俯臥位改良法在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王忠鈺，許家麗，韋梅英，蘇莉華

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

手術(shù)體位是指受術(shù)者在手術(shù)過程中所采取的體位，由受術(shù)者臥姿、體位墊使用以及手術(shù)床操縱3部分決定[1]。俯臥位是骨科脊柱手術(shù)最常用的手術(shù)體位，患者俯臥位時，臉面部、肩部、胸部、髂部、膝部等骨隆突處，除受到垂直壓力、摩擦力等因素的影響，加上脊柱手術(shù)時間長，術(shù)中操作常需要對患者產(chǎn)生壓力（例如擰椎弓根釘或脊柱矯形），很容易產(chǎn)生壓瘡。該體位在術(shù)中可能造成患者生理學(xué)改變，易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙、脊髓和外周神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡、術(shù)后要背痛、血栓性疾病等并發(fā)癥[3]。頸椎后路手術(shù)是治療多階段頸椎退行性脊髓病和（或）神經(jīng)根病最常用的手術(shù)方式，因頸椎內(nèi)神經(jīng)血管分布豐富，手術(shù)野較為狹小，手術(shù)風(fēng)險大，如體位擺放不當(dāng)不僅影響術(shù)中操作，嚴(yán)重時還會危及患者生命。同時，頸椎后路手術(shù)患者多采取全身麻醉方式，由于患者知覺及肌張力消失，無法配合體位擺放，增大了體位擺放的難度。因此，既要保證患者的舒適與安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分暴露術(shù)野，便于骨科醫(yī)生術(shù)中操作，提高工作效率及醫(yī)護(hù)滿意度，對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行體位的擺放提出了更高的要求。本研究以2019年1月至2019年12月我院收治行頸椎后路手術(shù)的64例患者作為研究對象，比較傳統(tǒng)擺放方法與改良擺放方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月至2019年12月在我院中心手術(shù)室行頸椎后路手術(shù)患者64例，其中男39例，女25例，年齡13~86歲，平均（47.1±5.32）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為實驗組與對照組，頸椎病患者30例，頸椎骨折19例，頸椎骨折脫位13例，頸后腫物2例。手術(shù)時間35~257 min。排除糖尿病、營養(yǎng)缺乏、多發(fā)傷及意識障礙患者。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者進(jìn)入手術(shù)間后，由巡回護(hù)士將轉(zhuǎn)運床并排推至床旁，適當(dāng)調(diào)整轉(zhuǎn)運床高度，將手術(shù)床的高度（放好體位墊后的總高度）調(diào)至低于推床2~3 cm[4]，剎車制動，與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查，上肢建立外周靜脈通道及有創(chuàng)動脈置管，連接心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，選用加強(qiáng)型鋼絲氣管導(dǎo)管防止氣管導(dǎo)管受壓，并固定牢靠，防止脫出[5]，使用眼膜保護(hù)患者雙眼，使用醫(yī)用貼膜粘貼固定氣管導(dǎo)管的膠布。遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管。巡回護(hù)士卸下手術(shù)床頭板，在手術(shù)床上安裝頭托，根據(jù)患者臉型預(yù)先調(diào)節(jié)頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度，擰緊各個旋鈕，放好俯臥位墊及大軟枕，并在俯臥位墊鋪上大包布。準(zhǔn)備工作完畢，麻醉醫(yī)生站在患者的頭部，負(fù)責(zé)保護(hù)患者氣管導(dǎo)管，頸椎后路手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)生站在患者頭部，負(fù)責(zé)保持患者頭部在矢狀面以保持頸椎的正常生理曲度，兩名手術(shù)醫(yī)生站在患者左側(cè)，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者，兩名手術(shù)醫(yī)生站在手術(shù)床右側(cè)，負(fù)責(zé)接住患者，巡回護(hù)士站在手術(shù)床尾，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者雙下肢。由巡回護(hù)士發(fā)出口令，保持患者頭、頸、胸椎在同一水平線上，軸線翻身，滾動式將患者置于手術(shù)床的俯臥位墊上[6]，將患者輕放于俯臥位墊及頭托上，移走轉(zhuǎn)運床，按需調(diào)整患者肩部與手術(shù)床緣持平，將患者頭部放在頭托上，一人托住患者頭部，保持中立屈頸位，防止頸椎反屈畸形，另一人調(diào)節(jié)頭托位置并加以固定，并根據(jù)患者面部大小調(diào)整寬度，對準(zhǔn)患者前額及顴骨，使用鏡子觀察頭托位置，避免壓迫眶上神經(jīng)。注意保護(hù)女性患者乳房部以及男性患者外生殖器。檢查患者胸腹部是否置空，以免因壓迫下腔靜脈引起循環(huán)不良。雙下肢略分開放在大軟枕上，雙髖、雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，大軟枕墊于小腿下，保持功能位自然下垂，避免足趾接觸床面。再次檢查床單元鋪布是否平整，患者體位擺放效果滿意后，患者掌心朝內(nèi)保持功能位，然后將俯臥位墊上大包布向上反折，包裹固定患者上肢于身體兩側(cè)，使用約束帶于腘窩下5 cm固定患者下肢，松緊度以放入一指適宜。梳理患者身上的液體管道及監(jiān)護(hù)儀的線路，防止壓于身體下方導(dǎo)致壓瘡[7]。

1.2.2 實驗組

患者入室后，其準(zhǔn)備工作與對照組相同。巡回護(hù)士卸下手術(shù)床頭板，在手術(shù)床上安裝頭托，根據(jù)患者臉型預(yù)先調(diào)節(jié)頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度，擰緊各個旋鈕，將卸下手術(shù)床頭板上的48 cm×26 cm×8 cm長方形軟枕墊在手術(shù)床墊下以增高手術(shù)床上段高度，按照患者身材情況，在手術(shù)床上約在患者肋弓下緣至髂前上棘處，縱向平行分別放置兩個3000 mL液體袋，然后在液體袋上鋪上大包布以包裹固定患者上肢于身體兩側(cè)，放好大軟枕，準(zhǔn)備工作完畢后以同樣方法將患者軸線翻身輕放于手術(shù)床上，調(diào)整患者位置，檢查各受壓部位情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）擺放體位所需要的時間。從手術(shù)體位擺放開始至手術(shù)主刀醫(yī)生確定體位滿意為擺放結(jié)束。（2）調(diào)整體位的次數(shù)。（3）觀察擺放體位前1 min及擺放體位后1 min的血流動力學(xué)（心率、血壓）情況。（4）受壓皮膚情況：皮膚壓紅、局部紅斑、皮膚破損。（5）各種管道脫落的情況。管道脫落是指患者身體所有侵入性管道一處脫落為陽性。（6）神經(jīng)損傷情況。神經(jīng)損傷是指由于體位問題造成的頸髓損傷、眶上神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、發(fā)生一處為陽性。（7）手術(shù)醫(yī)生滿意度。采用我科制作的體位擺放滿意度問卷進(jìn)行測量。由主刀醫(yī)生進(jìn)行測評，總分為10分，分為非常滿意（評分≥90分）、一般滿意（評分為70~89分）、不滿意（評分<70分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者體位擺放效果比較實驗組患者體位擺放時間為（4.12±0.35）min，明顯少于對照組的（9.15±0.55）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血流動力學(xué)變化方面，實驗組血流動力學(xué)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組血流動力學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），管道脫落情況及神經(jīng)損傷率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者體位擺放效果比較（±s, n）

表1 兩組患者體位擺放效果比較（±s, n）

組別 例數(shù) 體位安置耗時（min）體位調(diào)整（次）生命征變化管道脫離情況神經(jīng)損傷率對照組 32 9.15±0.55 3.5±1.2 12 7 2實驗組 32 4.12±0.35 2.1±0.6 3 2 0 t/χ2 142.27 13.199 9.2549 3.232 2.065 P<0.001 <0.001 0.038 0.072 0.148

兩組患者受壓皮膚情況的比較 實驗組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%顯著低于對照組50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者受壓皮膚情況的比較（n, %）

兩種體位擺放方法手術(shù)醫(yī)生滿意度實驗組患者體位擺放方法滿意度為96.88%顯著高于對照組84.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩種體位擺放方法手術(shù)醫(yī)生滿意度（n, %）

3 討論

正確的手術(shù)體位，可獲得良好的術(shù)野顯露，防止神經(jīng)、肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時間。手術(shù)體位擺放的總體要求是：患者舒適、安全、無并發(fā)癥；充分暴露術(shù)野、便于醫(yī)生操作；固定牢靠、不移動；不影響呼吸循環(huán)功能[8]。頸椎后路手術(shù)多采用全麻俯臥位，可以獲得良好術(shù)野的同時，脊柱中軸不發(fā)生偏移，該類臥位手術(shù)患者接受全身麻醉后喪失自主體位改變的能力，極易因體位安置不當(dāng)而造成失明、周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至永久致殘。近年來全麻俯臥位及其導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸引起臨床的重視[9-10]，因此，擺放手術(shù)體位時，保障患者手術(shù)順利進(jìn)行，同時應(yīng)盡量減少頸椎后路手術(shù)所帶來的并發(fā)癥，從而減輕患者生理及心理負(fù)擔(dān)，以免增加醫(yī)療費用支出。

本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)法使用一體式體位墊，在調(diào)節(jié)體位時，容易使體位墊移位，從而增加體位調(diào)整的次數(shù)，患者頭部隨體位的搬動起伏，將增加氣管導(dǎo)管脫離和頸椎脫位、骨折的危險性[11]。改良法可以有效減少體位擺放時調(diào)整的次數(shù)，避免了大幅度地搬動全麻患者，使患者心率及血壓變化較傳統(tǒng)法平穩(wěn)。對于頸椎脫位或頸椎骨折患者，頸椎穩(wěn)定性差，改良法減少體位調(diào)整的次數(shù)，從而降低二次損傷的發(fā)生率。此外，改良法管道脫落2例（為靜脈輸液管脫落），而傳統(tǒng)組管道脫落7例（靜脈輸液管脫落5例、氣管導(dǎo)管脫落2例），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明改良法對避免管道脫落有顯著作用，有效避免體位擺放過程中意外事件的發(fā)生。傳統(tǒng)法使用一體式俯臥位墊，由于每一位患者的體型各不相同，因此會出現(xiàn)患者胸腹部懸空不理想的情況，女性患者易壓迫乳房，男性患者易壓迫外生殖器，肥胖患者俯臥于一體式俯臥位墊上，受力面積小，壓強(qiáng)相對變大，更易產(chǎn)生壓瘡，消瘦患者易陷入一體式俯臥位墊中央，造成患者不適。改良法根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)3000 mL液體袋的位置，將液體袋放在左右肋弓下緣至髂前上棘處，抬高骨盆，懸空胸腹部，使患者的體質(zhì)量均勻地分散在手術(shù)床上，受力面積大，壓強(qiáng)相對變小，身體其他部位不受壓，有利于呼吸及血液循環(huán)的同時，減輕患者不適。

改良法實驗組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%顯著低于對照組50.0%，表明改良法與傳統(tǒng)法比較可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。傳統(tǒng)法患者俯臥于一體墊上，面部除承受患者自身頭部重量外，還需要承擔(dān)部分上半身的重量，而且體位調(diào)整次數(shù)較多，體位墊移位等情況增加受壓部位的剪切力和摩擦力，增加壓瘡風(fēng)險，而改良法患者上半身俯臥于手術(shù)床上，體質(zhì)量均勻分散，體位調(diào)整次數(shù)減少，從而減少面部壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，俯臥位改良法可以為手術(shù)醫(yī)生充分顯露術(shù)野的同時，優(yōu)化了體位擺放流程，降低了麻醉風(fēng)險，提高手術(shù)效率，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，保證患者的舒適與安全，值得臨床推廣應(yīng)用。