單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并發(fā)癥及處理的研究進(jìn)展

王 彬，武振方綜述，何 鵬，許 斌審校

0 引 言

隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加快以及人們生活和工作方式的改變，腰椎疾病的發(fā)生率逐漸升高。對(duì)于需要手術(shù)治療的患者而言，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，顯微內(nèi)鏡技術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，不能完全滿足患者的要求[1]。因此，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)，這種最早自Kambin和Brager將關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)用于治療椎間盤突出癥的手術(shù)方式在韓國學(xué)者的改良和應(yīng)用后重新進(jìn)入人們的視野[2]。該技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，綜合了開放式手術(shù)和傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在高清視野下進(jìn)行手術(shù)操作的同時(shí)保留了椎旁肌肉，減少了對(duì)于椎旁骨、關(guān)節(jié)和韌帶的損傷，具有術(shù)后疼痛少、早日恢復(fù)正?；顒?dòng)等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于各種脊柱疾病的診治中[3]。然而，隨著該技術(shù)的開展和普及，除缺乏三維定向而導(dǎo)致的重復(fù)輻射的缺點(diǎn)之外，諸如易發(fā)生椎旁組織水腫、硬膜外血腫等手術(shù)并發(fā)癥的問題已不容輕視，因此，對(duì)于這些并發(fā)癥原因及對(duì)應(yīng)的處理方法的探討顯得尤為重要。本文主要就UBE并發(fā)癥及處理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 脊髓硬膜外血腫

脊髓硬膜外血腫(postoperative spinal epidural hematoma ,PSEH)最早由Robert[4]于1869年提出，是腰椎手術(shù)的常見并發(fā)癥，可能導(dǎo)致感染、硬膜外纖維化或神經(jīng)壓迫，其發(fā)生率為33%～100%[5]。雖然有癥狀的PSEH較為罕見(其發(fā)生率0.02%～4.6%)[6]，但由于會(huì)導(dǎo)致馬尾綜合征甚至下肢癱瘓等嚴(yán)重后果，影響患者的生活，因此，早發(fā)現(xiàn)和早處理極為重要。

1.1脊髓硬膜外血腫的原因Kim等[7]的研究提示，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中PSEH的發(fā)病率為23.6%，低于Sokolowski等[8]此前報(bào)道的常規(guī)腰椎減壓術(shù) (58%)或Ikuta等[9]報(bào)道的后路顯微內(nèi)鏡減壓術(shù) (33%)。雖然總發(fā)生率低于常規(guī)減壓手術(shù)和顯微內(nèi)鏡減壓手術(shù)，但由于技術(shù)不成熟導(dǎo)致的PSEH外，手術(shù)期間使用輸液泵可能是一個(gè)難以避免的危險(xiǎn)因素，當(dāng)流出的鹽溶液被阻塞時(shí)，泵持續(xù)輸注鹽水使術(shù)野內(nèi)壓力升高，掩蓋出血點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)中止血不足，可能引起PSEH[10-11]。有對(duì)照研究報(bào)道，使用泵組導(dǎo)致PSEH的發(fā)生率(36.1%)明顯高于使用重力組(17.4%)(P=0.003;OR=2.417)[12]。因此目前普遍使用以重力引導(dǎo)的鹽水沖洗系統(tǒng)，此系統(tǒng)下如果流出阻塞時(shí)，手術(shù)視野內(nèi)水流會(huì)停止流動(dòng)，減少了PSEH的發(fā)生率。

1.2脊髓硬膜外血腫的預(yù)防和處理由于有癥狀的PSEH會(huì)對(duì)患者造成極其嚴(yán)重的后果，因此改良手術(shù)操作以及術(shù)后及時(shí)的檢查非常必要。Kim等[13]的一項(xiàng)研究指出，對(duì)于相同疾病的患者，醫(yī)師手術(shù)例數(shù)和手術(shù)時(shí)間的增加與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，因此，對(duì)于剛接觸該技術(shù)的醫(yī)師，需要總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，多進(jìn)行模擬手術(shù)來提高操作技巧。其次，應(yīng)將手術(shù)時(shí)長控制在合理的范圍內(nèi)，以減少PSEH的發(fā)生。在術(shù)中，推薦鹽溶液的壓力保持在25～30 mmHg，因?yàn)閴毫^低會(huì)導(dǎo)致水流速度減緩，不利于清晰視野的維持，而壓力過高則可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，有時(shí)可能在麻醉恢復(fù)后引起頭痛，或因姿勢(shì)僵硬或換氣過度而導(dǎo)致全身麻醉延遲恢復(fù)[14]。此外，Kim等[15]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)探究了明膠海綿止血對(duì)于預(yù)防PSEH的作用，結(jié)果顯示，未使用明膠海綿組的PSEH發(fā)生率(26.4%)高于明膠海綿止血組(13.6%),這項(xiàng)研究表明術(shù)中及時(shí)止血對(duì)于預(yù)防PSEH有重要的作用。

鑒于有癥狀PSEH的嚴(yán)重性，在術(shù)后對(duì)于患者癥狀的觀察和相應(yīng)的輔助檢查顯得必不可少。根據(jù)Mohi和Abdel的研究，腰椎間盤術(shù)后磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)PSEH的概率約為86%，結(jié)合患者術(shù)后癥狀，可早期發(fā)現(xiàn)和處理PSEH[16]。對(duì)于有癥狀的PSEH患者，傳統(tǒng)上采用半椎板切除術(shù)或椎板切除術(shù)，隨后進(jìn)行沖洗和清創(chuàng)，有研究表明有癥狀的PSEH患者在12h內(nèi)接受手術(shù)后有84%顯著恢復(fù)[17]。如果椎板切除術(shù)的范圍因大量血腫增大，可能會(huì)導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定性增加，需要額外的固定，這可能導(dǎo)致日常生活功能受限。除疾病本身的后遺癥，還可加速脊椎退行性疾病發(fā)生，因此有學(xué)者嘗試使用UBE清除血腫，由于該技術(shù)創(chuàng)傷小，視野清晰且能提供較大的清創(chuàng)空間、患者術(shù)后恢復(fù)良好等技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，因此可作為傳統(tǒng)處理PSEH手術(shù)的可行替代[18]。

2 椎旁肌肉損傷

雖然與傳統(tǒng)侵入性手術(shù)相比，UBE保留了椎旁軟組織，減少了對(duì)小關(guān)節(jié)和肌肉的損傷，但是由于該手術(shù)使用了兩個(gè)入口，因此在手術(shù)空間的構(gòu)造過程中會(huì)對(duì)兩個(gè)入口之間的軟組織，包括肌肉、韌帶和筋膜造成損傷[19]，此外，鹽水沖洗在整個(gè)手術(shù)過程中會(huì)對(duì)椎旁肌周圍的組織造成比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)更大程度的損傷。多裂肌是位于脊柱區(qū)最深層的肌肉，起自下四位頸椎關(guān)節(jié)突和胸椎、腰椎橫突和骶骨背面，止于棘突，對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性具有重要的作用。由于該肌肉僅受脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的支配，缺少和其他肌肉一樣的節(jié)間神經(jīng)支供應(yīng)，因此在傳統(tǒng)開放手術(shù)后容易受到損傷和萎縮，可導(dǎo)致腰痛、功能殘疾和手術(shù)失敗綜合征[20-22]。 Ahn等[23]對(duì)88名經(jīng)單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡手術(shù)治療的腰椎管狹窄或腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了觀察，通過t2加權(quán)下的MRI評(píng)價(jià)多裂肌的損傷程度，通過軸向MRI掃描多裂肌的橫截面積評(píng)價(jià)多裂肌的萎縮程度，結(jié)果顯示隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者術(shù)后同側(cè)多裂肌的損傷和萎縮程度較對(duì)側(cè)更為嚴(yán)重；通過長期的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間過長也不利于患者術(shù)后多裂肌的恢復(fù)。已有研究提出，椎旁肌損傷的程度和手術(shù)中肌肉的收縮時(shí)間相關(guān)，由于UBE以有壓力的鹽溶液為介質(zhì)，因此，椎旁肌肉會(huì)同時(shí)受到手術(shù)器械和鹽水的壓力，在同等的手術(shù)時(shí)間下，壓力過大會(huì)增加椎旁肌肉的損傷程度。為減少這種損傷，應(yīng)當(dāng)合理控制鹽水沖洗的壓力和手術(shù)時(shí)間。

3 硬脊膜撕裂和神經(jīng)損傷

硬脊膜撕裂是腰椎手術(shù)的常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中硬脊膜撕裂的發(fā)生率為4.5%[24]。雖然硬脊膜撕裂非嚴(yán)重并發(fā)癥，如果得到良好的治療，神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)很小，但是處理不當(dāng)則可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，如腦脊液漏引起的假性硬脊膜膨出、手術(shù)部位感染和腦膜炎，一旦發(fā)生則需要二次手術(shù)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和修復(fù)[25-26]。這時(shí)更大范圍的肌肉剝離和椎板切除可能使患者出現(xiàn)慢性背痛，降低患者的生活質(zhì)量。因此，早期的預(yù)防和處理是必要的。

3.1硬脊膜損傷的原因和預(yù)防UBE造成硬脊膜撕裂的原因主要有以下四種：第一，UBE作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，臨床醫(yī)師在剛開始學(xué)習(xí)的時(shí)候會(huì)遇到諸多的困難，首先，雖然該技術(shù)采用了高分辨率的內(nèi)窺鏡提供視野，但由于不是在三維引導(dǎo)下操作，因此容易對(duì)距離和空間的判斷產(chǎn)生誤差，在學(xué)習(xí)早期，當(dāng)外科醫(yī)師還未適應(yīng)在相對(duì)陌生的或模糊的內(nèi)鏡視野下的操作時(shí)，易發(fā)生硬脊膜撕裂，因此，首要預(yù)防策略是暴露清晰的手術(shù)視野，看到結(jié)構(gòu)邊緣，保持等滲鹽水輸出暢通，使用射頻控制硬膜外小血管出血，用骨蠟封閉椎板切除導(dǎo)致的骨面滲血；其次，單側(cè)雙通道技術(shù)需要術(shù)者單手操作器械，這對(duì)于初學(xué)者有較大的難度，此外，在單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中不需要回縮解剖結(jié)構(gòu)暴露硬脊膜，這與其他顯微內(nèi)鏡技術(shù)有較大的區(qū)別，需要手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積。第二，對(duì)于病情較為復(fù)雜，尤其是存在多發(fā)性粘連和鈣化灶的患者，由于需要更長的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行細(xì)致的剝離，增加了因手術(shù)器械或操作致硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。第三，根據(jù)研究，單側(cè)雙通道脊柱手術(shù)中硬脊膜撕裂最易發(fā)生于椎管中部的黃韌帶摘除期間，原因在于硬脊膜中央?yún)^(qū)表面存在連接硬腦膜背側(cè)與椎板及黃韌帶的脊膜韌帶，該韌帶為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，厚度和形狀從薄條狀到厚片狀不等，并被硬膜外脂肪覆蓋和隱藏，手術(shù)期間，注入的鹽水會(huì)擠壓硬脊膜的兩側(cè)，使該區(qū)域折疊，此時(shí)在行黃韌帶切除術(shù)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致中央?yún)^(qū)的硬脊膜撕裂，因此在該解剖位置進(jìn)行操作時(shí)需要仔細(xì)的分離并切除該韌帶，從而降低硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。第四，在使用高速磨鉆時(shí)，硬脊膜的外周纖維帶和血管束可能被牽拉纏繞在磨鉆頸部，引起較大的撕裂，因此，在完全切開椎板前，可在近端椎板下至少1 cm處置入腦棉進(jìn)行保護(hù)[27-31]。

3.2硬脊膜撕裂的處理在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，常規(guī)的處理方法是使用尼龍或丙烯線縫合，對(duì)于較大或不規(guī)則的缺損則使用補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)，最后再使用明膠海綿覆[32]。但是在單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中，由于沖洗液具有壓力，并且手術(shù)操作空間有限，導(dǎo)致修復(fù)難度較大，若長時(shí)間無法修復(fù)，沖洗液可能進(jìn)入硬脊膜導(dǎo)致頭痛、癲癇等，此時(shí)應(yīng)先降低沖洗液的壓力，然后改用開放式手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。Hwa等[33]在術(shù)中使用了非穿透性硬脊膜修復(fù)鈦夾進(jìn)行修復(fù)，取得了不錯(cuò)的效果。由于尚未廣泛使用，其安全性和可靠性還需進(jìn)一步觀察。此外，由于硬脊膜搏動(dòng)會(huì)使撕裂的邊緣變大，使神經(jīng)根受到擠壓，從而產(chǎn)生無法忍受的疼痛，因此，除修復(fù)裂口外，還應(yīng)設(shè)法防止硬脊膜搏動(dòng)[26, 34]。有研究指出適當(dāng)使用凝膠海綿壓塞或減少引流管引流是可行的方法[35]。手術(shù)后，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛或出現(xiàn)清亮的引流液時(shí)應(yīng)高度警惕硬脊膜撕裂致腦脊液漏，此時(shí)應(yīng)當(dāng)囑患者絕對(duì)臥床，頭低足高位，預(yù)防性使用抗生素。一般來說，在臥床1周左右可自行愈合，若癥狀未消失或出現(xiàn)感染，則應(yīng)及早通過二次手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)和修復(fù)[36]。

4 其他并發(fā)癥

4.1 腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)傳統(tǒng)顯微內(nèi)鏡技術(shù)的椎間盤復(fù)發(fā)率為13.7%～15.0%，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的早期的復(fù)發(fā)率為0.8% ,總體復(fù)發(fā)率為0%～28%[37-41]。兩者均能有效移除椎間盤和保護(hù)椎體穩(wěn)定性，但是很難將兩種技術(shù)的復(fù)發(fā)率作比較，因?yàn)閮?nèi)窺鏡技術(shù)的侵襲性更小，而顯微內(nèi)鏡技術(shù)也有較快的發(fā)展。根據(jù)Kim等[13]的研究，2.16%的復(fù)發(fā)是在1年隨訪中發(fā)現(xiàn)的，復(fù)發(fā)率低于常規(guī)治療，且早期(前50例)及晚期患者復(fù)發(fā)率無顯著差異，提示技術(shù)水平不影響復(fù)發(fā)率。大多數(shù)復(fù)發(fā)病例是因減壓不足或椎間盤再突出需要再次手術(shù)。這可能是因?yàn)橄啾葌鹘y(tǒng)技術(shù)，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)窗口較小，導(dǎo)致手術(shù)不徹底。

4.2不完全減壓不完全減壓表現(xiàn)為患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛的癥狀，是內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)預(yù)后不良的常見因素。這種情況與關(guān)節(jié)突肥大、椎間盤鈣化等退行性改變相關(guān)。與單門椎間孔技術(shù)相比，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可在上下位椎間盤中自由移動(dòng)。然而，在手術(shù)過程中，醫(yī)師必須手持內(nèi)窺鏡，同時(shí)，神經(jīng)根收縮導(dǎo)致摘除椎間盤并不容易，這可能是當(dāng)前研究中學(xué)習(xí)曲線的早期階段手術(shù)不成功的主要原因。器械的發(fā)展，如關(guān)節(jié)鏡上方的旋轉(zhuǎn)牽開器，可能有助于避免這些問題。此外，術(shù)中出血致視力模糊可能是導(dǎo)致不完全減壓的原因。嚴(yán)格控制骨、韌帶水平，控制收縮壓(100 mmHg以下)，間歇使用骨蠟和凝膠海綿可減少該并發(fā)癥的發(fā)生[42-43]。

4.3醫(yī)源性不穩(wěn)定據(jù)報(bào)道，開放性椎板切除術(shù)后醫(yī)源性椎體滑脫的發(fā)生率為3.95%～9.5%。小關(guān)節(jié)突的破壞和較小的椎間盤高度是主要的危險(xiǎn)因素。由于單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)最大限度地減少了肌肉剝離并保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(與開放技術(shù)相比)，因此這種情況的發(fā)生率很低(0.6%)。然而，患者的解剖特征差異可能仍會(huì)導(dǎo)致這種情況，因此使用磨鉆從關(guān)節(jié)平面下部切開是預(yù)防這種情況的關(guān)鍵步驟。單側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵犯通常不需要手術(shù)。然而，對(duì)于進(jìn)行性脊椎滑脫和無法控制的背部和腿部疼痛，可考慮開放或內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)[44-46]。

5 結(jié) 語

雖然UBE會(huì)可能導(dǎo)致脊髓硬膜外血腫、椎旁肌肉損傷和硬脊膜撕裂等并發(fā)癥，但是其發(fā)生率均低于其他技術(shù)。在經(jīng)過早期的預(yù)防和適當(dāng)?shù)奶幚砑芭R床醫(yī)師對(duì)于該技術(shù)的熟練和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積后，其安全性將會(huì)得到進(jìn)一步的提高。綜合其優(yōu)點(diǎn)和安全性，可考慮將其在脊柱疾病的診治中進(jìn)行推廣。