俯臥位CT定性診斷肺部背側(cè)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床效果分析

劉林，尹雪軍，牛富業(yè)，何東雷，徐才國

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提高，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)日漸普及。目前，胸部CT已成為肺部疾病篩查的常規(guī)檢查手段[1]，肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)的檢出率日益增高[2]，局灶性磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGN)是其中的一種類型。

研究顯示早期肺癌的CT表現(xiàn)多為GGN[3-4]，手術(shù)是其首選的治療方案。因此如果術(shù)前精確診斷GGN，早期通過外科手術(shù)根治性切除病灶，可以顯著提升肺癌患者的總生存期和生活質(zhì)量。位于肺部背側(cè)胸膜下的GGN由于仰臥位墜積效應(yīng)的影響，惡性征象顯示不佳，診斷難度較大。我們分別對(duì)31例位于胸部背側(cè)胸膜下GGN患者進(jìn)行俯臥位CT掃描，對(duì)比常規(guī)仰臥位CT掃描，GGN的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，初步表明背側(cè)胸膜下GGN患者進(jìn)行俯臥位CT檢查對(duì)早期肺癌的診斷具有價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年12月在東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院接受胸部檢查的31例患者，其中男17例，女14例；年齡(47±9)歲，范圍34 ～ 61歲；背側(cè)胸膜下GGN 33個(gè)，右上肺9例，右下肺11例，左上肺8例，左下肺5例，(其中有2例肺部背側(cè)2個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié))直徑最小3.0 mm，最大33.0 mm；合并咳嗽、咳痰9例，胸痛6例，胸部外傷7例，常規(guī)體檢8例。

1.2 研究方法 使用美國GE公司64排128層VCT進(jìn)行胸部掃描，掃描參數(shù)為120 KV，自動(dòng)調(diào)節(jié)毫安，螺距0.8 s/r，床速15 mm/r，重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，肺部為標(biāo)準(zhǔn)算法，受檢者屏氣1次完成整個(gè)胸部掃描，掃描時(shí)間為12～15 s，仰臥位掃描范圍為肺尖至肺底，當(dāng)發(fā)現(xiàn)GGN位于肺部背側(cè)時(shí)，將患者體位更換為俯臥位，重新掃描GGN所在區(qū)域，掃描參數(shù)與仰臥位相同。

1.3 檢查結(jié)果判斷 每例GGN患者的仰臥位及俯臥位CT圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主治醫(yī)生獨(dú)立觀察，記錄每例CT表現(xiàn)，然后進(jìn)行探討協(xié)商，意見達(dá)成一致，記錄最終結(jié)果，意見不一致時(shí)，由1名放射科副主任醫(yī)師再次閱片，確定最后結(jié)果。觀察內(nèi)容包括：(1)仰臥位及俯臥位GGN部位，周圍正常肺組織的密度，結(jié)節(jié)的形狀、數(shù)目、大??；(2)仰臥位及俯臥位GGN的內(nèi)部特征、邊緣特點(diǎn)(光滑、毛糙、毛刺、分葉等)。其中邊緣光滑、無分葉、內(nèi)部無空泡征的GGN考慮為良性或良性可能性大，建議隨訪；GGN邊緣毛糙、分葉、胸膜凹陷、內(nèi)部有空泡征的GGN考慮為惡性或可疑惡性，建議手術(shù)治療。

2 結(jié)果

31例患者共有33個(gè)GGN，均位于肺部背側(cè)胸膜下，距壁層胸膜2～5 mm。其中，≤5.0 mm的肺結(jié)節(jié)共有14個(gè)，5.1～10.0 mm的肺結(jié)節(jié)共有13個(gè)，10.1 mm～33.1 mm的肺結(jié)節(jié)共有6個(gè)。同一個(gè)結(jié)節(jié)，可同時(shí)具備分葉征、毛刺征及內(nèi)部空泡征、胸膜凹陷征等多個(gè)惡性征象。俯臥位掃描時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)更多的GGN。此外，對(duì)比仰臥位肺部CT掃描結(jié)果，俯臥位時(shí)GGN的邊緣特征、分葉征、毛刺征及內(nèi)部空泡征、胸膜凹陷征等惡性征更加清晰明確，易于發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而可以更加準(zhǔn)確的判斷GGN的良惡性，提高肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。見表1。

表1 31例患者仰臥位與俯臥位GGN邊緣及內(nèi)部特征CT表現(xiàn)

3 討論

肺癌為臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，患病年齡呈年輕化趨勢(shì)。盡管外科手術(shù)成功率很高，但總體5年生存率僅為10%～14%，主要原因?yàn)槊鞔_診斷時(shí)已經(jīng)無法手術(shù)或手術(shù)切除時(shí)已有微轉(zhuǎn)移灶，而I期肺癌的5年生存率高達(dá)70%以上[5-6]，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷有十分重要的臨床意義。早期肺癌的CT圖像往往為GGN，而GGN可為良性病變、也可為浸潤前病變、或者為肺腺癌。正常肺泡腔由氣體充填，若肺泡腔內(nèi)由液體潴留或腫瘤浸潤時(shí)，局部肺組織密度增加至體素內(nèi)氣體含量減少，即產(chǎn)生GGN，組織病理顯示不典型腺瘤樣增生、原位腺瘤及微浸潤性腺癌由II型肺泡上皮或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來，多含肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管呈伏壁式生長[7]，無周圍浸潤或肺泡塌陷時(shí)，則表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；若腫瘤細(xì)胞局部多層堆積或伴有侵潤、細(xì)胞壁塌陷及刺激增生的纖維成分增生明顯，表現(xiàn)為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)GGN位于兩肺中前部，由于沒有血管墜積效應(yīng)，結(jié)節(jié)周圍正常肺組織膨脹良好，GGN邊緣特征(分葉征及毛刺征、內(nèi)部空泡征)顯示良好，容易對(duì)其良惡性進(jìn)行診斷。當(dāng)GGN靠近兩肺背側(cè)胸膜下，由于血管墜積效應(yīng)，結(jié)節(jié)周圍正常肺組織膨脹不佳，結(jié)節(jié)周圍呈磨玻璃影，導(dǎo)致GGN的邊緣特征(分葉征及毛刺征，內(nèi)部空泡征、胸膜凹陷征)顯示不佳，對(duì)GGN定性診斷帶來不利影響。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)靠近兩肺背側(cè)胸膜下GGN時(shí)，將患者變換為俯臥位，在相同CT掃描參數(shù)條件下，對(duì)GGN局部重新進(jìn)行掃描。變換為俯臥位后，兩肺血管墜積效應(yīng)分布位于兩肺前部，而背側(cè)正常肺組織膨脹良好，結(jié)節(jié)周圍正常肺組織磨玻璃影消失，俯臥位GGN的邊緣特征、分葉征、毛刺征及內(nèi)部空泡征、胸膜凹陷征等惡性征象較仰臥位更為清晰，放射科醫(yī)生對(duì)GGN良惡性診斷準(zhǔn)確率可明顯提高。另外我們發(fā)現(xiàn)部分純磨玻璃結(jié)節(jié)俯臥位體積較仰臥位略增大，考慮為由于血管墜積效應(yīng)所致，因?yàn)榧兡ゲＡЫY(jié)節(jié)由于腫瘤細(xì)胞在肺泡呈伏壁式生長，抗壓迫能力薄弱，當(dāng)仰臥位時(shí)，由于結(jié)節(jié)周圍正常肺泡膨脹不完全對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)壓力較大，所以結(jié)節(jié)體積略縮小，而當(dāng)俯臥位時(shí)，磨玻璃結(jié)節(jié)周圍肺組織膨脹良好，正常肺泡對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)壓力較小，使磨玻璃結(jié)節(jié)舒展開來體積略增大，對(duì)此征象，有待于進(jìn)一步總結(jié)研究。總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)GGN位于兩肺背側(cè)胸膜下時(shí)，將患者體位變換為俯臥位重新掃描，可以提高放射科醫(yī)生對(duì)GGN良惡性判斷的準(zhǔn)確性，提高早期肺癌診斷的準(zhǔn)確率。