 cm 處建立觀孔，上腹壁建立操作孔。游離出胃大彎和胃小彎側，清掃淋巴結并以超聲刀切斷腹腔腸黏連，游離出賁門周圍并打開食管裂孔。于左頸部沿胸鎖乳突肌前緣切口，向上游離食管至左頸部后切除食管腫塊。劍突下腹部正中切口，切除胃小彎側將胃縮成管狀并間斷縫合胃壁漿肌層包埋。將管狀胃沿后縱隔食管床上提至左頸部后以管狀吻合器與食管行機械吻合。腹部充分止血后逐層關腹。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察指標：1）管狀胃位置；2）住院期間心肺各項并發(fā)癥的發(fā)病率。在本研究中，肺部并發(fā)癥包括肺不張、氣胸、胸腔積液、肺炎、膿胸、皮下積氣、呼吸衰竭；心血管并發(fā)癥及心律失常，主要包括房顫和房室傳導阻滯；3）一般臨床特征，包括年齡、性別、BMI、胸腔寬度、腫瘤位置、病理類型、T 分期和N 分期、腫瘤分化程度、是否新輔助化療、心血管疾病史、術前FEV1；4）術中相關變量，包括手術時間、手術失血量、切除食管長度、切除胃組織面積、管狀胃寬度、胃胸比、淋巴結清掃數(shù)目和術中輸血情況。

評價標準：患者術后常規(guī)胃腸減壓，經(jīng)腸內營養(yǎng)支持，根據(jù)患者術后恢復情況，個性化選擇經(jīng)口進食時間，常規(guī)第7 天試飲水，同時行上消化道造影檢查，如無異常逐步過渡至正常飲食。胸胃的擴張可能會影響管胃位置的判斷，所以常規(guī)早期行胃腸減壓，用以避免管胃擴張。以術后第3 天復查胸部CT 時管狀胃的位置作為分組依據(jù)，管狀胃部分或全部位于胸腔內，定義為胸腔胃組；管狀胃位于后縱隔食管床內，定義為縱隔胃組（圖1）。病理學T 分期和N 分期、腫瘤分化程度根據(jù)第8 版UICC/AJCC-TNM 食管癌分期標準。根據(jù)本院病理科測量胃組織長度和寬度的報告，計算切除胃面積。于隆突水平測量胸椎前緣正中距一側胸壁的距離為胸腔寬度，同一水平測量管狀胃寬度，定義管狀胃寬度和胸腔寬度的比值為胃胸比。

圖1 胸腔胃和縱隔胃的胸部CT

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料用±s表示，正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗進行均值比較，方差齊性的數(shù)據(jù)用t檢驗，方差不齊的數(shù)據(jù)用秩和檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征

兩組患者的年齡、性別、BMI、胸腔寬度、腫瘤位置、病理類型、T 分期和N 分期、腫瘤分化程度、是否行新輔助化療、心血管疾病史、術前FEV1 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 胸腔胃組和縱隔胃組患者一般臨床特征的比較

2.2 手術相關變量

對比縱隔胃組，胸腔胃組的胃組織切除面積更小[（55.0±31.7）cm2vs.（65.7±38.2）cm2，P<0.001]、管狀胃更寬[（4.1±1.1）cmvs.（3.3±0.7)cm，P<0.001]、胃胸比更大[（0.39±0.1）vs.（0.30±0.1），P<0.001]，其他手術變量包括手術時間、手術失血量、是否輸血、切除食管長度、淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

表2 手術相關變量的比較

2.3 術后并發(fā)癥

縱隔胃組肺不張（36.0%vs.54.2%，P<0.001）、胸腔積液（40.7%vs.53.8%，P=0.001）和心血管并發(fā)癥（16.0%vs.22.3%，P=0.042）的發(fā)生率較胸腔胃組低，而氣胸、膿胸、皮下積氣、呼吸衰竭、吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

表3 胸腔胃組和縱隔胃組術后并發(fā)癥的比較

按照胃胸比將胸腔胃組和縱隔胃組各分為3 組進行分層分析，結果顯示各組心肺并發(fā)癥的發(fā)病率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，圖2，3）。

圖2 胸腔胃組胃胸比與心肺并發(fā)癥的關系

3 討論

中國是食管癌的高發(fā)國家,每年約22 萬例新發(fā)食管癌患者[12]。食管癌的治療以外科手術為主，雖然可以延長患者的生存，但其術后并發(fā)癥發(fā)生率高達45%～80%[13-16]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅降低食管癌術后患者的生存質量，更有研究指出肺部并發(fā)癥直接影響其近期及遠期預后[17-19]。Bartels 等[10]研究指出經(jīng)后縱隔較胸骨后行消化道重建可以減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討經(jīng)后縱隔消化道重建后不同管狀胃位置的形成機制及其對患者術后心肺并發(fā)癥的影響。

關于管狀胃位置對術后肺部并發(fā)癥的影響，本研究顯示縱隔胃組肺不張（36.0%vs.54.2%，P<0.001）、胸腔積液（40.7%vs.53.8%，P=0.001）的發(fā)病率均低于胸腔胃組。胸腔胃可使肺組織膨脹受限，從而造成壓迫性肺不張，由于肺組織膨脹不全，液體不易經(jīng)引流管排出而造成積存，故胸腔積液更為常見。而縱隔胃能減輕對肺組織的壓迫，更符合人體的生理。另外縱隔胃通過填塞后縱隔不僅保護氣管和支氣管樹，還可壓迫手術創(chuàng)面，減少胸水的滲出[10,20-21]。本研究通過術后復查胸部CT 發(fā)現(xiàn)胸腔胃組管狀胃的擴張主要以上段居多（隆突水平以上），而縱隔胃組管狀胃無明顯擴張?zhí)?，由于胸腔管狀胃擴張的存在可能會對氣道造成腫塊效應，并影響肺的復張，導致胸腔胃組肺不張發(fā)病率升高[22]。對于發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者，除鼓勵患者咳嗽、咳痰、加強呼吸道管理等基礎支持治療外，必要時還需針對不同并發(fā)癥采取不同的治療措施。肺不張、氣胸、胸腔積液可采取彩超引導下穿刺或放置引流管，促使肺復張；肺炎、膿胸靜脈應用廣譜抗生素、霧化吸入化痰藥物，減輕感染、促進排痰。

對比兩組心血管并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)縱隔胃組的發(fā)病率（16.0%vs.22.3%，P=0.042）較胸腔胃組低。心律失常的影響因素眾多，由于麻醉與手術創(chuàng)傷對心肺功能的影響較大，尤其是術后胸腔或肺部感染、疼痛、水電解質失衡，均可引起心律失常的發(fā)生[23-25]。由于肺不張和胸腔積液可導致心律失常的發(fā)生[26]，另有相關報道闡述了心臟受壓與心律失常之間的關系[25,27-28]，胸腔胃在壓迫肺的同時，也壓迫心臟，心臟受到管狀胃的刺激，易導致心律失常的發(fā)生。上述原因共同導致兩組患者心血管并發(fā)癥的差異。食管癌術后心律失常的治療措施應該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時治療，還需要根據(jù)患者個體情況控制基礎疾病，必要時需應用抗心律失常藥物，以改善長期預后，預防心臟性猝死。

食管癌頸部吻合口瘺與吻合口狹窄的發(fā)生不僅影響患者術后的生存質量，嚴重時更可導致患者死亡。相對于胸內吻合，頸部吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率更高，但死亡率極低，也使得一些醫(yī)生熱衷于食管癌切除后作頸部吻合。既往研究表明吻合口部血運術前COPD、病變位置及術后并發(fā)肺部感染均可增加吻合口瘺發(fā)生的風險[29]，而吻合口狹窄的發(fā)生與手術方式、吻合方式和吻合部位等因素相關[30-32]。本研究顯示管胃的位置并不影響吻合口瘺（6.4%vs.5.8%,P=0.756）和吻合口狹窄（3.3%vs.4.7%，P=0.346）的發(fā)生率。吻合口瘺是食管癌術后較為嚴重的并發(fā)癥，一般采取保守治療，包括禁食、胸腔閉式引流、充分引流（局部換藥治療），靜脈應用廣譜抗生素控制感染，有效的營養(yǎng)支持（靜脈高營養(yǎng)或空腸造瘺）及糾正水電解質紊亂，還可每日定時采取生理鹽水持續(xù)胸腔內灌洗及三管法治療[33]。吻合口狹窄可導致患者進食哽噎，通常需采取擴張治療，且一般需擴張2～3 次后患者進食哽噎才有明顯好轉。

圖3 縱隔胃組胃胸比與心肺并發(fā)癥的關系

本研究中兩組管狀胃患者一般臨床資料的差異無統(tǒng)計學意義。而手術相關變量方面顯示，更大的胃切除面積可能與縱隔胃的形成有關，目前鮮見相關報道。分析原因可能是由于胃切除面積越大時，形成的管狀胃更窄，使管狀胃更易留在后縱隔食管床內，相反粗管狀胃則容易滑出食管床而進入胸腔內，這與研究中實際測量的胸腔胃較縱隔胃更寬相符。

管狀胃寬度對食管術后并發(fā)癥的影響仍爭議不斷，盡管有研究稱當管胃較細時，更有益于降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生[34-35]。但本研究發(fā)現(xiàn)不同胃胸比組間心肺并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義，說明心肺并發(fā)癥的發(fā)生與管胃寬度并無直接聯(lián)系，這與何曉峰等[36]的研究結果相符。值得一提的是，目前眾多研究關于粗細管狀胃的劃分多是根據(jù)管胃的直徑，但由于不同患者的身高、體質量不同，按照管胃寬度所占胸腔寬度的比值，即胃胸比劃分粗細管胃應更為合理。

本研究尚有不足之處，首先考慮到術后各種因素可能導致管胃擴張，經(jīng)胸部CT 影像測得的管狀胃寬度可能無法完全體現(xiàn)手術制作的管狀胃寬度[36]。除此之外，本研究認為管狀胃的位置還可能與手術操作相關，如胸腔胃的形成還可能與在游離食管過程中，后縱隔未能充分打開以及在行管狀胃上提至頸部吻合時未將管狀胃完全放入食管床有關，但臨床資料并不能完全體現(xiàn)。

綜上所述，在行食管癌微創(chuàng)McKeown 手術時，縱隔胃的形成可降低肺不張、胸腔積液和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率，胃切除面積與兩種管狀胃的形成有關，當胃切除面積較大時更易形成縱隔胃。