肢體運(yùn)動操視頻教育在缺血性腦卒中病人早期康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

高玉韶，劉樂樂，馮燕瓊

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指急性腦循環(huán)障礙引起的局限性或全面性腦功能缺損綜合征。報道顯示我國住院急性缺血性腦卒中病人發(fā)病1月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%，3個月病死率為9%～9.6%，致死/致殘率為34.5%～37.1%[1-2]。美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)/美國卒中協(xié)會(American Stroke Association,ASA)發(fā)布的第6版《急性缺血性腦卒中早期管理指南》推薦對缺血性腦卒中早期實(shí)施康復(fù)治療是安全且可行的，早期活動有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，活動過少可能引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮及壓瘡等長期臥床相關(guān)并發(fā)癥[3]。隨著現(xiàn)代通信、錄影設(shè)備的進(jìn)步及普及，視頻引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練逐步走向基層，視頻運(yùn)動操錄制后可重復(fù)給病人觀看，讓病人了解康復(fù)動作的全貌，提升鍛煉技巧，促進(jìn)康復(fù)。本研究探討肢體運(yùn)動操視頻在缺血性腦卒中病人早期康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例缺血性腦卒中病人為研究對象，缺血性腦卒中經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)影像學(xué)檢查并符合全國第四屆腦病學(xué)術(shù)會議修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照入組先后順序采用單雙號數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組男26例，女14例；年齡52～69(58.72±7.60)歲；文化程度：初中及以下18例，高中及中專16例，?？萍耙陨?例；腦梗死部位：大腦中動脈23例，前動脈15例，后動脈2例；改良Toast分型：動脈粥樣硬化性血栓形成(AT)17例，心源性腦栓塞(CE)15例，小動脈病變型(SAD)5例，其他病因(SOD)3例。觀察組男24例，女16例；年齡54～71(59.3±7.88)歲；文化程度：初中及以下21例，高中及中專15例，?？萍耙陨?例；腦梗死部位：大腦中動脈20例，前動脈16例，后動脈4例；改良Toast分型：AT 19例，CE 14例，SAD 3例，SOD 4例。兩組病人年齡、性別、文化程度、腦梗死部位及改良Toast分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②起病至入院時間<6 h，發(fā)病至生命體征平穩(wěn)時間<24 h；③既往肢體功能、語言功能、聽力功能正常；④能配合完成相關(guān)肢體功能及生活自理能力評測；⑤格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分；⑥簡易精神智力量表(MMSE)評分文盲者≥18分，小學(xué)≥21分，中學(xué)包括中?！?3分，大學(xué)≥24分；⑦單側(cè)偏癱；⑧知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾??；②伴惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。虎郯楹粑ソ?、急性心力衰竭；④既往腦血管病且遺留嚴(yán)重感覺功能障礙；⑤既往精神障礙、癡呆、帕金森氏??；⑥既往失語癥、智力障礙；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧住院期間病情惡化。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含完善血常規(guī)、凝血功能、CT影像、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評估、病史詢問等檢查及評估工作；做好靜脈溶栓、血管介入取栓等治療配合；急性期囑病人臥床休息，頭偏向一側(cè)，呼吸道保持通暢；密切監(jiān)控病人的各項生命體征，包括心率、血氧飽和度、呼吸頻率、瞳孔、面色、進(jìn)食、大小便、并發(fā)癥等。待病人病情平穩(wěn)后尊重病人個體意愿，指導(dǎo)其平穩(wěn)行相關(guān)肢體功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、肌肉攣縮、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用肢體運(yùn)動操視頻實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練。具體如下。

1.3.1 訓(xùn)練時機(jī) 符合以下特征即可行早期康復(fù)訓(xùn)練：①病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度(SpO2)>90%，病人無頭暈、心悸出冷汗、傷口劇痛、出血、惡心、 嘔吐等不適；②GCS評分≥13 分；③4 h內(nèi)無血管擴(kuò)張藥、麻醉鎮(zhèn)靜用藥史；④數(shù)字化模擬疼痛評分<4分；⑤凝血功能基本正常。

1.3.2 視頻錄制 肢體運(yùn)動操視頻錄制由神經(jīng)內(nèi)科1名副主任護(hù)師及4名主管護(hù)師協(xié)作完成，視頻小組參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》《腦卒中康復(fù)分級訓(xùn)練指導(dǎo)》《腦卒中偏癱的康復(fù)訓(xùn)練》等教材及根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制作肢體運(yùn)動操視頻。

1.3.3 肢體擺放及翻身 患側(cè)臥位：頭位固定，軀干略后仰，背后及頭部放枕頭固定，肩關(guān)節(jié)向前平伸內(nèi)旋，健側(cè)上肢置于偏癱側(cè)上肢和軀干呈90°角，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上，偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)略微彎曲，髖關(guān)節(jié)伸直置于床面或枕頭上，健側(cè)下肢以踏步姿勢擺放，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)略微屈曲。健側(cè)臥位：頭位固定與軀干呈直線，軀干略微前傾，偏癱測肩關(guān)節(jié)向前平伸，偏癱側(cè)上肢放枕頭上與軀干呈100°角，偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)略彎曲，雙腿置于枕頭上，健側(cè)上肢保持舒適體位，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)保持伸直。仰臥位：頭位固定，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)固定于枕頭上，偏癱側(cè)上肢固定于枕頭上并與軀干呈90°角伸直，偏癱側(cè)肘、腕及指關(guān)節(jié)盡量伸直，偏癱側(cè)臀部固定于枕頭上。翻身方法：仰臥位下，雙手交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上，雙上肢伸展后向頭上方上舉，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，背伸直，健側(cè)下肢屈曲起立，腳置于床上用力蹬床并以肩膀及臀部帶動下讓身體轉(zhuǎn)向患側(cè)，翻身后保持患側(cè)體位正確擺放方法。健側(cè)翻身：仰臥位下雙上肢屈曲抱胸，健腿屈曲，健側(cè)肢體置于患側(cè)腿下方，利用健側(cè)伸膝的力量配合肩膀及臀部帶動下讓身體轉(zhuǎn)向健側(cè)。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋運(yùn)動：健側(cè)臥位下手握患側(cè)掌側(cè)，保持掌心向上，肘部伸直，緩慢均勻用力將患肩行內(nèi)旋、外展、上舉運(yùn)動，3項運(yùn)動交替進(jìn)行，每組15～20次，每日3組。肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：健側(cè)臥位下手扶患肢肘部及腕部，均勻用力行肘部的交替伸直及屈曲運(yùn)動，每組15～20次，每日3組。腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：健側(cè)臥位下輕握患手及手腕，均勻用力讓腕關(guān)節(jié)至可最大耐受的屈曲程度，交替運(yùn)動，每組10～15次，每日3組。指關(guān)節(jié)運(yùn)動：仰臥位下患側(cè)手置于腹部，腕關(guān)節(jié)為支撐，患側(cè)手向上抬高20°～30°，健側(cè)手以掌心均勻用力逐一對患側(cè)大拇指至小拇指手指行屈曲及拉伸運(yùn)動，每組10～15次，每日3組。Bobath握手運(yùn)動：患手及健手十指交叉，患側(cè)手拇指置于健側(cè)手拇指之上，以健側(cè)手肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動用力托舉患側(cè)手完成雙手上舉運(yùn)動，保持肘關(guān)節(jié)伸展。髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：仰臥位下健側(cè)足背置于患側(cè)足后跟，雙膝均保持伸直，一人從旁協(xié)助握住雙足，均勻用力將雙足抬高至可耐受高點(diǎn)，維持3～5 s后緩慢放下，每組10～15次，每日3組。髖關(guān)節(jié)搭橋運(yùn)動：仰臥位下雙足撐起于床面，雙膝屈伸，一人從旁雙手經(jīng)腰部及臀部均勻用力抬高病人臀部并保持骨盆呈水平位，維持3～5 s后緩慢放下，每組10～15次，每日3組。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動：手握患足后跟部及膝部，均勻用力讓患足行屈伸運(yùn)動，每組10～15次，每日3組。腳踝跖屈運(yùn)動：仰臥位下手握患足跟部，另一手以掌心對撐患足足心，均勻用力行腳踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動，維持3～5 s后對撐足心手掌轉(zhuǎn)為壓足背，行腳踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動，維持3～5 s后繼續(xù)行腳踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動，每組10～15次，每日3組。下床訓(xùn)練：首次下床需在護(hù)理人員指引下進(jìn)行，病人于床邊站立，一手扶床沿，一手扶護(hù)士，雙腳緩慢著地，無頭暈、惡心、嘔吐、疼痛感后，于床邊站立2～3 min。后續(xù)逐步過渡至獨(dú)立行走訓(xùn)練及生活自理能力(梳頭、洗臉、刷牙、進(jìn)食、上下樓梯等)訓(xùn)練。

1.3.5 視頻教育 采用平板電腦播放肢體運(yùn)動操視頻，告知病人仔細(xì)觀看、耐心體會，視頻播放完畢后了解病人對視頻中宣教內(nèi)容掌握情況，護(hù)理人員為病人詳細(xì)講解演練直至完全掌握?？祻?fù)訓(xùn)練以肢體運(yùn)動操視頻為指引，按照運(yùn)動類別完成規(guī)定運(yùn)動量，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后經(jīng)微信公眾號下載肢體運(yùn)動操，供病人出院后加強(qiáng)練習(xí)。

1.3.6 出院后跟蹤隨訪 符合出院標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)生同意后做好出院指導(dǎo)，包括肢體擺放、飲食指導(dǎo)(飲食種類、進(jìn)食方法)、用藥指導(dǎo)(降壓、降脂及抗血小板藥物)、生活功能恢復(fù)等，告知病人定期入院復(fù)診，首次復(fù)診時間為出院后30 d，后續(xù)的復(fù)診可在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。出院前做好病人信息記錄工作，包括姓名、年齡、基礎(chǔ)疾病、卒中類型、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址、親屬聯(lián)系方式等，指導(dǎo)病人加入“卒中康復(fù)群”，方便護(hù)士與病人、病人與病人的信息獲取及溝通交流。出院后由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組實(shí)施電話隨訪，首次隨訪從出院后第3天開始，第1個月每周1次，第2個月2周1次，第3個月后每個月1次，隨訪內(nèi)容包括病人肢體擺放及翻身執(zhí)行情況、康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練執(zhí)行情況、心理狀況及生活功能恢復(fù)情況；向病人強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛煉依從性有助于肢體功能及生活功能的恢復(fù)，對伴負(fù)性情緒的病人適當(dāng)給予鼓勵、開導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒。

1.4 評價指標(biāo) 入組時及出院后30 d的肢體功能及日常活動功能評價均由康復(fù)治療師獨(dú)立完成，病人依據(jù)康復(fù)治療師的指令，完成相關(guān)動作，康復(fù)治療師從旁觀察、問詢后確定各條目得分。①Brunnstrom偏癱運(yùn)動功能評價量表[5]：該量表包含上肢、手及下肢3個維度，采用Likert 6級評價法，每個維度得分范圍為1～6分，得分越高表明該維度下功能狀況越理想。②四肢簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定(Fugi-Meyer Motor Assessment,FMA)量表[6]：該量表包括上肢10項和下肢7項評價內(nèi)容，每個項目中包含數(shù)目不等的小項目，每個小項目采用Likert 3級評分法，0分：無法完成(姿勢不能保持，反射亢進(jìn)，運(yùn)動協(xié)調(diào)性差)；1分：部分完成(姿勢保持欠佳、反射活躍及運(yùn)動協(xié)調(diào)性較差)；2分：充分完成(姿勢可保持穩(wěn)定，無反射亢進(jìn)、運(yùn)動協(xié)調(diào)性能良好)。FMA量表上肢得分范圍為0～66分，下肢得分范圍為0～34分，滿分100分，得分越高提示四肢功能及協(xié)調(diào)性越理想。③生活功能評價：采用國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的Barthel指數(shù)(BI)[7]評價病人的生活功能，該量表包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走45 m、上下樓梯，滿分100分，得分越高提示生活功能越理想。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前及出院后30 d Brunnstrom偏癱運(yùn)動功能評價量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前及出院后30 d FMA評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前及出院后30 d BI評分比較 單位：分

3 討論

腦卒中非神經(jīng)元細(xì)胞對腦功能重塑具有重要作用，非神經(jīng)元細(xì)胞可增加腦神經(jīng)遞質(zhì)的攝取、介導(dǎo)腦脊液中鈣離子及水于腦細(xì)胞內(nèi)平衡，促進(jìn)腦細(xì)胞合成及分泌多種營養(yǎng)神經(jīng)因子，促進(jìn)神經(jīng)再生[8]。早期運(yùn)動有助于促進(jìn)缺血性腦卒中病人非神經(jīng)元細(xì)胞的合成。Moreno-Coliazos等[9]研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)運(yùn)動可顯著減少缺血性腦卒中病人星型膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞，減少腦梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)行為功能恢復(fù)。Davis等[10]將缺血性腦卒中大鼠分為實(shí)驗組與對照組，實(shí)驗組給予早期肢體運(yùn)動干預(yù)，1周后測定大鼠的超氧化物歧化酶(SOD)水平，結(jié)果顯示，實(shí)驗組大鼠的SOD水平顯著高于對照組，高SOD被認(rèn)為有助于減少活性氧引起的氧化應(yīng)激狀態(tài)，長期氧化應(yīng)激狀態(tài)是腦功能持續(xù)損傷的重要特征。Yeh等[11]研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人早期肢體運(yùn)動可顯著減少細(xì)胞黏附分子表達(dá)，減少血源性白細(xì)胞在血管內(nèi)皮上聚集、黏附及穿越血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，阻斷神經(jīng)炎性反應(yīng)及惡化氧化應(yīng)激，減少腦神經(jīng)細(xì)胞死亡。Shimamura等[12]研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人早期運(yùn)動訓(xùn)練可增加血管再生相關(guān)因子的表達(dá)，如受體及血管生成素受體，提升骨骼肌血流灌注量，刺激血管新生。新生的血管有助于提供更好的血供，進(jìn)而減少腦神經(jīng)缺損，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。越來越多的臨床文獻(xiàn)研究顯示，缺血性腦卒中病人早期康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練是可行、安全的[13-14]。

缺血性腦卒中病人肢體功能障礙是常見的后遺癥，肢體運(yùn)動障礙給病人日常生活帶來極大的不便，加重了家庭的照料負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取有效措施減輕缺血性腦卒中病人的致殘程度，提升生活質(zhì)量，是早期康復(fù)的主要目標(biāo)。早期康復(fù)鍛煉可提升腦結(jié)構(gòu)及功能上的可塑性以恢復(fù)神經(jīng)功能、肢體功能及生活功能，卒中后功能的恢復(fù)呈現(xiàn)遞進(jìn)式上升，且研究支持功能鍛煉時機(jī)越早，功能恢復(fù)情況越理想[15-16]。關(guān)于早期康復(fù)時機(jī)，目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者支持卒中后14 d內(nèi)實(shí)施早期簡易的床上康復(fù)鍛煉，后依據(jù)病人耐受及恢復(fù)情況循序漸進(jìn)，鍛煉中應(yīng)密切關(guān)注病人耐受情況，若出現(xiàn)不適感應(yīng)終止，待病人穩(wěn)定后重新恢復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉的收益與腦功能損傷程度、康復(fù)鍛煉內(nèi)容、康復(fù)鍛煉依從性等因素有關(guān)；肢體運(yùn)動操視頻是近年來興起的健康教育方式，其目的是為了讓病人直觀地了解鍛煉全貌，便于理解、記憶、模仿及糾正。肢體運(yùn)動操用于早期康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)：①讓病人全方位直觀地觀看發(fā)病后正確肢體擺放方式、翻身方法及早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，讓病人更好地掌握相關(guān)訓(xùn)練動作要領(lǐng)；②運(yùn)動操視頻教育內(nèi)容豐富、宣教生動，反復(fù)觀看有助于強(qiáng)化記憶，提升鍛煉的準(zhǔn)確度；③病人存在疑問可隨時觀看運(yùn)動操視頻，減少了護(hù)理宣教量。肢體運(yùn)動操中的良性體位又可稱為抗痙攣體位，可加強(qiáng)全身血液流動，預(yù)防血流不暢引發(fā)的感染[17]、壓瘡[18]、深靜脈血栓(DVT)[19]等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動可鍛煉患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌群，預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連、痙攣。腕關(guān)節(jié)運(yùn)動可鍛煉腕、手關(guān)節(jié)肌群，預(yù)防腕關(guān)節(jié)及手指僵硬，提升大腦功能的反射性調(diào)節(jié)作用。膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動可緩解軀干與下肢痙攣，提升骨盆控制能力，預(yù)防下肢攣縮，恢復(fù)肌張力及提升肌腱反射強(qiáng)度，為下床行走做準(zhǔn)備，預(yù)防步態(tài)不良。Bobath握手運(yùn)動可刺激軀干反射活動，改善對稱性運(yùn)動失衡及減輕負(fù)重感，減少手僵硬收縮。腳踝跖屈運(yùn)動有助于提升下肢末端的血液循環(huán)功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓及腳踝、足肌肉攣縮[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人出院后30 d Brunnstrom偏癱運(yùn)動功能量表中上肢、手、下肢評分及總分均高于對照組；觀察組病人出院后30 d FMA評分中上肢、下肢評分及總分均高于對照組；觀察組出院后30 d BI評分高于對照組。說明肢體運(yùn)動操視頻教育可有效促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)，提升日常生活功能。

綜上所述，在缺血性腦卒中病人早期康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用肢體運(yùn)動操視頻教育，可有效提升病人的肢體功能及生活功能。