電針?biāo)臑^、外關(guān)穴治療腦卒中后手功能障礙的臨床療效觀察

王雅青

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510040）

腦卒中是指由于大腦血管突然破裂或血管堵塞導(dǎo)致大腦組織受損的一種急性腦血管疾病，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高的特點[1]，目前已成為我國居民第一位死亡原因，也是我國成人致殘的首要原因。 而在腦卒中后肢體功能障礙患者中50%以上的患者存在手功能障礙[2]，又因手在大腦皮層投射區(qū)域較大[3]，其功能恢復(fù)更為困難。目前西醫(yī)針對該病以藥物干預(yù)和康復(fù)治療（物理治療和作業(yè)治療）為主，其中藥物干預(yù)具有一定的不良反應(yīng)，康復(fù)治療所需時間較長，患者依從性不佳，常影響最終治療效果[4]。中醫(yī)針對該病則以針刺治療為主，具有見效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，易于被患者接受。 該文選取該院 2017 年 3 月—2019 年 10 月收治的腦卒中后手功能障礙患者80 例為研究對象，觀察和對比了電針?biāo)臑^和外關(guān)穴與單純中頻電刺激四瀆和外關(guān)穴的臨床療效。 具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦卒中后手功能障礙患者80 例為研究對象，所有患者均參照2016 版《中國腦血管病診治指南與共識》[5]中缺血性腦卒中和出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI 掃描檢查確診為腦出血或腦梗死， 手功能障礙以偏癱Brunnstrom 運動功能恢復(fù)6 級分期為標(biāo)準(zhǔn)[6]，上肢功能6 級以下者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。 排除或剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度焦慮或抑郁、精神分裂及其他精神障礙者；（2）意識障礙、認(rèn)知功能障礙、失語者；（3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓危象、糖尿病急癥或心腎功能不全者；（4）上肢骨折、上肢周圍神經(jīng)損傷、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）依從性差者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為電針組與對照組。 電針組40例：男 27 例，女 13 例；年齡 45～76 歲，平均（60.0±1.3）歲；病程 5～30 d，平均（16.1±1.2）d。對照組 40 例：男 24 例，女 16 例；年齡 43～80 歲，平均（62.8±1.5）歲；病程 6～28 d，平均（16.7±1.1）d。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

電針組：選取四瀆穴和外關(guān)穴，使用75%酒精常規(guī)消毒皮膚，使用針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，蘇械注準(zhǔn) 20162270588）刺入約1 寸，行提插捻轉(zhuǎn)得氣后，使用脈沖針灸治療儀[常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，KWD-808I 型，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011 第2261048 號]，一通道連接兩穴，采用連續(xù)波-疏波，頻率約為 2 次/s，留針 30 min，1次/d，5 次/周，共治療 4 周。

對照組：采用電腦中頻治療儀[北京益康來科技有限公司，YKL-B 型，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2010 第2260027號]，將電極貼貼于四瀆和外關(guān)穴處，功能性電刺激選用處方 15，20 min/次，1 次/d，5 次/周，療程為 4 周。

兩組刺激力度均以患者能耐受為宜，調(diào)節(jié)過程中積極詢問其感受， 若其感覺功能減退導(dǎo)致感覺不敏感，則以其刺激后手可背伸或手指展開為佳。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Fugl-Meyer 運動功能評定 （Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）手功能評分[7]：評定手運動功能，包括7 項共 14 分， 其中＜7 分為重度運動功能障礙，7～10分為中度運動功能障礙，11～13 分為輕度運動功能障礙，14 分為運動功能正常。

（2）表面肌電均方根值（root mean square，RMS）：采用表面肌電分析系統(tǒng)（FlexComp Infiniti System，型號：SA7550，加拿大 Thought Technology Ltd.，國械注進(jìn)20172262136）， 由同一治療師檢測患者患側(cè)前臂屈伸肌群表面肌電RMS。 操作方法如下：室溫控制在22～26℃，相對濕度控制在40%～60%，患者取仰臥位，肢體放松， 前臂處于中立位， 休息30 min 后， 使用75%酒精清潔消毒皮膚，兩個電極分別置于指伸肌肌腹及掌長肌肌腹處，為減少誤差，采用骨度分寸法，選取四瀆穴及與四瀆穴同一水平面的前臂掌側(cè)中間，電極放置與刺激肌肉纖維的長軸方向平行。 其中A 通道連接屈肌電極，B 通道連接伸肌電極， 選擇肌力肌張力評估方案，按序操作：①基線測試20 s；②A 通道肌肉被動牽伸3 次；③B 通道肌肉被動牽伸3 次；④A通道肌肉主動收縮3 次； ⑤B 通道肌肉主動收縮3次；⑥基線放松測試20 s。 其中，主動收縮過程如下：囑患者分別做手指屈伸活動，3～5 s 達(dá)最大力量，保持3 s 后放松，休息 30 s 后，重復(fù) 3 次。 被動牽伸步驟同主動收縮，3～5 s 被動屈伸至極限， 保持3 s 后放松，休息30 s 后，重復(fù)3 次。通過BioNeuro Infiniti 評估系統(tǒng)進(jìn)行分析，即可獲得患者表面肌電RMS。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)FMA 手功能評分及患者臨床癥狀改善情況來判定該次臨床療效：顯效：患者臨床癥狀基本消失，F(xiàn)MA 手功能評分提高100%以上， 手功能接近正常（如患者手指能夠完全主動屈伸， 并能抵抗一定的阻力）；有效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，F(xiàn)MA 手功能評分提高50%～100%，手功能明顯改善（如患者手指可微握，握力微弱，不能抵抗阻力）；無效：患者臨床癥狀未有任何好轉(zhuǎn)跡象，F(xiàn)MA 手功能評分提高不足50%或無變化，手功能未改善（如患者手指不能屈伸，不能抓握）。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，表面肌電 RMS 及FMA 手功能評分等計量資料以（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；療效等計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后患側(cè)前臂屈肌群、伸肌群表面肌電RMS 及FMA 手功能評分比較

治療前，兩組的患側(cè)前臂屈肌群、伸肌群表面肌電RMS 及FMA 手功能評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的患側(cè)前臂屈肌群、伸肌群表面肌電RMS 及FMA 手功能評分均較各組治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組的患側(cè)前臂屈肌群表面肌電RMS 對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；電針組的患側(cè)前臂伸肌群表面肌電 RMS 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；電針組的FMA 手功能評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 治療前后表面肌電RMS 比較（）

表1 治療前后表面肌電RMS 比較（）

注：與各組治療前對比，#P＜0.05

組別屈肌群表面肌電RMS伸肌群表面肌電RMS治療前 治療后伸肌群表面肌電RMS屈肌群表面肌電RMS電針組（n=40）對照組（n=40）t 值P 2.73±0.33 2.09±0.25 1.339 0.188 1.68±0.22 1.84±0.22 0.409 0.685 10.27±0.92#7.79±0.86#1.841 0.073 8.62±0.86#5.09±0.54#3.323 0.002

表2 治療前后 FMA 手功能評分比較[（），分]

表2 治療前后 FMA 手功能評分比較[（），分]

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后電針組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值1.68±0.27 1.38±0.22 0.755 0.455 5.03±0.53*3.40±0.47*14.553 0.000

2.2 兩組患者總有效率比較

電針組的治療總有效率92.50%高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組療效比較

3 討 論

腦卒中是一種急性腦血管病癥，為神經(jīng)內(nèi)科常見病，有30%～60%的患者遺留上肢運動功能障礙，且以手功能障礙為主[8]，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，因此， 腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療為重中之重，臨床研究的主要目標(biāo)是尋找和探索新的、有效的治療方法，最大程度地保留手腕殘存的功能，發(fā)揮手功能恢復(fù)的潛力，縮短康復(fù)療程，以減少腦卒中患者因手運動功能受限而給生活帶來的不便。目前臨床上主要的治療方法有針刺、運動、作業(yè)、物理治療等。 程先寬等[9]研究認(rèn)為采用針刺中渚、外關(guān)穴配合常規(guī)藥物及康復(fù)訓(xùn)練等綜合療法，能明顯改善腦卒中后手功能障礙。 張翃強(qiáng)[10]觀察綜合針灸療法（針刺、艾灸結(jié)合火針療法）治療腦卒中偏癱3 周后，患者的手運動功能水平明顯提高。 王利春等[11]觀察針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)后手部痙攣及手功能的影響時發(fā)現(xiàn)，該方法可有效緩解手痙攣，改善手功能。 孫嵐等[12]發(fā)現(xiàn)上肢功能訓(xùn)練配合特定穴位電刺激可提高患者腕關(guān)節(jié)背伸的活動度，改善手痙攣，糾正偏癱病理模式，促進(jìn)手指伸展，對于提高患者的生活自理能力起到積極的作用。 王東巖等[13]通過低頻交替電刺激手腕部屈伸肌幫助腦卒中后患者手功能重建，改善手功能。 以上研究分別探討了腦卒中后手功能障礙的各種治療方法，但有些過于復(fù)雜，治療項目較多，增加了患者的痛苦，且患者易疲勞，易產(chǎn)生抵抗及焦慮情緒，對其預(yù)后產(chǎn)生一定影響。

該研究中電針組采用電針?biāo)臑^、外關(guān)穴，對照組采用中頻脈沖電刺激四瀆、外關(guān)穴，兩組刺激部位一致，但治療方法不同，治療4 周后，兩組患者手指屈曲背伸、抓握、側(cè)捏等動作都有一定程度的改善，患側(cè)前臂屈肌群、伸肌群表面肌電RMS、FMA 手功能評分均較各組治療前明顯升高，且電針組優(yōu)于對照組，由此可得出針對腦卒中后手功能障礙，特定穴位電針治療較電刺激治療的效果更佳，分析其原因可能與神經(jīng)電生理[14]、生物分子代謝、神經(jīng)介質(zhì)[15]、炎癥因子的表達(dá)[16]有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。 而且該方法所選用的穴位少，可減輕患者的痛苦，提高患者的依從性。且在既往臨床觀察中發(fā)現(xiàn)腦卒中后手指背伸功能較屈曲功能恢復(fù)難度增加，電針?biāo)臑^和外關(guān)穴可讓直流電通過針體深層次地刺激前臂伸肌群，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。

腦卒中后手功能障礙在中醫(yī)中屬于 “偏枯”“痿證”范疇，《靈樞·熱病》曰：“偏枯，身偏不用而痛”?！夺樉募滓医?jīng)》也記載了“偏枯，臂腕發(fā)痛，時屈不能伸”。偏枯久則肌肉枯瘦，而成痿證。 治宜通經(jīng)脈、益營衛(wèi)。雖然《內(nèi)經(jīng)·痿論》中有指出“治痿者獨取陽明”，究其根本是因為陽明經(jīng)主潤宗筋， 而宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)，且沖脈與陽明合于宗筋，故治痿獨取陽明，但是并不代表治療痿證只能選取陽明經(jīng)，經(jīng)氣、水谷精微不能輸布于肢體末梢而發(fā)痿證， 三焦經(jīng)有通調(diào)水道之效，故選取三焦經(jīng)四瀆穴和外關(guān)穴可起到通經(jīng)活絡(luò)之功，有利于腦卒中后手功能障礙的恢復(fù)。

從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的角度來講，四瀆穴首見于晉朝皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》，隸屬于手少陽三焦經(jīng)，在前臂背側(cè)，位于肘尖下5 寸，陽池與肘尖的連線上，橈尺骨之間[17]。 其中《類經(jīng)》有言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”決瀆，意為水道流通，故稱江、河、淮、濟(jì)為四瀆。四，數(shù)量詞。瀆，溝渠是也。四瀆穴前一穴為三陽絡(luò)，由三陽絡(luò)穴傳來的水濕云氣，在此穴變化為水濕冷降歸地為地部經(jīng)水，并向外流溢，如形成數(shù)條溝渠，灌溉周身，故名四瀆。 因此該穴治癥，多取其潤通之義、舒筋活絡(luò)之效[18]。 外關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》，為手少陽三焦經(jīng)的絡(luò)穴，并且是八脈交會穴之一，交陽維脈，位于腕背橫紋上2 寸，陽池與肘尖的連線上，尺橈骨之間。其中《靈樞·經(jīng)脈》曰“手少陽之別，名曰外關(guān)……實，則肘攣；虛，則不收。 ”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》也提到了外關(guān)穴“治肘臂不能屈伸，手五指盡痛不能握物”，而《針灸大成》中也有類似的論述，外關(guān)穴“治五指盡痛，不能握物，又治手臂不得屈伸”，故四瀆、外關(guān)穴均有疏通手指經(jīng)絡(luò)之功效。

從穴位解剖的角度來講[19]，四瀆穴在指總伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間，穴下有尺側(cè)腕伸肌、骨間后血管神經(jīng)束（前臂骨間背側(cè)神經(jīng)、骨間背側(cè)動脈及兩條伴行靜脈）、 拇長伸肌。 外關(guān)穴在指總伸肌與拇長伸肌之間，穴下有前臂骨間背側(cè)動脈及神經(jīng)、前臂背側(cè)皮神經(jīng)、掌側(cè)動靜脈及掌側(cè)神經(jīng)。 而這些神經(jīng)肌肉支配著手指的運動及感覺功能，因此，從解剖學(xué)的角度來說，電針?biāo)臑^、外關(guān)穴有利于手功能的恢復(fù)。

綜上所述，電針?biāo)臑^、外關(guān)穴治療腦卒中后手功能障礙較單純電刺激的療效顯著，能明顯改善患者的手功能，有利于提高其的生活質(zhì)量，使其更好地回歸社會，值得臨床推廣應(yīng)用。但是針刺四瀆、外關(guān)穴對腦卒中后手功能障礙的具體作用機(jī)制尚不明確，有待從分子生物水平進(jìn)一步研究。