翼上頜區(qū)種植相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)測量及分析研究

周芷萱，朱憲昕，楊 益,4，江 飛

目前隨著牙種植體材料、工藝方面的發(fā)展和口腔種植診療技術(shù)的成熟，通過種植義齒修復(fù)缺牙成為越來越多患者的首選。然而上頜后牙區(qū)牙槽骨質(zhì)地疏松且上方存在上頜竇腔，上頜后牙因各種原因缺失后極易出現(xiàn)牙槽骨萎縮，難以進(jìn)行常規(guī)種植修復(fù)[1-2]。

目前較為公認(rèn)的觀點是當(dāng)上頜后牙區(qū)竇嵴距小于5 mm時，通?？紤]行上頜竇側(cè)壁開窗法(上頜竇底外提升術(shù))抬升上頜竇底黏膜并配合填充植骨材料提高竇嵴距，再行種植體植入術(shù)[3-4]。此外，還有大塊自體骨移植[5]、骨牽引術(shù)[6]等方式應(yīng)對上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮的患者，但也存在治療周期長、大塊植骨術(shù)需要開辟第二術(shù)區(qū)、遠(yuǎn)期效果不確定等多種弊端。因此，有學(xué)者嘗試通過相對簡單、快速的種植修復(fù)治療方案，避開上頜竇底下方骨量不足的區(qū)域，完成對上頜后牙區(qū)骨量不足時的種植修復(fù)[7]。

1989年，Tulasne首次提出將種植體植入翼上頜區(qū)的技術(shù)[8]，將種植體穿過上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突，最后埋入蝶骨翼突上部的皮質(zhì)骨[9]。相較于上頜竇提升術(shù)，翼上頜區(qū)種植技術(shù)縮短了愈合時間，避免了骨移植物的使用。該部位種植手術(shù)對臨床操作者的外科技術(shù)水平要求甚高，臨床推廣受限[10]。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔臨床中的應(yīng)用，翼上頜區(qū)種植技術(shù)難度降低，成功率大大提高，成為一種簡單、快速解決上頜后牙區(qū)骨量不足區(qū)域的種植修復(fù)方案。目前尚未有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明翼上頜區(qū)種植技術(shù)在上頜后牙缺失病例中的適用情況。

為了明確翼上頜區(qū)種植技術(shù)在上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮病例中的適用情況，本研究利用SimPlant 17.0和CTAn軟件對2018年1月至6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院行種植術(shù)前檢查患者的錐形束CT圖像進(jìn)行篩選后測量翼上頜區(qū)骨寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積，分析上頜游離端與非游離端缺牙患者翼上頜區(qū)骨量差異，為判斷翼上頜區(qū)種植技術(shù)能否成為解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選取和納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究實施前通過了南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(南醫(yī)口院倫審-PJ2017-059-001)，并獲得了所有研究對象的知情同意。選取2018年1月至6月所有在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院行種植術(shù)前檢查患者的錐形束CT，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無顱頜面外傷史；② 無頭頸部腫瘤；③ 無先天畸形。

1.2 儀器設(shè)備

錐形束CT(New Torn VG10048S, Verona, 意大利)，圖像三維重建處理軟件Simplant 17.01(Leuven，比利時)及CTAn v1.15.4.0(Billerica，美國)。

1.3 研究方法

對納入的患者進(jìn)一步篩選，即選取上頜一側(cè)游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一側(cè)非游離端缺失且未曾行上頜后牙區(qū)種植手術(shù)者，共26例，其中男12例，女14例，年齡44～72歲，并對其錐形束CT進(jìn)行翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積測量。①上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合處骨寬度：運用SimPlant 17.01選取上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突完全結(jié)合時的第一張橫斷面影像，測量兩者結(jié)合處的寬度(圖1A)；②上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合處骨高度：通過SimPlant 17.01獲取修整后的矢狀面影像，測量上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合區(qū)最近顱點與上頜結(jié)節(jié)最低點的距離(圖1B)；③翼突高度：在②選用的影像平面上，測量上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合區(qū)最近顱點與翼突最尾部的距離(圖1B)；④翼上頜區(qū)體積：運用CTAn v1.15.4.0測量該體積，范圍為前至上頜竇后壁、后至上頜結(jié)節(jié)后壁、上至上頜竇底、下至牙槽嵴頂、內(nèi)外側(cè)均為上頜骨骨壁。(圖1C)。

A：上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合處骨寬度；B：上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突結(jié)合處骨高度(綠色箭頭標(biāo)記)、翼突高度(黃色箭頭標(biāo)記)；C：翼上頜區(qū)體積(綠色模塊標(biāo)記)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有項目測量均由同一名臨床醫(yī)生完成，間隔兩周后對所有項目重復(fù)測量一次，采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計，配對t檢驗驗證兩次測量結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異后，取兩次結(jié)果平均值進(jìn)入下一步統(tǒng)計；比較同一患者上頜后牙游離端缺失側(cè)與非游離端缺失側(cè)翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積的差異采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 上頜游離端缺失至前磨牙對翼上頜區(qū)解剖形態(tài)的影響

對26例一側(cè)上頜游離端缺失而另一側(cè)非游離端缺失患者的翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度以及翼上頜區(qū)體積的測量結(jié)果如表1所示：除翼突高度外，翼上頜區(qū)骨寬度、高度及體積均因上頜后牙區(qū)牙缺失而顯著減少；但游離端缺失側(cè)的翼上頜區(qū)骨寬度、高度及體積，足夠容納直徑為4 mm、長度為12～16 mm、體積約為150.72～200.96 mm3(3.14×(4/2)2×12～3.14×(4/2)2×16)的種植體(圖2)。

表1 上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm側(cè)與非游離端缺失側(cè)翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積的測量結(jié)果Tab.1 Comparison between sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing on the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area

A：三維重建頭模的冠狀面；B：矢狀面；C：橫斷面；D：全景片影像

1.2 性別差異對上頜游離端缺失側(cè)與非游離端缺失側(cè)翼上頜區(qū)解剖形態(tài)的影響

26例患者中男12例、女14例，分別對各項指標(biāo)的性別差異進(jìn)行統(tǒng)計分析。如表2所示：無論是游離端缺失側(cè)還是非游離端缺失側(cè)，翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積均無顯著性別差異。

表2 上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm側(cè)與非游離端缺失側(cè)翼上頜區(qū)寬度和高度、翼突高度及翼上頜區(qū)體積的性別比較Tab.2 Gender comparison of the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area on both sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing

3 討 論

傾斜種植技術(shù)就是充分利用上頜竇壁前牙槽骨和竇壁后上頜結(jié)節(jié)的骨量，將種植體斜行植入，通過角度基臺和聯(lián)冠，恢復(fù)上頜后牙區(qū)缺損牙列[12]。上頜翼上頜區(qū)具有傾斜種植技術(shù)的生理基礎(chǔ)。該骨性區(qū)域結(jié)構(gòu)是由翼突與上頜結(jié)節(jié)組成，雖然骨質(zhì)分類中上頜結(jié)節(jié)為Ⅲ類或Ⅳ類骨，但蝶骨翼突及上頜結(jié)節(jié)邊緣為較致密皮質(zhì)骨[13]。翼上頜區(qū)種植技術(shù)是將長種植體由前向后斜行植入于該區(qū)域皮質(zhì)骨中，整體跨度15～20 mm，能夠保證種植體良好的初期穩(wěn)定性和足夠的骨結(jié)合區(qū)域[14]。由于種植體植入位置深在且斜行植入，導(dǎo)致該區(qū)域種植體的上部單冠修復(fù)難以與對頜牙形成功能性咬合關(guān)系。因而該區(qū)域種植術(shù)僅適用于上頜骨量嚴(yán)重不足的情況。據(jù)此，我們在篩選統(tǒng)計時認(rèn)為“上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm”的患者適合翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)。本研究對26例可以自身左右對照患者(該類患者上頜一側(cè)為游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一側(cè)為非游離端缺失)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：與未缺牙側(cè)相比，游離端缺失側(cè)牙槽骨寬度、高度明顯較低，上頜結(jié)節(jié)體積縮小明顯，但翼突高度未有明顯差異；即使如此，翼上頜區(qū)總體積仍然可以容納一枚翼上頜區(qū)長種植體。

4 結(jié) 論

翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)在一定骨質(zhì)條件下成為上頜竇底提升術(shù)+延期種植體植入術(shù)以外的另一種應(yīng)對嚴(yán)重牙槽骨萎縮的上頜后牙區(qū)種植修復(fù)治療方案。翼上頜區(qū)在上頜后牙區(qū)牙列缺損狀態(tài)下，骨量丟失情況較輕，是較為適宜的種植體植入?yún)^(qū)。采用該方案進(jìn)行上頜后牙區(qū)牙列缺損修復(fù)時，不宜采用單冠或單端固定橋形式修復(fù)缺牙，須配合近中種植體或基牙行聯(lián)冠修復(fù)。在種植體的選擇上宜采用直徑3.75～4.00 mm、長度14～18 mm的長種植體。修復(fù)方案須根據(jù)個體差異靈活調(diào)整。