負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)面的護(hù)理進(jìn)展

王宏祿 鄧雪芹

摘 ?要：負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是一種非常重要的醫(yī)學(xué)技術(shù)，早在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)用于臨床，為以往傷口的治療注入了新鮮血液，是目前臨床上各種傷口治療的首選方案，在加速組織的愈合、外形功能的恢復(fù)方面取得了不錯(cuò)的療效。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和日益完善，尤其在骨科各類疑難創(chuàng)面的治療范圍也不斷擴(kuò)大，而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方法對(duì)治療的效果起到至關(guān)重要的作用。本文對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)的護(hù)理進(jìn)行綜述，從概述、操作過(guò)程、護(hù)理、并發(fā)癥的處理方面進(jìn)行歸納總結(jié)，以期更科學(xué)、更廣泛地服務(wù)于臨床。

關(guān)鍵詞：負(fù)壓封閉引流技術(shù);骨科;創(chuàng)面

中圖分類號(hào)：R473.6 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-4-0013-03

護(hù)理由于現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，機(jī)械損傷和車禍的發(fā)生也隨之增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致機(jī)體大面積創(chuàng)傷的患者日益增多。意外致異物殘留于體內(nèi)，如清創(chuàng)不徹底，感染率會(huì)大幅增加[1]。1992年由德國(guó)創(chuàng)傷外科Fleischmann[2]博士首先發(fā)明負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），最早用于骨科組織缺損和感染性傷口的治療。1994年，裘華德教授等把這項(xiàng)新技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，在骨科領(lǐng)域發(fā)揮重要作用[3]。它是以海綿多孔材料包裹傳統(tǒng)的引流管，外用生物半透膜封閉，然后引流管連接負(fù)壓源，最后持續(xù)的負(fù)壓吸引，以便加大引流面積，過(guò)濾組織，保持導(dǎo)管通暢。VSD可以牽拉破損組織的作用而使肉芽加速生長(zhǎng)。近年來(lái)VSD技術(shù)廣泛應(yīng)用于各種復(fù)雜創(chuàng)面，如開(kāi)放性骨折伴組織缺損、斷指再植、燒傷、壓瘡、糖尿病足等，取得良好效果[4]。

1 ?VSD的概述

VSD的優(yōu)點(diǎn)在于：①多孔引流和泡沫材料，可以使高負(fù)壓均勻分散，避免了常規(guī)負(fù)壓引流少發(fā)的臟器組織被吸住或受力不勻而致缺血、壞死等并發(fā)癥[5]。②VSD創(chuàng)造了低氧或無(wú)氧的環(huán)境，使血管增生的速度高于單純紗布敷料包裹的創(chuàng)面，使組織酸化，pH降低使蛋白酶活性減弱，成纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)，氧氣釋放增加，傷口愈合加快[6]。③生物半透膜具有單向透氣能力，能有效釋放壞死組織分解而產(chǎn)生的氣體，而細(xì)菌不能逆行進(jìn)入創(chuàng)面，防止交叉感染的發(fā)生。④密閉的負(fù)壓環(huán)境能激發(fā)人體分泌釋放纖溶蛋白激活物，使纖維蛋白溶解增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)傷口的自溶性清創(chuàng)[7]。⑤骨外科常伴有大面積軟組織破損，很難發(fā)生一期愈合，需反復(fù)多次換藥[8]。VSD操作簡(jiǎn)單，不需換藥，明顯減輕患者痛苦[9]和醫(yī)護(hù)人員工作量。⑥創(chuàng)面細(xì)菌被迅速引流，細(xì)菌數(shù)量降低，且生物膜抑制細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，使患者抗生素的使用量降低。

2 ?VSD的操作過(guò)程

2.1 ?操作

剔除皮損周圍3～5 cm毛發(fā)，常規(guī)消毒，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底地清創(chuàng)，去除壞死組織，充分止血。接著根據(jù)創(chuàng)面大小選擇相應(yīng)的填充敷料和2根引流管。將一薄層敷料蓋于其上方，將引流管用敷料包裹后置于創(chuàng)面最深處。75%乙醇擦洗創(chuàng)傷周圍皮膚，以去除表面油脂，用無(wú)菌紗布擦干周圍皮膚，外涂3M皮膚保護(hù)膜，然后在敷料上覆蓋生物半透膜，系膜法固定導(dǎo)管，粘貼范圍超過(guò)正常皮膚的3～5 cm。注意保持貼膜的密封效果。最后安裝負(fù)壓表，調(diào)好合適的負(fù)壓值，連接引流管保持持續(xù)負(fù)壓。

2.2 ?負(fù)壓調(diào)節(jié)

VSD技術(shù)的關(guān)鍵部分就是保證持續(xù)負(fù)壓，負(fù)壓是否中斷以及大小直接影響傷口恢復(fù)，一般負(fù)壓應(yīng)保持在-125 mmHg～-450 mmHg（-0.02 MPa～-0.06 MPa）之間的負(fù)壓。研究[10]表明用于處理感染性傷口的負(fù)壓值應(yīng)根據(jù)損傷面積大小調(diào)整，得出其治療效果較佳值為-0.07 MPa。臨床上負(fù)壓應(yīng)隨損傷部位的組織情況而定[11]。一般選擇-0.016～-0.04 MPa的低負(fù)壓用于皮下脂肪的疏松創(chuàng)面。對(duì)于皮膚軟組織缺損時(shí)改為-0.025～-0.04 MPa的負(fù)壓。對(duì)于筋膜、肌肉等較致密組織時(shí)，應(yīng)選擇-0.04～-0.06 MPa較高的負(fù)壓。負(fù)壓數(shù)值的調(diào)節(jié)均以敷料收縮變硬，能夠排出滲血、滲液為原則。

3 ?護(hù)理

3.1 ?術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)相關(guān)術(shù)前檢查。需告知患者術(shù)前1天晚上洗澡，常規(guī)禁食水。病人進(jìn)入手術(shù)室后，鋪好麻醉床，必要時(shí)鋪氣墊床及備好床頭心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好負(fù)壓引流裝置，確保中心負(fù)壓通暢。

3.2 ?術(shù)后保持VSD引流管的通暢

①采用中心負(fù)壓吸引較電動(dòng)吸引器穩(wěn)定、可靠，費(fèi)用低，且無(wú)噪音干擾，所以中心負(fù)壓吸引是VSD最佳選擇[12]。根據(jù)個(gè)體病情調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管硬度合適，長(zhǎng)度適宜，不影響患者床上翻身，保持管道連接緊密，引流順暢。確保引流管內(nèi)有液柱波動(dòng)，局部出現(xiàn)管型，粘貼密閉無(wú)漏氣。仔細(xì)觀察引流物的量、顏色及性質(zhì)，做好記錄，若異常及時(shí)處理。一般VSD可維持有效引流為5～7 d。需定期消毒皮膚，過(guò)期或泡沫變硬時(shí)需及時(shí)更換。②引流裝置應(yīng)處于傷口下方20～30 cm，且保持局部負(fù)壓。一次性負(fù)壓吸引袋需每天更換，若引流量超過(guò)引流袋的三分之二時(shí)，需隨時(shí)更換，更換時(shí)應(yīng)先用兩把止血鉗雙向夾閉導(dǎo)管，再關(guān)閉負(fù)壓，防止引流液回流到泡沫敷料內(nèi)引起逆行感染。③經(jīng)常協(xié)助患者更換體位，以防引流管受壓或折疊而引流不暢。

3.3 ?疼痛護(hù)理

行持續(xù)負(fù)壓吸引或負(fù)壓變大時(shí)，患者疼痛感明顯增強(qiáng)，可通過(guò)向引流管內(nèi)滴止痛藥、麻醉劑，以及芬太尼透皮貼緩解疼痛。研究[13]表明疼痛程度與負(fù)壓值大小有關(guān)，適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓后，疼痛一般都能緩解。護(hù)士首先要對(duì)患者進(jìn)行有效的疼痛評(píng)估，耐心詢問(wèn)患者，對(duì)疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間及程度做出正確的判斷，調(diào)整體位，看電視、聽(tīng)音樂(lè)，必要時(shí)使用藥物止痛。負(fù)壓環(huán)境和敷料包裹都可能導(dǎo)致患者疼痛加重，可適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓值，當(dāng)患者疼痛緩解，再緩慢增加負(fù)壓，直至維持有效范圍內(nèi)。做好患者的疼痛護(hù)理，才能保證良好的睡眠，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高治療積極性。

3.4 ?營(yíng)養(yǎng)支持

創(chuàng)傷造成的高代謝和引流液中丟失的大量蛋白質(zhì)易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，傷口不易愈合，因此VSD使用過(guò)程中，應(yīng)為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，如根據(jù)病情及個(gè)人喜好配制高熱量、高蛋白、含豐富維生素、鈣、鐵、鋅等元素的膳食，禁辛辣、刺激食物，督促患者多食新鮮水果、蔬菜，保持排便通暢。

3.5 ?功能鍛煉

VSD技術(shù)可以有效縮短康復(fù)時(shí)間[14]，從而利于早期進(jìn)行功能鍛煉，骨科術(shù)后的早期功能鍛影響著患者的生活質(zhì)量。保持患肢功能位，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地完成肢體的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。上肢受損的患者應(yīng)注意關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)及屈伸練習(xí)，肱二頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、握松拳運(yùn)動(dòng)等。下肢損傷的患者可行踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，秋千拉手抬臀等，每20次為一組，每天3～4組，以患者不感覺(jué)疲勞、疼痛為宜，以防止深靜脈血栓生成、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等情況[15]。

3.6 ?心理護(hù)理

安慰患者，詳細(xì)告知患者和家屬手術(shù)的流程及注意事項(xiàng)，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止?fàn)坷?。避免硬物或銳器劃破薄膜，失去密閉效果。介紹VSD的優(yōu)越性及成功的案例，鼓勵(lì)其說(shuō)出自身感受，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)解除困惑，使其消除緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)信心，密切配合手術(shù)及治療。

4 ?并發(fā)癥的處理

4.1 ?敷料干結(jié)變硬

原因可能有兩種：一是因?yàn)樯锇胪改さ拿芊庑砸驯黄茐?，可?tīng)到“嘶嘶”聲，使VSD敷料脫醇，硬度增加。引流管處，三通連接處，薄膜邊緣有液體滲出部位[16]為最容易發(fā)生漏氣部位。二是因?yàn)閯?chuàng)面無(wú)液體滲出。如果48 h內(nèi)發(fā)生此現(xiàn)象，可嚴(yán)格按照無(wú)菌原則把生理鹽水緩慢注入管道內(nèi)，浸泡敷料使其變軟。如48 h后雖敷料變硬，而無(wú)引流量，負(fù)壓也存在，此況不用處理，一般不會(huì)降低到VSD創(chuàng)口的治療效果。

4.2 ?引流管堵塞

術(shù)后前2天定時(shí)擠壓導(dǎo)管，以防小血塊或組織堵塞管腔。如引流管被壞死物堵塞，先去除負(fù)壓，可同樣注入生理鹽水軟化組織，再連接負(fù)壓源，可反復(fù)進(jìn)行此操作，必要時(shí)重新放置VSD敷料。

4.3 ?敷料鼓起

因除引流管堵塞以外，還可能是負(fù)壓源出現(xiàn)異常，負(fù)壓表頭損壞，引流管受壓、扭曲，管道接頭處漏氣，停電等，可根據(jù)問(wèn)題采取相應(yīng)處理。

4.4 ?感染

負(fù)壓、隔離的創(chuàng)傷環(huán)境很容易使厭氧菌大量繁殖，所以臨床上需要重視抗厭氧菌治療。如果敷料出現(xiàn)有液體聚集，且表面附有黃綠色、綠膿色污物時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。如發(fā)現(xiàn)體溫持續(xù)升高，傷口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，提示出現(xiàn)感染現(xiàn)象或引流不暢，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整合適的抗生素，控制感染?；贾栌密浾韷|高20°～30°，以利于減輕患肢腫脹，同時(shí)觀察皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血液回流及腫脹情況。鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)2000 mL/d以上。督促深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)予霧化吸入，同時(shí)保持床單位清潔干燥，預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染及壓瘡等的發(fā)生。

4.5 ?出血

負(fù)壓吸引使傷口血流加速，血管擴(kuò)張，加之術(shù)后為預(yù)防深靜脈血栓，常規(guī)使用抗凝藥物，所以應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征和血紅蛋白的監(jiān)測(cè)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)短時(shí)吸引出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)生，盡早徹底清創(chuàng)止血。

5 ?小結(jié)

VSD是利用泡沫敷料覆蓋皮損處，外面用生物半透膜封閉，其提供了潔凈的環(huán)境，利于組織生長(zhǎng)，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的有絲分裂和細(xì)胞增殖，加快愈合[17]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于復(fù)雜難愈性創(chuàng)面可以提高植皮及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面成活率，降低創(chuàng)面感染率。

綜上所述可見(jiàn)，VSD技術(shù)治療效果受護(hù)理質(zhì)量影響明顯，應(yīng)注意觀察VSD密閉性、負(fù)壓維持、敷料外觀、引流液的顏色、引流量、患肢末端血運(yùn)、身體耐受力、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)及主動(dòng)接受功能鍛煉能力、自我監(jiān)測(cè)、情緒狀況等。VSD可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，減少患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者的滿意度，值得臨床使用，但其操作尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，有待進(jìn)一步深入探究。

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