AVF與AVG閉塞相關(guān)因素對(duì)比分析

吳偉娟，唐杏明，秦耀榮

（東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及人口老齡化，各種慢性腎臟疾病的患病率越來越高，慢性腎功能不全尿毒癥期為腎臟不可逆轉(zhuǎn)的疾病階段，血液透析（Hemodialysis，HD）便成為維持生命的必要途徑[1-2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過手術(shù)將動(dòng)脈與鄰近的靜脈在皮下相吻合，術(shù)后該靜脈逐漸擴(kuò)張，便于血管穿刺。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Graft，AVG）適用于上肢血管纖細(xì)、反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)靜脈血管耗竭等情況的患者[3]。然而，自體或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均有可能發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。接下來我們將通過探討同一水平危險(xiǎn)因素條件下，對(duì)AVF和AVG閉塞相關(guān)因素進(jìn)行比較，并找出差異，以指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)患者血管通路的管理，提高患者生存率和生存質(zhì)量。為了解血管通路的使用情況，現(xiàn)選取2018年7月1日至2020年6月30日在我院血液凈化中心行維持性血液透析的60例患者，統(tǒng)計(jì)這些患者使用AVF或AVG血管通路期間發(fā)生血管閉塞的情況，并進(jìn)行以下分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年7月1日至2020年6月30日在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院行維持性血液透析患者60例為研究對(duì)象。其中男33例，女27例；患者的原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎26例、糖尿病13例、高血壓15例、其他疾病6例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18-80歲，性別不限；（2）能規(guī)律進(jìn)行血液透析治療；（3）接受維持性血液透析治療有3個(gè)月以上；（4）治療依從性較好。

表1 60例血液透析患者一般資料（±s）

表1 60例血液透析患者一般資料（±s）

臨床指標(biāo)images/BZ_16_1890_1436_1921_1481.png±s收縮壓（mmHg） 150.52±26.87舒張壓（mmHg） 73.21±10.14紅細(xì)胞壓積（%） 0.23±0,19血尿素氮（mmol/L） 25.38±7.25血肌酐（μmol/L） 850.75±183.25尿素清除指數(shù) 1.58±0.31血清清蛋白（g/L） 32.64±3.88血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 1.44±0.38 C反應(yīng)蛋白（mg/L） 7.85±6.96

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡小于 18 歲；（2）明顯感染；（3）血管炎急性期；（4）不同意行相關(guān)檢查者；（5）急性腎功能衰竭；（6）內(nèi)瘺術(shù)后閉塞不能滿足透析。

1.4 主要觀察指標(biāo)

（1）一般資料：年齡、性別、原發(fā)病、BMI、血壓、用藥史、置管史、透析齡、既往心血管病史、出汗等。

（2）?？瀑Y料：超濾量、KT/V、內(nèi)瘺穿刺技術(shù)及內(nèi)瘺壓迫時(shí)間等。

（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、CPR、血脂、血糖、PTH等 。

（4）超聲指標(biāo)：彩超血管內(nèi)徑、靜脈回路流量等。

1.5 實(shí)施方案

（1）篩選維持性血液透析患者；

（2）對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采集患者一般資料、?？瀑Y料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲指標(biāo)；

（3）根據(jù)患者的手術(shù)方案分組：AVF組和AVG組；

（4）研究終點(diǎn)為患者內(nèi)瘺閉塞或死亡或到研究截止日期，按觀察指標(biāo)記錄查閱每次內(nèi)瘺閉塞相關(guān)檢測指標(biāo)數(shù)值，做好統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 結(jié)果

本研究通過探討同一水平危險(xiǎn)因素條件下，對(duì)AVF和AVG閉塞相關(guān)因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者血糖和血脂高，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的比例高達(dá)43.3%；體重大于干體重3.0kg以上，每小時(shí)超濾量1000mL以上，血液透析早期收縮壓下降大于30mmHg會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，見表2。

表2 2種血管通路患者情況比較

2 討論

血管通路作為維持性血液透析的“生命線”，臨床上通常以AVF、AVG血管通路為主要途徑，其中AVF血栓形成率<0.25次/患者年，使用壽命≥3年，AVG血栓形成率<0.5次/患者年，使用壽命≥2年。研究發(fā)現(xiàn)，未來的研究方向是改善瘺管成熟和減少通路失敗，然而進(jìn)行AVF或者AVG血管通路的患者每周需要透析2-3次，并需要終身治療[4]。因此，建立并維持通暢而且有效的血管通路是血液透析患者能否長期進(jìn)行透析的關(guān)鍵，這也將直接關(guān)系到患者的透析治療效果以及長期生存率[5]。NKF-KDOQI研究表明，AVF作為HD患者最佳的血管通路，必須成熟后才能使用，據(jù)統(tǒng)計(jì)AVF患者在1年內(nèi)的首次利用率也僅有60%[6]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Graft，AVG）逐漸發(fā)展成熟，為減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，AVG為患者提供了更多的選擇。然而在臨床實(shí)踐中，自體或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均有可能發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。HD患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過程中會(huì)因多種原因出現(xiàn)功能下降或喪失，其最常見原因?yàn)閮?nèi)瘺狹窄或血栓形成，一旦內(nèi)瘺功能出現(xiàn)障礙，不僅給患者增加痛苦，而且還顯著縮短了內(nèi)瘺的使用時(shí)間，影響正常的血液透析，甚至危及患者生命[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，影響并導(dǎo)致AVF閉塞的因素比較復(fù)雜，糖尿病及其血管病變、血管硬化、靜脈纖細(xì)、血栓性靜脈炎、透析超濾過量、低血壓、高凝狀態(tài)、使用止血藥物、血管狹窄、過度壓迫等多種因素均能導(dǎo)致AVF閉塞，而目前臨床彩色多普勒超聲及外科手術(shù)均證實(shí)血栓形成是導(dǎo)致AVF閉塞的直接原因[8]。AVF在其術(shù)后不同時(shí)間均可發(fā)生閉塞，各期閉塞原因也有差異。早期AVF血栓形成多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，多與血管條件差、手術(shù)操作粗暴損害血管內(nèi)膜、吻合血管扭曲成死角、包扎壓迫過緊、吻合口過小、低血壓以及高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。晚期AVF血栓形成常與過早使用尚未成熟的AVF、血管穿刺不當(dāng)、壓迫止血時(shí)間過長、低血壓和血液過于粘稠（如應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素）等因素有關(guān)。近年來，AVG技術(shù)不斷進(jìn)步、成熟，隨著專為透析通路設(shè)計(jì)厚壁、內(nèi)支撐和可拉伸聚四氟乙烯（PTFE）人工血管的問世，使得AVG術(shù)越來越受青睞，但相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增多，其中最常見的是血管閉塞[9-10]。AVG閉塞可分為早期（即<3個(gè)月）和后期（即>3個(gè)月），后期主要是人工血管吻合口和人工血管穿刺點(diǎn)的內(nèi)膜增生，其次是回流靜脈老化等引起狹窄，并常在狹窄的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成以致閉塞[11]。本研究通過探討同一水平危險(xiǎn)因素條件下，對(duì)AVF和AVG閉塞的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并找出AVF和AVG導(dǎo)致閉塞的差異性，以指導(dǎo)臨床治療，把血管通路并發(fā)癥降到最低。

本組60例行維持性血液透析患者中，AVG栓塞發(fā)生率很高，可能是AVG技術(shù)在我科開展時(shí)間不長，護(hù)理人員缺乏臨床使用經(jīng)驗(yàn)，外科技術(shù)不過關(guān)、解剖學(xué)、原發(fā)病、全身因素等原因引起。AVG通路血管閉塞發(fā)生率較高，研究報(bào)道移植血管內(nèi)瘺血栓形成率為9.0%~19.8%[2]。其次，糖尿病患者血糖和血脂高，導(dǎo)致血液粘稠度高、血管壁彈性減退，更易引起血管狹窄甚至閉塞，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的比例高達(dá)43.3%；其次，體重大于干體重3.0kg以上更容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，其原因可能是肥胖患者血脂較高；血液透析后超濾量超過1000mL/h，會(huì)導(dǎo)致超濾率增加，短時(shí)間內(nèi)毛細(xì)血管充盈量不足，使得血壓下降，會(huì)進(jìn)一步增加血栓內(nèi)瘺的形成；此外，血液透析早期收縮壓下降大于30mmHg，也會(huì)提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，不同類型血管通路均存在不同的并發(fā)癥，AVF透析患者并發(fā)癥發(fā)生率最低、應(yīng)用時(shí)間長，現(xiàn)已成為血管透析通路治療的首選，但是當(dāng)患者在AVF無法建立時(shí)，AVG可作為挽救生命所必需的血管通路。我們應(yīng)嚴(yán)格遵照血液凈化中心的護(hù)理操作規(guī)程，保護(hù)好血液透析患者的生命線。