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    血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平預(yù)測(cè)糖尿病腎病患者鈣磷代謝紊亂價(jià)值分析

    2021-08-18 09:08:48陳璟李文亞邵翔孔維信
    疑難病雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:血鈣亞組皮質(zhì)激素

    陳璟,李文亞,邵翔,孔維信

    糖尿病患者若長(zhǎng)期血糖控制不當(dāng),可導(dǎo)致微血管受損,引發(fā)眼、腎、心、腦等多個(gè)靶器官受損,增加多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),其中糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。大量研究指出,DN患者常伴有血鈣及血磷水平異常,并可進(jìn)一步發(fā)展為鈣磷代謝紊亂,患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高[2-3]。血清皮質(zhì)醇(cortisol,COR)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)可影響腎上腺皮質(zhì)激素表達(dá)水平[4]。而有關(guān)研究指出,血鈣、血磷水平受腎上腺皮質(zhì)激素水平影響[5]。由此推測(cè)血清COR、ACTH表達(dá)可能與DN患者鈣磷代謝有關(guān)。此外,COR可反饋骨受損程度、骨質(zhì)量、骨密度[6]。ACTH與骨密度、骨量惡化存在一定關(guān)系,可反饋骨代謝水平[7]。而骨代謝與鈣磷代謝也有關(guān),進(jìn)一步表明血清COR、ACTH表達(dá)可能與DN患者鈣磷代謝紊亂有關(guān)。而目前相關(guān)研究報(bào)道較少?,F(xiàn)觀察DN患者血清COR、ACTH水平與血鈣、血磷水平的相關(guān)性及其對(duì)鈣磷代謝紊亂的預(yù)測(cè)價(jià)值,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院腎內(nèi)科診治DN患者152例為DN組,同期2型糖尿病住院患者70例為糖尿病組。DN組男91例,女61例,年齡54~76(64.02±4.28)歲;糖尿病病程5~8(6.54±0.52)年,DN病程1~4(2.72±0.41)年;合并高血壓14例,合并高血脂12例;有糖尿病家族史41例;有既往治療史112例。糖尿病組男43例,女27例,年齡52~73(63.94±4.31)歲;糖尿病病程4~8(6.36±0.89)年;合并高血壓7例,合并高血脂5例;有糖尿病家族史28例;有既往治療史51例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):2017-26),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為2型糖尿病患者,均符合“中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)”[8]中有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)血糖檢查確診;②DN組符合“糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)”[9]中有關(guān)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)血、尿檢查確診;③所有患者入組前1個(gè)月均未接受糖尿病及DN相關(guān)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎病;②合并血尿的患者;③合并惡性腫瘤;④近期應(yīng)用磷結(jié)合劑、鈣劑等藥物;⑤合并急性腎功能衰竭。

    1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

    1.3.1 血清COR、ACTH水平檢測(cè):患者抽取空腹肘靜脈血3 ml,離心取上層血清,采用上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司提供的試劑盒及配套試劑,以電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清COR及ACTH水平。

    1.3.2 血鈣、血磷水平:上述血清,采用上海一研生物科技有限公司提供的試劑盒及配套試劑,以離子選擇電極法檢測(cè)血磷、血鈣水平。

    1.3.3 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查:(1)腎功能指標(biāo)。采集患者24 h尿液,采用貝克曼庫爾特iChem VELOCITY全自動(dòng)尿液分析儀檢測(cè)24 h尿白蛋白定量。行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查,計(jì)算腎小球?yàn)V過率。抽取患者空腹靜脈血3 ml,采用貝克曼庫爾特公司AU系列全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐水平。(2)骨代謝指標(biāo)。上述靜脈血采用貝克曼庫爾特公司AU系列全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Ⅰ型膠原分子N-端前肽、β-Ⅰ型膠原羧基端肽、25羥維生素D、甲狀旁腺激素。(3)血糖、血脂。抽取患者空腹、餐后2 h靜脈血3 ml,采用貝克曼庫爾特公司AU系列全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、總膽固醇水平。

    1.4 鈣磷代謝紊亂評(píng)估[10]患者血磷水平升高,血鈣水平降低,且鈣磷水平乘積(mmol/L)≥4.52,判定為鈣磷代謝紊亂。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組血清COR、ACTH、血鈣、血磷水平及鈣磷乘積比較 DN組血清COR、ACTH、血磷水平及鈣磷乘積均高于糖尿病組,血鈣水平低于糖尿病組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

    表1 DN組與糠尿病組患者血清COR、ACTH、血鈣、血磷水平及鈣磷乘積比較

    2.2 不同鈣磷代謝狀態(tài)DN患者血清COR、ACTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平比較 DN患者152例發(fā)生鈣磷代謝紊亂32例(21.05%,紊亂亞組),鈣磷代謝正常120例(79.95%,正常亞組),鈣磷代謝紊亂亞組血清COR、ACTH、血磷水平及鈣磷乘積均高于鈣磷代謝正常亞組,血鈣水平低于鈣磷代謝正常亞組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 DN患者鈣磷紊亂亞組與正常亞組血清COR、ACTH、血鈣、血磷水平及鈣磷乘積比較

    2.3 不同鈣磷代謝狀態(tài)DN患者臨床資料比較 2亞組患者性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、Ⅰ型膠原分子N-端前肽、β-Ⅰ型膠原羧基端肽、25羥維生素D、甲狀旁腺激素、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、總膽固醇水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 DN患者鈣磷紊亂亞組與正常亞組臨床資料比較

    2.4 DN患者血清COR、ACTH與血鈣及血磷水平的相關(guān)性 經(jīng)一般線性雙變量Pearson直線相關(guān)性分析得出,DN患者血清COR、ACTH水平分別與血鈣水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.981、-0.897,P<0.001),與血磷水平呈正相關(guān)(r=0.949、0.952,P<0.001)。

    2.5 DN患者鈣磷代謝紊亂的危險(xiǎn)因素 將DN患者血清COR及ACTH水平作為自變量,鈣磷代謝紊亂作為因變量(1=鈣磷代謝紊亂,0=鈣磷代謝正常),經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血清COR、ACTH過表達(dá)是DN患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見表4。

    表4 DN患者鈣磷代謝紊亂影響因素的Logistic回歸分析

    2.6 血清COR及ACTH水平預(yù)測(cè)鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)的ROC分析 繪制ROC曲線結(jié)果顯示,血清COR、ACTH及二者聯(lián)合的AUC分別為0.831、0.847、0.861,均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且以二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大,見圖1、表5。

    表5 DN患者血清COR及ACTH水平預(yù)測(cè)鈣磷代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

    注:DN.糖尿病腎病;COR.皮質(zhì)醇;ACTH.促腎上腺皮質(zhì)激素圖1 DN患者COR及ACTH水平預(yù)測(cè)鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

    3 討 論

    目前有關(guān)DN發(fā)病的機(jī)制尚未完全明確,認(rèn)為與骨骼合成代謝紊亂、糖代謝異常、免疫、炎性反應(yīng)等多種因素有關(guān)[11]。而在DN發(fā)病后,患者腎臟功能存在持續(xù)性損傷,機(jī)體代謝產(chǎn)物難以正常排出,可造成多類型代謝異常[12-13]。其中鈣磷代謝紊亂較常見,以高磷血癥和低鈣血癥為特征,不僅可導(dǎo)致骨代謝異常,還可誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),促進(jìn)血管與多器官轉(zhuǎn)移性鈣化,損傷免疫系統(tǒng)及血管內(nèi)皮,造成血管結(jié)構(gòu)功能異常,誘發(fā)多種心血管疾病,有一定致死率[14-15]。

    因鈣磷代謝紊亂有上述多種危害,觀察其發(fā)生情況及相關(guān)預(yù)測(cè)因子有積極意義。劉春慧[16]研究指出,DN患者存在鈣磷代謝指標(biāo)水平異常,且可能受外周血相關(guān)因子水平影響。本研究結(jié)果顯示,DN組血清COR、ACTH及血磷水平均高于糖尿病組,血鈣水平低于糖尿病組。分析原因在于,DN患者存在慢性腎臟病變,可影響對(duì)血清COR及ACTH的代謝和排泄功能,造成COR及ACTH在血中半衰期延長(zhǎng),繼而呈現(xiàn)出過表達(dá)。此外,血清COR及ACTH水平均為腎上腺功能的有效反映指標(biāo),COR的分泌主要受垂體分泌的ACTH調(diào)節(jié),分為結(jié)合態(tài)及游離態(tài),結(jié)合態(tài)COR不能由腎小球?yàn)V過,而游離態(tài)COR可從腎臟濾過,血清COR高水平可在一定程度上反映腎上腺功能及腎臟濾過功能異常;ACTH升高的常見原因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)功能減退,造成腎上腺皮質(zhì)激素減少,為改善腎上腺皮質(zhì)激素分泌,機(jī)體ACTH呈現(xiàn)繼發(fā)性升高的情況[17]。而在前期治療中,常應(yīng)用到糖皮質(zhì)激素治療,可造成腎上腺功能不全,進(jìn)一步造成相關(guān)激素COR及ACTH水平異常[18]。

    進(jìn)一步分析血清COR、ACTH水平與鈣磷代謝紊亂的關(guān)系,結(jié)果顯示,血清COR、ACTH過表達(dá)是DN患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。分析原因在于,血清COR水平較高時(shí),可與成骨細(xì)胞表面受體結(jié)合,抑制骨細(xì)胞活性,減少新生骨形成,從而導(dǎo)致骨鈣化障礙,鈣和磷于骨組織中沉積出現(xiàn)異常,繼而可導(dǎo)致血清中鈣磷水平異常。COR或ACTH水平較高時(shí),可調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)活性,造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。而腎上腺皮質(zhì)激素具有抗維生素D的作用,可減少鈣的吸收,并可抑制成骨細(xì)胞活力,導(dǎo)致骨礦物質(zhì)含量降低,造成骨質(zhì)形成障礙,可導(dǎo)致血鈣及血磷水平異常。此外,ACTH與COR間存在密切關(guān)系,ACTH可對(duì)COR起到正向調(diào)節(jié)作用,ACTH表達(dá)上調(diào)時(shí),COR水平隨之升高,可加重骨代謝異常及腎上腺皮質(zhì)激素異常狀態(tài),繼而增加血鈣及血磷水平異常風(fēng)險(xiǎn)。而DN患者存在不同程度腎功能損傷,且腎損傷呈進(jìn)行性,造成腎小管不能有效清除磷,排出體外的磷逐漸減少,血磷濃度可出現(xiàn)明顯升高[19]。同時(shí),在DN發(fā)病過程中,腎組織持續(xù)纖維化,可造成活性維生素D生成較少,腸道對(duì)鈣的吸收減少,腎臟對(duì)鈣的排泄增加,可導(dǎo)致血鈣水平逐漸降低[20]。因此,DN患者血清COR、ACTH過表達(dá)時(shí),鈣磷代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

    基于上述分析,推測(cè)血清COR、ACTH可用于預(yù)測(cè)DN患者鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn),繪制ROC曲線顯示,血清COR及ACTH水平單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)用于DN患者鈣磷代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC均>0.80,有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但需要注意的是,血清鈣磷水平還受甲狀旁腺激素、1,25-二羥維生素D3等指標(biāo)影響,本研究并未全面分析相關(guān)指標(biāo),研究結(jié)論仍有局限,還需要在未來進(jìn)一步增加資料,驗(yàn)證研究結(jié)論。

    綜上所述,DN患者有較高的鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn),可能與患者血清COR、ACTH過表達(dá)有關(guān),血清COR、ACTH過表達(dá)可能是引起DN患者鈣磷代謝紊亂因素,可將血清COR、ACTH作為預(yù)測(cè)DN患者鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

    利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明

    陳璟:設(shè)計(jì)研究方案,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文撰寫;李文亞、邵翔:實(shí)施研究過程,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,論文修改;孔維信:提出研究思路,論文審核

    致謝:上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院張攀老師在統(tǒng)計(jì)學(xué)上給予我們的細(xì)心指導(dǎo),謹(jǐn)此致謝!

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