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    應(yīng)用新型愈合帽固定鈦網(wǎng)在下頜后牙區(qū)垂直骨增量的臨床研究

    2021-08-10 06:45:46沈承駿王超劉海劉斌杰
    關(guān)鍵詞:鈦網(wǎng)骨粉成骨

    沈承駿 王超 劉海 劉斌杰

    下頜后牙區(qū)垂直骨量不足的種植修復(fù)一直是國(guó)際口腔種植學(xué)界的難題和研究熱點(diǎn)[1]。短種植體的應(yīng)用[2]、引導(dǎo)骨再生技術(shù)(GBR術(shù))、覆蓋植骨術(shù)(Onlay植骨)[3]已成為目前解決下頜后牙區(qū)垂直骨量不足常規(guī)手段,但存在美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)增加,手術(shù)難度大,術(shù)后反應(yīng)明顯,治療周期長(zhǎng);增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力及二次手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)等問題。本臨床研究設(shè)計(jì)一種新型愈合帽,通過鈦網(wǎng)增強(qiáng)改良的GBR術(shù),為下頜后牙骨缺損區(qū)支撐穩(wěn)定的成骨空間,經(jīng)過兩年的觀察隨訪,取得了良好的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    納入2015 年1 月~2019 年1 月在中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院牙周科及中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心口腔科20 例下頜后牙缺失半年以上患者,共27 顆種植體。男8 例,女12 例,年齡22~57 歲,平均34 歲。術(shù)后即刻、術(shù)后半年、隨訪2 年時(shí)均拍攝口腔錐形束CT,比較種植體頰舌側(cè)骨增量變化情況。納入標(biāo)準(zhǔn):下頜后牙區(qū)缺牙時(shí)間半年以上,存在垂直骨缺損,CBCT示垂直向骨缺損高度3~6 mm,種植體植入后初期穩(wěn)定性大于40 N·cm。排除標(biāo)準(zhǔn):侵襲性牙周炎;夜磨牙、緊咬牙癥狀;糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、頜骨放療后及其他影響種植修復(fù)的全身系統(tǒng)性疾病。所有對(duì)象均知情、自愿, 并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

    1.2 器械與材料

    BASIC KIT工具組、 BASIC擴(kuò)骨頂骨工具組、 BASIC軟組織水平種植系統(tǒng)(4.5 mm×10 mm, 4.5 mm×11.5 mm)、鈦網(wǎng)(成品鈦網(wǎng),孔徑1 mm,厚度0.1 mm)、0.5 mm新型愈合帽[4](歐尼鈦,美國(guó)); Bio-Oss大顆粒骨粉、 Bio-Gide生物膜(Geistlich, 瑞士)。

    1.3 手術(shù)方法

    利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉合(國(guó)藥準(zhǔn)字: H65020294, 國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司)合并碧蘭麻術(shù)區(qū)黏膜下浸潤(rùn)麻醉(國(guó)藥準(zhǔn)字:H20150131,法國(guó)碧蘭公司),一期植入種植體,種植體頸部外露,植入Bio-Oss骨粉,依次覆蓋生物膜、鈦網(wǎng),使用新型愈合帽將鈦網(wǎng)固定于種植體上,減張縫合(圖 1)。二期拆除鈦網(wǎng),牙齦成形;三期上部修復(fù)?;静僮鞑襟E如下:(1)切牙齦,暴露種植區(qū)牙槽骨形態(tài);(2)種植窩洞預(yù)備,植入BASIC種植體,旋入扭力達(dá)40 N,牙周探針檢查植體外露情況;(3)鈦網(wǎng)修剪:根據(jù)植骨區(qū)范圍,修剪鈦網(wǎng),試戴鈦網(wǎng);(4)植骨及鈦網(wǎng)安放:種植體暴露區(qū)植入骨粉,覆蓋生物膜,再覆蓋修剪成形的鈦網(wǎng),找出種植體頂端位置,安裝旋入0.5 mm高度新型愈合帽,將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端,頰側(cè)減張縫合(軟組織不足,不能嚴(yán)密縫合者,鈦網(wǎng)暴露)(圖 2); (5)半年后拆除鈦網(wǎng),使用愈合帽牙齦成形及修復(fù)完成。

    A: 新型骨增量技術(shù)示意圖; B: 種植體周圍骨缺損區(qū)填入Bio-Oss骨粉; C: 覆蓋Bio-Gide 生物膜; D: 覆蓋修剪完成的鈦網(wǎng); E: 旋入新型愈合帽固定鈦網(wǎng)

    A: 術(shù)后即刻全口曲面斷層; B: 術(shù)后即刻示鈦網(wǎng)位置

    1.4 觀察指標(biāo)

    種植術(shù)后鈦網(wǎng)暴露情況,術(shù)區(qū)傷口有無紅腫感染情況,術(shù)后即刻、術(shù)后半年(拆鈦網(wǎng)前)、術(shù)后24 個(gè)月CBCT示種植體頰舌側(cè)骨增量高度(圖 3)。

    A: 術(shù)后即刻(頰4.0 mm,舌3.3 mm); B: 術(shù)后6 個(gè)月(頰2.8 mm,舌2.6 mm); C: 術(shù)后2 年(頰2.6 mm,舌2.3 mm)

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 種植后鈦網(wǎng)暴露及隨訪情況

    術(shù)后因傷口張力過大,未行嚴(yán)密縫合共計(jì)12 例,傷口寬度1~3 mm不等;嚴(yán)密縫合8 例,其中術(shù)后2 周內(nèi)傷口裂3 例,術(shù)后2~8 周內(nèi)傷口裂開2 例, 僅有3 例全程鈦網(wǎng)無暴露(表 1)。

    表 1 鈦網(wǎng)暴露例數(shù)和隨訪情況

    2.2 術(shù)后即刻與術(shù)后半年、術(shù)后半年與術(shù)后2 年種植體頰舌側(cè)骨增量比較

    與種植體植入后半年與術(shù)后即刻相比, 種植體頰舌側(cè)骨增量高度均有明顯降低(P<0.05),說明骨改建初期,鈦網(wǎng)暴露后骨粉流失嚴(yán)重;術(shù)后2 年與術(shù)后半年相比頰舌側(cè)骨增量高度未見明顯下降(P>0.05)(表 2),但植骨區(qū)密度可見明顯增加,說明該方法術(shù)后半年以后骨粉吸收改建逐漸趨于穩(wěn)定。

    表 2 種植體頰舌側(cè)骨增量變化情況

    2.3 不良事件及副反應(yīng)

    1 例患者因長(zhǎng)期未能復(fù)診,鈦網(wǎng)暴露后食物殘?jiān)L(zhǎng)期大量存留,導(dǎo)致牙齦紅腫感染,骨粉流失嚴(yán)重,修復(fù)完成后可見種植體頸緣暴露。 1 例愈合帽松動(dòng),導(dǎo)致鈦網(wǎng)松動(dòng),復(fù)診時(shí)重新旋緊,無其他異常。

    3 討 論

    在口腔種植修復(fù)中局部大面積牙槽嵴骨缺損,特別是存在垂直向骨缺損時(shí),牙槽嵴重建一直是難點(diǎn)問題。其原因是垂直向骨增量無骨壁支撐,外科技術(shù)復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多。目前臨床中主要通過牽張成骨、onlay骨塊移植、GBR實(shí)現(xiàn)垂直向骨再生。

    GBR進(jìn)行水平向和垂直向骨再生是目前主要的治療選擇,常規(guī)GBR膠原膜材料空間維持力差,術(shù)后存在膠原膜折疊、植骨區(qū)塌陷、感染等風(fēng)險(xiǎn)[5-6],應(yīng)用于水平向骨增量尚可,而需要垂直骨再生的病例中則需要使用形態(tài)穩(wěn)定的鈦板、鈦網(wǎng)[7-8]或者鈦增強(qiáng)型聚四氟乙烯膜(PTFE-TR)等材料[9]。

    本研究的病例中,種植體具備初期穩(wěn)定性的前提下,通過新型愈合帽將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端,膠原膜提供生物屏障、鈦網(wǎng)獲得空間支撐,為骨再生形成穩(wěn)定的微環(huán)境和空間。目前多數(shù)鈦網(wǎng)生物膜聯(lián)合使用[10-12]的案例中,均是先覆蓋鈦網(wǎng),再覆蓋生物膜,本團(tuán)隊(duì)早期病例中亦遵循此方法,但未能嚴(yán)密縫合的傷口,生物膜出現(xiàn)移位吸收,骨粉流失嚴(yán)重,成骨效果不佳,因此本研究中先覆蓋生物膜再覆蓋鈦網(wǎng),骨增量術(shù)后,軟組織量不足,無法進(jìn)行嚴(yán)密縫合,鈦網(wǎng)表面光滑、菌斑不易附著,暴露于表層的鈦網(wǎng)對(duì)生物膜有保護(hù)作用,避免生物膜過早吸收失去生物屏障,且能保護(hù)鈦網(wǎng)內(nèi)側(cè)新生軟組織[12]。

    鈦網(wǎng)在種植骨增量應(yīng)用中,傷口裂開是常見并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率高達(dá)50%[13]。術(shù)后及時(shí)復(fù)診,傷口護(hù)理是預(yù)防感染的關(guān)鍵,傷口裂開并非意味著手術(shù)失敗,本研究中術(shù)后每周均使用生理鹽水沖洗,去除鈦網(wǎng)周圍食物殘?jiān)案街?。本研究中術(shù)后2年與術(shù)后半年相比頰舌側(cè)骨增量高度也可見下降,但降幅較小且植骨區(qū)密度可見明顯增加,說明該方法術(shù)后半年以后骨改建依然存在,逐漸趨于穩(wěn)定。

    該新型愈合帽垂直骨增量新方法的優(yōu)勢(shì): (1) 使用成品鈦網(wǎng)修剪成形,適用性廣泛、成本低廉,易于推廣; (2) 使用新型愈合帽固定鈦網(wǎng)于種植體頂端,操作簡(jiǎn)便、無其他創(chuàng)傷,固定效果確切; (3) 垂直向骨再生效果良好,利于二期修復(fù)效果。

    綜上所述,對(duì)于下頜后牙缺失半年以上、伴有垂直及水平骨缺損的患者,使用新型愈合帽固定鈦網(wǎng)的改良GBR術(shù)是一種操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、耗費(fèi)低廉、垂直向成骨效果確切的種植修復(fù)方法,能獲得穩(wěn)定的美學(xué)和功能效果。

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