內(nèi)科胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的療效分析

萬善志 邸慶國 買智濤 姜明明 孫寶華

滄州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科一科 061000

COPD 是一種氣道炎癥性疾病,氣流受限不可逆,病程遷延,引起肺氣腫,促使肺大皰形成,這是當前COPD 患者比較常見的表現(xiàn),其并發(fā)癥主要是突發(fā)喘息加重,引起肺大皰破裂,造成自發(fā)性氣胸[1]。大部分氣胸患者可通過引流后自行愈合,還有一部分患者反復發(fā)作氣胸,肺大皰持續(xù)破裂不愈合,通過胸腔閉式引流并給予持續(xù)負壓吸引2周以上仍不愈合者或反復發(fā)作 (＞3次)往往需要手術(shù)干預,這部分患者發(fā)生的氣胸臨床稱為難治性氣胸[2]。對于該情況外科處理主要是行開胸手術(shù)或外科胸腔鏡下切除治療,外科手段具有創(chuàng)傷大、術(shù)后易復發(fā)、術(shù)后恢復時間長、肺功能影響大等缺點。為減輕患者痛苦,改善預后,在臨床工作中需要探索新的治療方法。對于胸膜疾病、氣胸、頑固性胸腔積液患者,以前常采用胸腔置管后局部注入滑石粉、高滲葡萄糖或自體血局部灌注行胸膜固化等治療,臨床上有一定療效,但術(shù)后封堵失敗及感染發(fā)生率明顯升高,預后較差。近年來,內(nèi)科胸腔鏡在臨床上得到了廣泛使用,為胸膜疾病治療指明了道路。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡下針對肺大皰合并難治性氣胸的治療,當前取得了巨大發(fā)展。胸腔鏡下操作既能明確氣胸部位、胸膜破口大小、病因,又能通過內(nèi)鏡下直視治療達到治愈疾病的目的,操作安全,單一穿刺口具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、風險小等優(yōu)點[3-4]。張華等[3,5]目前在該疾病治療中做了大量研究,取得了極大進展。為改善患者預后,治愈疾病,最近滄州市中心醫(yī)院亦開展這項新技術(shù)操作,取得了一系列進展,筆者對該項技術(shù)操作及臨床療效進行了總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究。選取滄州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科一科2019年1月至2020年5月收治的肺大皰合并反復氣胸患者5例,收集患者臨床信息,包括性別、年齡、吸煙史、疾病診斷、術(shù)前肺功能、術(shù)前血氣分析、手術(shù)操作方法、術(shù)中大皰位置、大皰數(shù)目、大皰類型、術(shù)后留置引流管時間、術(shù)后胸腔處理情況、拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肺功能情況、術(shù)后是否氣胸復發(fā)、術(shù)后隨訪情況等。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 設(shè)備及藥品 日本Olympus LTF 240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡,Olympus戳卡,ERBE 高頻電刀及氬氣刀,α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠(OB膠)(廣州白云醫(yī)用膠有限公司),介入穿刺針 (18G),熱活檢鉗(南京微創(chuàng))。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 完善術(shù)前常規(guī)檢查,術(shù)前均給予患者行胸腔留置引流管,術(shù)前完善胸部CT 檢查:掃描前在患者可耐受情況下向胸腔注入600～1 000 ml空氣,體表留置定位標志 (電極片),行仰臥位及健側(cè)臥位平掃CT,明確大皰位置、數(shù)目與胸膜有無粘連等。

1.3.2 手術(shù)操作 全身麻醉誘導,雙腔氣管插管(術(shù)中需間斷單肺通氣),健側(cè)臥位,根據(jù)CT 定位標志選擇肺大皰操作視野開闊處,常規(guī)消毒鋪巾后定位處切開皮膚約1.0 cm,用血管鉗分別鈍性分離皮下組織、肌層至胸膜腔,插入Trocar,使用內(nèi)科胸腔鏡經(jīng)Trocar套管插入胸膜腔。先行胸膜腔常規(guī)檢查,包括肺組織、臟層和壁層胸膜、膈肌胸膜,確定肺大皰位置、數(shù)目、有無破口及粘連。根據(jù)具體病情使用不同治療方法:肺大皰穿刺注入OB膠黏附,肺表面肺大皰氬離子凝固術(shù) (argon plasma coagulation,APC)治療,粘連帶熱活檢鉗分離治療,肺表面OB膠噴灑黏附治療等。

1.3.3 肺大皰分型標準 根據(jù)肺大皰的直徑將肺大皰分為3型。Ⅰ型:大皰非常小,只能通過光鏡才能發(fā)現(xiàn),胸腔鏡及肉眼觀察往往認為正常;Ⅱ型:體積稍大的大皰,固定與肺實質(zhì)相通,直徑＜2 cm;Ⅲ型:巨大肺大皰,直徑≥2 cm[6]。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后是否留置引流管,留置引流管時間,是否行胸膜固化治療,觀察術(shù)后是否漏氣,是否有發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥。

1.4 隨訪 術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及12個月進行隨訪分析,隨訪復查肺功能及胸部CT表現(xiàn)、是否復發(fā)、是否處理、是否住院治療等。近期療效評價標準:術(shù)后1周或1個月內(nèi)無氣胸再發(fā)、肺復張為有效;遠期療效評價標準:術(shù)后1年內(nèi),每半年復查胸部CT 1次,1年內(nèi)無復發(fā)為有效。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床因素分析 行胸腔鏡下肺大皰合并氣胸APC+OB膠治療患者5例,均為男性,年齡(67±15)歲,4例有吸煙史,1例無吸煙史,吸煙指數(shù)為(1 120±765)年支。肺大皰位置、分型及數(shù)目為:第1例左上肺Ⅲ型肺大皰2個;第2例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大皰各1個;第3例左上肺、左下肺Ⅲ型肺大皰各3個;第4例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大皰各1 個;第5 例左上肺Ⅲ型肺大皰5個。手術(shù)共發(fā)現(xiàn)17 個肺大皰,其中左上肺10 個(58.82%),右上肺2個 (11.76%),左下肺3個(17.65%),右下肺2個 (11.76%)。術(shù)中有4例單純采用胸腔鏡下APC 治療+OB 膠噴灑治療方案,1例因胸膜粘連聯(lián)合使用活檢鉗行胸膜松解治療,2例術(shù)后行胸膜固化治療 (紅霉素+50%葡萄糖)。5例患者術(shù)前均無法行肺功能檢測,術(shù)后隨訪中1例肺功能正常,1例輕度阻塞性通氣功能障礙,3例隨訪中。5例患者術(shù)后血氣均較術(shù)前改善;術(shù)后均留置引流管,均在1周內(nèi)順利拔管;3例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛;2例術(shù)后出現(xiàn)低熱,均在38 ℃以下。5例患者術(shù)后隨訪1個月均無復發(fā),1例隨訪1年無復發(fā),4例處于隨訪中。見表1。

表1 患者基本臨床資料

2.2 臨床療效分析 5例患者中,術(shù)后即刻停止漏氣5例,術(shù)后2例行胸膜固化治療,1例行胸膜粘連松解術(shù)治療。5例患者均在術(shù)后1周內(nèi)拔管,1個月內(nèi)無復發(fā),近期有效率為100%,遠期療效觀察正在隨訪中。

2.3 典型病例介紹 病例2為79歲老年男性,診斷COPD、肺大皰,行肺大皰減容術(shù)治療。術(shù)前行人工氣胸后完善胸部CT 檢查可見右上肺、右下肺多發(fā)肺大皰,胸腔鏡下可見巨型充氣大皰。進一步行胸腔鏡下肺大皰減容術(shù)治療,術(shù)中給予APC 聯(lián)合OB膠黏合治療,術(shù)后可見大皰完全消失。見圖1、2。

圖1 典型病例2的胸部CT 表現(xiàn) A、B:右側(cè)氣胸術(shù)前表現(xiàn);C:術(shù)后2 d胸部CT 表現(xiàn);D、E:術(shù)后3個月胸部CT 表現(xiàn)

3 討論

自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,常見于COPD 合并肺大皰患者,由于大皰張力過大引起其破裂。根據(jù)病因可分為特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸,前者病因目前尚不明確,常見于瘦高的青少年,反復發(fā)作;后者常見于COPD 合并肺大皰、肺結(jié)核等慢性肺部疾病的患者。本研究中5例患者均為COPD 合并肺大皰,多發(fā)性肺大皰。其中1例合并陳舊性結(jié)核。本研究中,肺大皰以雙上肺常見,與國內(nèi)外報道[7-8]相符合。對于自發(fā)性氣胸,尤其是張力性氣胸,需緊急處理,最常用救治方法是胸腔置管引流,大部分患者可自行愈合。一小部分患者氣胸反復發(fā)作,需長期留置引流,遷延不愈,對生活產(chǎn)生極大影響。當前臨床中常見處理方法是外科開胸手術(shù)切除治療,創(chuàng)傷大,恢復時間長,對肺功能影響大。還有一部分患者因肺功能差喪失了手術(shù)機會,這部分患者預后較差,嚴重影響日常生活。

氣胸的治療主要分為內(nèi)科和外科治療,外科治療又分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)和外科電視胸腔鏡治療。常規(guī)內(nèi)科治療方法主要有胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流術(shù)。但對于復發(fā)難治性氣胸患者,這2種方法效果欠佳,這就需要探索更加有效的治療方法。張華等[3]在這方面做了大量研究工作,總結(jié)了內(nèi)科胸腔鏡下APC聯(lián)合OB 膠黏附治療復發(fā)難治性氣胸的微創(chuàng)治療方法,取得了極大臨床療效,目前正在臨床推廣應(yīng)用中,臨床近期及遠期療效研究正在進行中。

我科收治的難治性復發(fā)性氣胸患者,在無法進行外科手術(shù)情況下,采用內(nèi)科微創(chuàng)治療手段取得了很好的臨床療效。該5例手術(shù)患者均采用內(nèi)科胸腔鏡下APC聯(lián)合OB 膠治療,對于局部有粘連患者采用熱活檢鉗行胸膜粘連松解治療,手術(shù)均操作順利。該手術(shù)操作中可肉眼直視肺大皰形態(tài)、數(shù)目,觀察治療效果,可采取精準的治療。該5例患者術(shù)后24～48 h均無漏氣,2例出現(xiàn)低熱,3例輕微疼痛,術(shù)后對氧氣需求降低,術(shù)后1周內(nèi)均順利拔管,近期有效率為100%,1例患者1年內(nèi)無復發(fā),4例遠期有效率正在隨訪中,患者臨床治療均獲益。

APC治療主要是采用高頻電與氬氣結(jié)合,氬氣探頭與組織間形成非接觸高頻電流,產(chǎn)生熱效應(yīng),使組織干燥、攣縮、凝固和失活,具有安全、微創(chuàng)、可控、可處理微小病變的特點。主要適用于胸膜下肺大皰的治療,使燒灼后破損的大皰組織可自行修復[9],APC 治療后局部創(chuàng)面噴灑OB 膠,使局部組織黏附加速組織愈合,對防止復發(fā)具有良好效果。對于難治性氣胸患者,鏡下可發(fā)現(xiàn)肺大皰破裂持續(xù)漏氣,APC 聯(lián)合OB 膠噴灑治療,術(shù)后48 h不漏氣者,可胸腔再次給予紅霉素聯(lián)合50%葡萄糖行胸腔注入進行胸膜固化治療[10],加固胸膜,更有助于防止氣胸再次發(fā)生。胸膜固化主要機制是固化劑引起胸膜表面均勻一致的無菌性炎癥,從而閉鎖胸膜腔[11],促進胸膜修復。相對于外科開胸手術(shù),內(nèi)科治療方法具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、預后好等優(yōu)點。此外,內(nèi)科胸腔鏡采用全身麻醉無痛治療,更能增加患者可耐受性、降低手術(shù)風險等。因此,內(nèi)科胸腔鏡下介入治療肺大皰目前已成為臨床可行的治療手段[12],其遠期臨床療效需要進一步探索,從而進一步改進手術(shù)方法及操作方式。我院自2019年以來,開展胸腔鏡下檢查及胸腔鏡下APC 聯(lián)合OB 膠治療肺大皰,已經(jīng)取得了良好效果,臨床效果與張華等[3,5]進行的內(nèi)科胸腔鏡下APC治療難治性自發(fā)性氣胸所取得的療效相一致,目前遠期療效隨訪正在積極開展中。

圖2 典型病例2的胸腔鏡下表現(xiàn) A:右側(cè)肺大皰消融前;B:肺大皰內(nèi)OB膠注入充分排空氣體黏附后;C:右肺大皰氬離子凝固術(shù)治療后

本方法療效顯著,前景良好,我院正積極收治更多難治性氣胸患者,納入更多病例,探索新的操作方式,不斷改進操作方法,使患者獲得更好的預后。Rahman等[4]曾指出內(nèi)科胸腔鏡有望成為內(nèi)科介入治療胸膜下肺大皰所致氣胸的有效方法,我們也正在為這一目標而不斷探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突