集束化氣道護(hù)理聯(lián)合氣道廓清技術(shù)對肺部感染患者排痰情況及癥狀恢復(fù)情況的影響

蔡丹玲

（汕頭市第三人民醫(yī)院內(nèi)四科，廣東汕頭 515073）

肺部感染是臨床較為常見的感染性疾病，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等，并伴有呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)干預(yù)，可能會引起其他部位感染，對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。痰液增多及引流不暢會造成呼吸道分泌物淤積，為細(xì)菌定植提供機(jī)會，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺部感染癥狀持續(xù)加重[2]，因此，應(yīng)給予患者有效的干預(yù)措施以盡快清除分泌物，減輕肺部感染程度。集束化氣道護(hù)理集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施對患者加以干預(yù)，能夠提高氣道護(hù)理的針對性和有效性[3]。氣道廓清技術(shù)（ACT）利用物理及機(jī)械方式作用于氣流，有助于氣管、支氣管痰液排出，適用于支氣管擴(kuò)張、肺不張、呼吸肌無力等癥狀[4]?；诖耍狙芯窟x取本院2020 年1 月—2021 年5 月收治的102例肺部感染患者為對象，通過分組對照，分析集束化氣道護(hù)理聯(lián)合ACT 的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的102 例肺部感染患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部X 線平片及CT 檢查確診為肺部感染，伴有咳痰、呼吸困難等癥狀；基本認(rèn)知、溝通能力無障礙，可依從本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重感染性疾??；免疫功能障礙；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；惡性腫瘤患者；凝血功能異常；心功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組51 例。對照組中男26 例，女25 例；年齡22～76歲，平均年齡（49.15±2.54）歲；病程1～12 d，平均病程（6.11±1.57）d；文化程度：初中及以下15 例，高中及大專19 例，本科及以上17 例。觀察組中男27 例，女24例；年齡21～77 歲，平均年齡（49.23±2.47）歲；病程1～12 d，平均病程（6.15±1.62）d；文化程度：初中及以下14 例，高中及大專18 例，本科及以上19 例。比較兩組患者的各項(xiàng)一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用ACT，具體如下：（1）呼吸技術(shù)：即主動呼吸循環(huán)技術(shù)。囑患者取站位或坐位，保持肩部及胸部放松，醫(yī)護(hù)人員雙手分別放于其胸骨柄及臍部，感覺腹部起伏，并指導(dǎo)患者深呼吸使腹部隆起，后緩慢呼氣至腹部內(nèi)陷，盡可能排出腹部多余氣體。囑患者放松身心，醫(yī)護(hù)人員雙手分別置于其胸廓兩側(cè)，告知患者吸氣，感受胸部擴(kuò)張，并在深吸氣末屏氣3 s，之后緩慢呼出氣體。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者收縮胸部及腹部肌肉，迅速呵氣2 次后進(jìn)行有效咳嗽，以此為1 個循環(huán)。之后進(jìn)行呼吸控制及胸廓擴(kuò)張運(yùn)動，根據(jù)患者具體情況不斷循環(huán)，約為5 個左右。呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練30 min/次，2～3 次/d，過程中需密切關(guān)注患者疲勞、血壓及血氧飽和度情況，若有不適應(yīng)立即停止訓(xùn)練，及時(shí)調(diào)整方案。（2）手法技術(shù)：①拍背、叩擊及振動：醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者取側(cè)臥位，對其胸部進(jìn)行叩擊，自外而內(nèi)、自上而下，每次時(shí)間5 min 左右，每分鐘叩擊頻率約150 下；囑患者保持深呼吸，收縮腹肌并對其上腹部實(shí)施壓迫，使胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓均加強(qiáng)，引導(dǎo)患者用力咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。②體位引流：醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行聽診，之后根據(jù)痰液位置引導(dǎo)其取不同體位，利用重力作用將痰液從外周氣道移動至大氣道，以促進(jìn)分泌物排出。（3）機(jī)械治療：采用正壓氧氣吸入面罩（浙江欣業(yè)醫(yī)療器械有限公司，SYZ-LA 型，浙械注準(zhǔn)20152560867），引導(dǎo)患者進(jìn)行輕微主動呼吸，通過阻力器產(chǎn)生壓力以維持氣道開放，促進(jìn)分泌物排出。干預(yù)時(shí)間為14 d。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化氣道護(hù)理，具體如下：（1）機(jī)械通氣患者護(hù)理：每隔7 d 更換患者的呼吸回路，若管路出現(xiàn)破損、污染情況則需及時(shí)更換；使用清水對霧化器進(jìn)行沖洗，用乙醇擦拭后將其置于無菌盤以做備用。對氣管插管患者采用擦洗配合口腔沖洗進(jìn)行干預(yù)?；颊呓⑷斯獾篮蟾鶕?jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早掌握其耐藥菌感染情況。若患者檢查結(jié)果呈陽性，則需隔離，并設(shè)置標(biāo)志提醒，待檢查結(jié)果呈陰性后方可解除隔離。（2）氣道濕化：肺部感染患者可因氣道構(gòu)建造成上呼吸道加溫功能喪失，氣道濕化降低，形成痰痂，導(dǎo)致氣道阻塞，引發(fā)肺部感染。故可使用濕化器[常州市恩立德醫(yī)療器械有限公司，YS-1 型，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字20072560722]，以0.45%氯化鈉溶液與無菌蒸餾水配合實(shí)施濕化操作，引導(dǎo)患者取坐位，囑其深呼吸，流量設(shè)置為3～6 L/min，2 次/d，于早晚分別進(jìn)行。干預(yù)時(shí)間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）排痰情況及肺部感染持續(xù)時(shí)間：于干預(yù)前后記錄兩組患者的1 h 排痰量，其中對照組患者于干預(yù)第14 天最后一次ACT 實(shí)施1 h 后測定干預(yù)后排痰量，觀察組患者于干預(yù)第14 天最后1 次氣道濕化實(shí)施1 h 后測定，1 h 內(nèi)痰液少于3 mL 計(jì)3 分，3 mL≤痰液≤8 mL 計(jì)2 分，痰液高于8 mL 計(jì)1 分。記錄并比較兩組患者肺部感染持續(xù)時(shí)間。（2）咳痰及呼吸困難評分比較：干預(yù)前、干預(yù)后對患者咳痰癥狀進(jìn)行評分，評分范圍為為0～3 分，0 分代表無咳痰癥狀；1 分代表偶爾咳痰；2 分代表頻繁咳痰，對生活造成輕度影響；3 分代表頻繁咳痰，對生活造成重度影響；評分越高則患者咳痰癥狀越嚴(yán)重。干預(yù)前、干預(yù)后，采用呼吸困難量表（mMRC）[5]對患者呼吸困難情況進(jìn)行評估，評分范圍為0～4 分，0 分代表患者僅在劇烈運(yùn)動時(shí)才會感到呼吸困難；1 分代表患者在著急或者走緩坡時(shí)會出現(xiàn)呼吸困難；2 分代表患者因?yàn)榘醋约翰椒プ呗窌r(shí)氣短或必須停下來休息所以走的比正常人慢；3 分代表患者步行100 碼或幾分鐘后就需停下休息；4 分代表患者呼吸困難無法離家或穿衣脫衣；評分越高則患者呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。（3）感染指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)后抽取患者3 mL 上臂靜脈血，檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及高敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下氣腫、誤吸、肺部感染加重、肺不張及痰痂阻塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別、文化程度等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；排痰情況、肺部感染持續(xù)時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰情況及肺部感染持續(xù)時(shí)間比較

干預(yù)前，兩組的排痰情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組排痰量評分高于對照組，肺部感染持續(xù)時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組排痰情況及肺部感染持續(xù)時(shí)間比較()

表1 兩組排痰情況及肺部感染持續(xù)時(shí)間比較()

2.2 兩組咳痰及呼吸困難評分比較

干預(yù)前，兩組的咳痰積分及呼吸困難評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組咳痰積分及mMRC 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組咳痰及MMRC 評分比較[()，分]

表2 兩組咳痰及MMRC 評分比較[()，分]

2.3 兩組感染指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)感染指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的WBC、CRP 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組感染指標(biāo)比較()

表3 兩組感染指標(biāo)比較()

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肺部感染多由患者咳嗽反射減弱、誤吸及吞咽障礙等因素引起，健康人呼吸道黏膜本身會分泌一定黏液，以浸潤呼吸道，但患者受病情影響，呼吸道黏膜分泌功能失常，導(dǎo)致痰液量增多，氣道聚集大量分泌物，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，臨床需采取有效的護(hù)理措施促進(jìn)患者排痰，減輕臨床癥狀，加快恢復(fù)進(jìn)程。

既往臨床多采用傳統(tǒng)拍背扣法幫助患者排出痰液，但該方法僅能夠使支氣管上黏附的分泌物松動移位，將其引流至大氣道后，若患者粘膜-纖毛機(jī)制有異，會導(dǎo)致分泌物轉(zhuǎn)運(yùn)，引發(fā)嗆咳、誤吸等情況，最終造成痰液無法正常咳出，加重肺部感染癥狀[8]。與傳統(tǒng)方法相比，ACT 可最大程度降低氣道阻塞、感染及黏液淤阻引起的肺部炎癥，并降低炎癥對氣道和肺實(shí)質(zhì)的破壞性影響。ACT 包括主動循環(huán)呼吸技術(shù)、體位引流等，可利用物理或機(jī)械方式作用于氣流，幫助氣管、支氣管內(nèi)分泌物排出，或誘發(fā)咳嗽使分泌物排出，能夠增加患者用力肺活量及呼氣流速，且不會引起不適感，臨床多用于存在黏液纖毛功能受損、咳嗽機(jī)制損傷或排出氣道分泌物困難患者。

集束化護(hù)理是一系列具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施的集合，貫穿于氣道護(hù)理工作始終，而非針對某一項(xiàng)或兩項(xiàng)實(shí)施間斷干預(yù)，將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于臨床，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員盡可能地為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，使其獲得最大收益[9-10]。集束化護(hù)理通過一系列有目的性、積極性的干預(yù)措施，針對易引起肺部感染因素進(jìn)行護(hù)理，利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少肺部感染加重情況、誤吸及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，促進(jìn)患者病情改善[11-12]。本研究采用的集束化護(hù)理中包括氣道濕化，以0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行，持續(xù)性濕化能夠良性刺激患者對咳嗽的反射，提高纖毛運(yùn)動活性；同時(shí)ACT 能夠改變氣道流速，使患者支氣管分泌物均匯集于中央氣道，可通過咳嗽咳出，利于減輕呼吸困難，改善肺部感染癥狀[13]。因此，在ACT 基礎(chǔ)上結(jié)合集束化氣道護(hù)理，能夠強(qiáng)化患者纖毛清除功能，增強(qiáng)遠(yuǎn)端分泌物清除效能，防止出現(xiàn)阻塞情況，有利于提高排痰率，減輕肺部感染程度，進(jìn)而強(qiáng)化肺部通氣功能[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的排痰情況評分高于對照組，肺部感染持續(xù)時(shí)間均短于對照組，咳痰及mMRC 評分均低于對照組，WBC、CRP 水平均低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明集束化氣道護(hù)理聯(lián)合ACT 能夠改善患者咳痰及呼吸困難癥狀，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)。

本研究樣本容量較小，研究時(shí)間較短，未對集束化氣道護(hù)理聯(lián)合ACT 對肺部感染患者的長期護(hù)理效果進(jìn)行隨訪分析，研究結(jié)果存在一定局限性。后續(xù)研究中可加大樣本容量，延長隨訪觀察時(shí)間，以為肺部感染護(hù)理提供更優(yōu)借鑒。

綜上所述，集束化氣道護(hù)理聯(lián)合ACT 能夠減輕肺部感染患者的咳痰及呼吸困難癥狀，改善肺部感染程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于加快恢復(fù)進(jìn)程，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。