頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療K線陰性頸椎后縱韌帶骨化癥患者的療效

劉 軍，吳 濤

0 引 言

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是頸椎后縱韌帶由于長期炎癥刺激造成組織增生進而鈣化，導致椎管內(nèi)體積減少，脊髓受壓，引起頸髓受損相關(guān)臨床癥狀的一類退變性疾病[1-3]。該病主要臨床表現(xiàn)為病變節(jié)段以下軀干及下肢感覺減退，雙下肢肌力下降，錐體束征陽性癥狀等，嚴重時可能出現(xiàn)高位截癱癥狀。OPLL癥狀隨病程延長，鈣化加劇而癥狀進行性加重，往往單純藥物、理療無效，需要行手術(shù)對頸髓進行減壓[4]。目前頸椎減壓手術(shù)有前路與后路2種術(shù)式。由于骨化的后縱韌帶硬度較高且毗鄰頸髓，尤其部分患者硬脊膜亦隨后縱韌帶骨化粘連，前路減壓手術(shù)直接切除前方壓迫物變得較為困難，術(shù)中脊髓損傷風險明顯上升。因此，臨床往往采用后路全椎板減壓間接解除患處脊髓壓迫，使得臨床癥狀得以緩解。

頸椎側(cè)塊螺釘是目前較為常見的頸椎后路內(nèi)固定裝置，具有手術(shù)安全性高、固定牢靠等特點，可彌補頸椎椎管減壓手術(shù)后頸椎不穩(wěn)的缺陷，并在一定程度上能糾正頸椎矢狀位畸形[5]。本研究回顧性分析采用頸椎后路全椎板減壓結(jié)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療K線陰性的OPLL患者的臨床資料，分析該術(shù)式臨床療效，為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2010年1月至2019年12月于南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院接受頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)患者。入選標準：①經(jīng)影像學檢查確診為連續(xù)型OPLL，骨化節(jié)段≥3，影像學檢查顯示K線為陰性；②經(jīng)詳細詢問病史及體格檢查后確定存在錐體束損傷癥狀與體征，經(jīng)保守治療最少3個月且無效，具有明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證；③具有完整影像學資料及隨訪資料。排除標準：①合并存在頸椎先天性畸形、頸椎管內(nèi)占位、運動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性硬化癥等影響手術(shù)療效判斷的疾??；②合并存在腦梗塞，惡性腫瘤等影響神經(jīng)恢復(fù)疾病。研究最終納入67例患者。其中，男48例、女19例，平均(76.5±4.2)歲。術(shù)前檢查結(jié)果顯示，本組研究對象中合并糖尿病患者36例、高血壓患者46例、慢性腦梗塞患者31例。

1.2手術(shù)方法患者均接受全身麻醉插管后于石膏床上取俯臥位。采用頸椎后正中切口，逐層切開手術(shù)節(jié)段皮膚、筋膜、肌肉，顯露頸椎相應(yīng)節(jié)段棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突側(cè)塊。選取頸椎相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突中心偏內(nèi)側(cè)1 mm處為進針點。用開孔器進行開孔后，以尾向30°～50°，內(nèi)聚25°為方向，以慢速電鉆限深14 mm后進行開路。使用探針確定釘?shù)劳暾院?，置入直?.5 mm相應(yīng)長度側(cè)塊螺釘。參照目前頸椎前凸曲度進行預(yù)彎鈦棒后，上棒并安裝釘帽并予以鎖緊原位固定頸椎。保證頸椎穩(wěn)定性后，使用磨鉆于頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突側(cè)塊內(nèi)側(cè)打磨背側(cè)椎板從而形成2條縱行骨槽。使用小槍鉗進一步加深一側(cè)骨槽深度，直至切斷腹側(cè)椎板。然后以另一側(cè)骨槽為軸，掀起整個椎板。注意掀起整個椎板時，使用神經(jīng)剝離子仔細分離椎板與硬脊膜粘連組織，避免硬脊膜損傷。術(shù)中見硬脊膜膨起，波動恢復(fù)可認定為減壓充分，結(jié)束減壓操作。然后依次取下臨時固定鈦棒后參照正常頸椎后凸曲度進一步折彎后再次上棒鎖緊螺栓，進一步恢復(fù)頸椎生理弧度。傷口妥善止血后，創(chuàng)腔放置引流管，然后逐層縫合傷口。

1.3手術(shù)療效評估患者術(shù)前均進行仔細病史詢問，體格檢查及影像學檢查以明確診斷，然后在臨床醫(yī)師指導下填寫日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分標準及視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)進一步量化患者臨床癥狀嚴重程度。術(shù)后1周、3個月、1年及之后每年進行術(shù)后隨訪。每次術(shù)后隨訪時采用正側(cè)位X線片評估頸椎內(nèi)固定穩(wěn)定性，并測量JOA評分及VAS評分，然后使用JOA改善率與VAS改善率評估臨床癥狀改善程度，計算公式如下：JOA評分改善率=(術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分)/(17-術(shù)前JOA分)×100%，VAS改善率=(術(shù)前VAS分-術(shù)后VAS分)/術(shù)前VAS分×100%。測量手術(shù)前后頸椎前凸角(頸3椎體上終板有頸7椎體下終板間夾角)變化，定義頸椎前凸為正，頸椎后凸為負。

a-b:術(shù)前X線片顯示該患者頸椎椎間隙變窄，多個椎體前方骨贅形成；c:頸椎CT示頸3-5節(jié)段后縱韌帶骨化，K線(-)，壓迫脊髓；d:頸椎MRI所示患者頸2/3、3/4、4/5、5/6椎間盤突出；e-f:術(shù)后X線片示頸椎內(nèi)固定裝置在位，頸椎矢狀位形態(tài)良好; g-h:末次隨訪X線片示患者術(shù)后2年內(nèi)固定位置良好

2 結(jié) 果

本組患者隨訪1.2～8.4年，平均(3.8±3.4)年?；颊咝g(shù)后1周JOA評分與VAS評分改善率分別為(24.2±10.4)%和(42.6±10.5)%，末次隨訪時改善率為(57.7±10.5)%和(73.0±10.1)%?；颊咝g(shù)后1周、末次隨訪JOA評分、VAS評分與頸椎前凸角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；而頸椎前凸角末次隨訪與術(shù)后一周相比雖有所減少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。典型病例手術(shù)前后CT資料見圖1。末次隨訪時，達到JOA評分達到顯著改善標準患者56例。KM曲線結(jié)果所示本組患者達到顯著改善時間中位數(shù)為2.0±0.1年。見圖2。

圖2 頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后患者JOA評分達到顯著改善KM曲線

表1 OPLL患者頸椎后路全椎板減壓術(shù)后臨床癥狀及影像學指標變化

本研究共出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥12例：其中傷口感染11例，經(jīng)傷口換藥后抗生素抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)；下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后抗凝治療并予以隨訪；C5神經(jīng)麻痹13例，經(jīng)半年保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討 論

OPLL癥是頸椎較為常見的退變性疾病，至今病因不明。其臨床癥狀是由于骨化的后縱韌帶壓迫頸髓導致相關(guān)神經(jīng)功能障礙引起，故而理論上直接去除骨贅是最佳治療方案。雖然目前亦有少數(shù)學者嘗試開展前方病變韌帶切除治療該類疾病[6-8]，但由于骨化的后縱韌帶質(zhì)地較為堅硬，且常與硬脊膜相粘連，術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，臨床上仍將頸椎后路全椎板減壓術(shù)作為一種間接頸髓減壓的術(shù)式廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點在于一方面避免了術(shù)中對于脊髓的直接騷擾，減少了繼發(fā)頸髓損傷的可能；另一方面去除了頸椎椎板等后方結(jié)構(gòu)，緩解了頸椎管狹窄造成的壓迫，從而緩解了臨床癥狀。Lee等[9]進行了一項OPLL患者單純頸椎全椎板減壓術(shù)的長期隨訪研究，其研究結(jié)果顯示單純?nèi)蛋鍦p壓術(shù)雖然能夠較好的緩解OPLL患者臨床癥狀，但亦存在頸椎后凸畸形的風險。Zhao等[10]亦針對這一術(shù)式療效展開相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)單純頸椎全椎板減壓術(shù)雖然可較為確切的緩解患者臨床癥狀，但頸椎術(shù)后矢狀位形態(tài)異常往往是日后癥狀復(fù)發(fā)的潛在風險因素。而頸椎后路手術(shù)分為2種：一種為頸椎椎管擴大成形術(shù)；另一類為頸椎全椎板減壓術(shù)。2種術(shù)式最為重要的區(qū)別在于是否恢復(fù)頸椎正常矢狀位形態(tài)。K線(頸椎側(cè)位片上C2椎管中心與頸7椎管中心連線)為評估該類患者頸椎矢狀位形態(tài)的一項重要指標，OPLL患者往往由于頸椎的退變，頸椎間盤高度出現(xiàn)丟失，頸椎生理性前凸消失，使得椎管內(nèi)骨化贅生物超過K線，即為K線陰性。此類患者由于頸椎后凸畸形問題，單純行全椎板減壓后，脊髓的弓弦效應(yīng)消失，頸髓無法明顯后移，致使減壓效果大幅減低。因此，K線陰性的嚴重OPLL癥患者手術(shù)應(yīng)首選頸椎后路全椎板減壓+內(nèi)固定矯形術(shù)。早期由于合適的內(nèi)固定裝置缺乏與對外科醫(yī)師對頸椎解剖結(jié)構(gòu)認識的限制，臨床上往往使用椎弓根螺釘對頸椎進行固定融合。但由于頸椎椎弓根較細，且椎體旁存在椎動脈等重要結(jié)構(gòu)，置釘過程中易于發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥[11]。頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)在大大減少了置釘相關(guān)并發(fā)癥的同時，兼顧了恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性的功能，臨床上得以廣泛使用。Yuan等[12]報道全面評估頸椎后路全椎板減壓植骨融合術(shù)手術(shù)療效與缺陷，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式雖然影響了頸椎術(shù)后活動范圍，但可較好改善OPLL患者JOA評分與VAS評分，糾正頸椎矢狀位形態(tài)異常，明顯緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。王偉等[13]則從另一角度分析了頸椎后路全椎板減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效及其機制，結(jié)果顯示頸椎全椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后頸髓明顯后移、膨脹，且后移與膨脹程度與手術(shù)療效間存在明顯相關(guān)性，從而推論頸椎全椎板減壓能夠通過對椎管進行減壓與對矢狀位形態(tài)進行糾正來解除頸髓壓迫，從而較好的緩解臨床癥狀。

既往研究缺乏單純對K線陰性嚴重OPLL癥患者頸椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效的研究，因此本研究針對這一特定人群展開相關(guān)研究，結(jié)果顯示此類OPLL患者全椎板減壓側(cè)螺釘手術(shù)療效較為理想，術(shù)后疼痛及功能障礙均得到了顯著改善，一般認為單純頸椎全椎板減壓手術(shù)，僅僅解除頸椎后方壓迫，而K線陰性患者頸髓仍存在弓弦效應(yīng)，無法后移躲避前方椎間盤及骨贅壓迫，影響手術(shù)效果，而這本研究通過頸椎測塊螺釘固定恢復(fù)頸椎生理曲度，一定程度上糾正了頸椎后凸畸形，使頸髓能夠后移，從而緩解相應(yīng)壓迫。而且生存曲線結(jié)果顯示該組患者術(shù)后JOA評分顯著緩解的中位時間約為2年，提示雖然大部分患者手術(shù)椎板減壓能夠即刻解除頸髓壓迫損傷，但神經(jīng)功能在隨后2年時間內(nèi)仍能逐步恢復(fù)，達到滿意效果。但值得注意的是，由于患者存在頸椎椎間骨贅，頸椎活動度較差，應(yīng)當術(shù)前評估患者頸椎活動度，必要時跨越頸椎骨化后縱韌帶進行固定矯形，以達到恢復(fù)頸椎生理曲度的目的。長期隨訪顯示，該術(shù)式的治療效果遠期仍有一定提高，可以推論該術(shù)式從頸椎管減壓與頸椎矢狀位改善兩方面減輕了頸髓壓迫，有利于頸髓功能的恢復(fù)，但頸椎前凸矯形在隨訪過程中存在緩慢丟失的狀況，這可能與患者年齡較大，存在骨質(zhì)疏松癥狀，使螺釘把持力下降所致，但并不影響臨床癥狀的改善，綜上所述。頸椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)適用于K線陰性頸椎OPLL患者，可取得良好效果。從并發(fā)癥角度可以看出，該術(shù)式并未見明顯的置釘相關(guān)并發(fā)癥，患者接受該術(shù)式并未顯著增加風險。

老年OPLL患者常合并一定程度的胸腰椎退變性疾病，由于OPLL癥其神經(jīng)損傷癥狀較為嚴重，可能掩蓋同時存在的胸腰椎神經(jīng)損傷癥狀與體征。本研究入選患者中，3例患者術(shù)后1周雖然上肢癥狀有明顯改善，但下肢癥狀反而加重，影像學檢查發(fā)現(xiàn)患者均合并存在腰椎管狹窄表現(xiàn)，推測可能與頸椎術(shù)后感覺障礙減輕后致使腰椎下肢癥狀加重。上述3例患者均于頸椎手術(shù)術(shù)后半年再行腰椎手術(shù)，術(shù)后下肢癥狀明顯緩解。因此，我們建議頸椎OPLL癥老年患者術(shù)前均應(yīng)進行全脊柱MRI檢查，充分評估患者病情，掌握患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸后，再行手術(shù)方案的制定，有利于患者病情溝通與交流。

雖然本研究得出了相關(guān)陽性結(jié)果，但尚存在以下不足：研究樣本量有限，可能影響相應(yīng)結(jié)果的可信性；隨訪時間較短，末次隨訪時患者頸椎矢狀位前凸有所丟失，但長時間后該狀況是否會進一步加重，這一問題有待進一步研究。

頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)具有安全性高，置釘簡易等優(yōu)勢，能夠解除頸髓壓迫，恢復(fù)頸椎生理性前凸，可有效緩解K線陰性頸椎后縱韌帶骨化患者的臨床癥狀。