子宮漿膜雙相型惡性間皮瘤并子宮黏膜下平滑肌瘤1例并文獻復習

吳萌，李瑞

（1.江漢大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430056）

0 引言

惡性間皮瘤(Malignant mesothelioma，MM)是一種罕見的中胚層起源的侵襲性腫瘤，它起源于漿膜腔(胸膜、心包、腹膜和陰道膜)內的間皮細胞，通常發(fā)生在胸膜或腹膜漿膜上[1]。而發(fā)生于子宮的惡性間皮瘤臨床罕見，誤診率較高。本文回顧性報告1例54歲子宮漿膜雙相型惡性間皮瘤，現(xiàn)分析報告如下。

1 病歷資料

患者，女，54歲，已婚已育,絕經(jīng)一年余，與2016年10月10日因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年余”入院。1年前婦科超聲發(fā)現(xiàn)多發(fā)子宮肌瘤（左前壁可見2個大小4.8cm×4.2cm×4.0cm、2.8cm×2.1cm×2.6cm低回聲區(qū)，邊界清晰，稍向外凸）。2016年復查超聲彩超示：子宮增大，子宮多發(fā)肌瘤，較大者位于子宮前壁8.2cm×6.7cm低回聲區(qū)；內膜線偏移，厚度約為0.4cm；雙側附件無明顯異常?；颊咴V無陰道異常出血，近2周下腹脹，無腹痛、尿頻尿急等不適。入院后查糖類抗原125(CA125)208.8U/mL，較正常增高，CA199、 甲胎蛋白 (AFP)及癌胚抗原(CEA)均正常，血、尿、便常規(guī)等無異常。專科檢查：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光滑，子宮增大似孕4月+，形態(tài)不規(guī)則，無明顯壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。完善術前準備后，在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術。術中病理快切結果提示子宮惡性腫瘤，改行惡性腫瘤減滅術，即全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+盆腔粘連松解術，術后給予已予 PT 方案化療2個療程 ( 紫杉醇 270 mg 靜脈化療,卡鉑400mg腹腔灌注化療）?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無臨床不適癥狀。

肉眼見，子宮表面血管怒張，子宮左側壁膨出巨大肌瘤結節(jié)，直徑約為15cm。宮底前壁有2個直徑約為5cm突起肌瘤樣結節(jié)，表面布滿怒張血管，觸之極易出血，形態(tài)不規(guī)則,切除見結節(jié)質地中等，其內為白色脆魚肉樣組織。

病理結果：子宮漿膜雙相型惡性間皮瘤（圖1A上皮樣改變；圖1B肉瘤樣改變）；左盆腔1/14枚腫瘤轉移，右盆腔無轉移；黏膜下平滑肌瘤。

圖1 子宮雙相型惡行間皮瘤病理特征

免疫組化：PCK、Vimentin、WT-1、Calretnin(+)，CK7、P53部 分 (+)，D2-40 部 分 弱 (+)，Mc(HBME-1)局 灶 弱 (+)，Ki-6715%(+)；EMA、SMA、Desmin、H-Caldesmon、CD34、CD117、D0g-1、S-100、HMB45、MelanA、PAX-8、P16、a-inhibin、CD10、CyclinD1、ER、PR 均 (-)。

2 討論

2.1 流行病學特征和臨床特征

惡性間皮瘤臨床發(fā)病率低，而發(fā)生于子宮的惡性間皮瘤則更低。有研究表明，惡性間皮瘤的發(fā)病與石棉纖維接觸史密切相關[2]，還有報道與慢性炎癥刺激、輻射、類人病毒（SV40）感染和遺傳因素有關[3-4]。

2.2 診斷

惡性間皮瘤的診斷比較困難，因為它通常不會表現(xiàn)出明顯的癥狀，特別是當腫瘤位于盆腔時。它通常是在已經(jīng)是晚期的時候發(fā)現(xiàn)的，或者是在婦科手術中偶然發(fā)現(xiàn)的。另一個問題是一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤就做出診斷，因為它沒有明確的病理結果，常被誤診為轉移癌、平滑肌瘤或血管瘤。免疫組化研究對鑒別惡性間皮瘤和其他腫瘤至關重要。然而，沒有一種標志物對間皮瘤具有100%的敏感性和特異性，因此必須使用不同的單克隆抗體組合，包括至少2種間皮瘤的陽性標志物和2種陰性標志物，陽性標志物有Calretinina 、WT-1、EMA、CK5、CK6[5]陰性標志物有 Ber-EP4、TTF-1、CEA、B72.3、Bg8、PAX-8、ER、P63、MOC31[6]等。標志物被進一步細分為標志物組合，其更有助于看似上皮樣、肉瘤樣或低分化的腫瘤[7]。對于肉瘤樣或雙相型間皮瘤，細胞角蛋白反應不一定能區(qū)分惡性間皮瘤和其他肉瘤，特別是細胞角蛋白染色是局灶陽性時。有學者認為間皮瘤最明確可靠的標志物是D2-40和Calretinina[8-9]。在本病例中，免疫組織化學分析支持雙相型惡性間皮瘤的診斷。

2.3 治療與預后

關于惡性間皮瘤的最佳治療方案，目前尚未達成共識。隨著減瘤性手術和腹腔內化療經(jīng)驗不斷積累，患者結局明顯改善[10]。據(jù)報道，經(jīng)恰當選擇的患者中位生存期接近3-4年。對于因病灶無法切除或醫(yī)學共病不適合接受該方法的患者，使用當代以培美曲塞為基礎的方案進行全身化療獲得的緩解率與胸膜間皮瘤患者相近，目前已普遍將該療法納入治療流程[11]。

惡性間皮瘤整體預后不佳，確診后總生存期約為9-17個月[12]。極少數(shù)患者能治愈[13]。發(fā)生在子宮的惡性間皮瘤目前文獻報道僅1例[14]，隨訪1年2個月，未復發(fā)未轉移；本病例患者2016年至今病情平穩(wěn)，無復發(fā)。

綜上，惡性間皮瘤臨床癥狀并不明顯，常會導致誤診、漏診，發(fā)現(xiàn)時已是晚期，預后往往不太好。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，本例患者發(fā)現(xiàn)時尚早，目前患者病情穩(wěn)定，無復發(fā)轉移等情況。