育齡期女性胚胎停育后健康需求體驗的質性研究

韓現(xiàn)紅，邵晴晴，底瑞青

胚胎停育是指因受精卵缺陷或母體存在不利妊娠的因素，導致早期或中期胚胎死亡，全部或部分的組織留在宮腔內未能自然排出的一種病理性妊娠[1]。有報道顯示我國胚胎停育發(fā)生率占早期妊娠的20%～25%[2]，臨床結局常表現(xiàn)為反復流產。臨床發(fā)現(xiàn)，這類事件常給育齡期女性身心帶來負性影響[3]，尤其是計劃妊娠女性，經歷胚胎停育后多數(shù)會對再次妊娠感到緊張和無助，本研究關注計劃妊娠女性發(fā)生胚胎停育后尋求健康幫助和決策的過程體驗，以期為醫(yī)護人員等衛(wèi)生保健工作者提供準確信息，為育齡期計劃妊娠女性提供有效的幫助和支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣，選取河南省某三級甲等醫(yī)院產科病房住院且符合納入排除標準的育齡期女性作為研究對象，研究者承諾受訪者信息保密。納入標準：①育齡期女性且計劃妊娠者；②自然受孕發(fā)生胚胎停育者；③無精神、認知功能障礙；④知情同意。排除標準：①采用輔助生殖技術者；②意外受孕者。當訪談信息重復出現(xiàn)并且不再有新的主題呈現(xiàn)時抽樣終止。本研究共選取12例胚胎停育女性進行訪談，一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 本研究采用現(xiàn)象學研究方法中的半結構式訪談法收集資料。根據(jù)研究目的系統(tǒng)查閱相關文獻，結合臨床實踐，初步擬定訪談提綱。咨詢2名生殖醫(yī)學主任護師、1名產科副主任護師，1名現(xiàn)象學研究博士，1名產科護理研究生，對訪談提綱條目和內容進行指導。修訂后由研究者對3例符合納入與排除標準的病人進行預訪談，修改后確定訪談提綱。內容如下：①您是如何得知自己胚胎停育的？得知后的感受?②您在懷孕前后采取了哪些保健措施(包括孕前和孕期)？③發(fā)生胚胎停育后您迫切需要哪些方面的信息？④此次胚胎停育后您認為自己將會做出哪些改變？⑤再次妊娠準備期間期望得到哪些方面的幫助或支持？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點為產科病房，向研究對象說明研究目的，表明本次談話僅作為學術研究使用并承諾保密，征求其同意后開始訪談。準備單間病房，訪談過程全程錄音，記錄研究對象訪談過程中的表情、語氣、肢體語言等。訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達到資料飽和時結束訪談。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束后1名研究者24 h內將訪談錄音轉化為文字內容，包括對口頭所講述的言語的再現(xiàn)、非言語信息的記載以及情感方面的記錄。采用Colaizzi 7步分析方法[4]對資料進行匯總、分析、歸納、提煉主題，另1名研究者進行核實，從情感、需求、信念、期望等方面形成最終主題。

2 結果

2.1 主題1：情感多變

2.1.1 震驚/悲傷 大多數(shù)訪談者被告知胎兒停止發(fā)育時,第一反應表示震驚，不能接受，反復尋求醫(yī)生確診，尤其是被訪談者中為首次妊娠的女性情緒更為激烈。P1:“本來當天是去孕檢的，心里還挺期待的，結果就被醫(yī)生告知胎兒停止發(fā)育了，當時腦子都蒙了，怎么可能，明明前2周還好好的?！盤4：“醫(yī)生給我做彩超，說胎兒可能不好(胎停)，沒有保胎的意義，我都不敢相信，去了好幾家醫(yī)院檢查?！?/p>

2.1.2 自責/內疚 容易反復思考，懷疑胚胎停育是否跟自己不健康的生活方式、工作壓力、不良情緒等有關，將原因歸咎在自己身上，表現(xiàn)出自責、內疚。P6:“前期不知道自己懷孕了，在飲食上也沒注意，平時也喜歡喝咖啡，還熬夜了，要是早知道(懷孕)肯定不會這樣?！盤2：“就是后悔，感覺是自己工作太拼了，累的了，之前有見紅，也沒太在意。”

2.1.3 接受/反思 育齡期女性發(fā)生胚胎停育并接受事實后，情感支持充足的情況下，更容易積極面對。P5：“可能是沒緣分，家人和老公也經常安慰我看開點，順其自然，下次懷孕前多鍛煉身體，做好備孕，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕就趕緊休息，不能拼命工作?！盤3：“情緒上感覺還好吧，順其自然就行了，因為是早期發(fā)現(xiàn)的，也吃藥打針保胎了，就像醫(yī)生說的胚胎的優(yōu)勝劣汰吧?！?/p>

2.2 主題2：專業(yè)信息需求

2.2.1 胚胎停育相關知識和專業(yè)途徑需求 大多數(shù)受訪者表示懷孕前對胚胎停育相關概念認識模糊，對胚胎停育的相關影響因素不了解，互聯(lián)網、朋友、父母和醫(yī)護工作人員是常見的信息來源。P4：“以前也沒關注過(胚胎停育)，不知道是什么原因，會不會跟懷孕時吃蝦、熬夜玩手機有關系，現(xiàn)在希望能多了解一些，下次懷孕避免?！?P10：“我這是第二次胎停了，每次也都到醫(yī)院檢查，上次因為甲狀腺功能減低，但是已經好了，現(xiàn)在我特別想知道到底有哪些原因(導致胎停)?！盤7：“天天跑醫(yī)院也不現(xiàn)實，我聽別人介紹的一款手機應用程序(APP)，很多人在里面交流，也可以查到孕期一些注意事項，如飲食吃什么，避免吃什么，什么時候該檢查?！盤11：“從一懷孕我就在網上查查飲食、鍛煉這些，有時候也會問問生過孩子的朋友?！?/p>

2.2.2 胚胎停育后應對措施需求 本研究中首次經歷胎停的受訪者表示更希望醫(yī)護人員或者同樣處境的其他女性講述此類事件經歷，以獲得信息支持，為胚胎停育后可能發(fā)生的事情做好準備。P5：“醫(yī)生說后天進行清宮手術，聽說對身體損害挺大的，現(xiàn)在比較希望醫(yī)生能多介紹一些手術后保養(yǎng)的內容，下一次懷孕前要注意的事。”P12：“發(fā)生這種事(胎停)其實挺不想讓同事朋友知道的，但是自己也沒經歷過，很想知道其他人胎停之后都是怎么做的，手術流產還是藥物流產，怎么選擇好，會不會影響下次懷孕，如果能有一個交流群就好了，大家可以互相交流?！?/p>

2.3 主題3：健康信念重建

2.3.1 孕前保健信念 訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者普遍對再次妊娠充滿期待，尤其是認為此次胚胎停育與孕前準備不足有關的受訪者，對再次妊娠的準備計劃十分重視。P1：“下次懷孕前一定會先就醫(yī)，雙方(丈夫)都檢查，男方精子質量也要檢查，上次就是太自信了，沒有進行優(yōu)生優(yōu)育檢查。還要準備健身，我和老公是坐辦公室工作的，平時就缺乏鍛煉，想要個健康寶寶，身體很重要?！盤2:“醫(yī)生說這次清宮手術后最好避孕半年，趁這時間好好調理身體吧！作息規(guī)律，運動鍛煉，工作壓力不能太大，太緊張也不容易懷孕，提前補充葉酸，飲食上也注意?！盤7：“之前也沒很在意，覺得自己年輕，懷孕生孩子應該沒問題，沒有特別備孕檢查，以后肯定會好好備孕?！?/p>

2.3.2 孕期保健信念 本研究中經歷胚胎停育后的女性相信再次妊娠將會有良好的孕期保健行為。P8：“下次發(fā)現(xiàn)懷孕后肯定第一時間就醫(yī)，有問題提前保胎，這次懷孕時候就有點見紅，但是聽說好多國外人都不主張保胎，我也想著自己身體挺好，胎兒不會那么脆弱。”P9：“這次發(fā)現(xiàn)不好的時候太晚了，下次肯定會多檢查，發(fā)現(xiàn)懷孕工作就放放，年齡不比小年輕了，生活方式要更健康，懷孕后定期檢查，聽取專業(yè)醫(yī)生建議，監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素(HCG)翻倍、黃體酮及早干預?！?/p>

2.4 主題4：期望醫(yī)學支持

2.4.1 多途徑專家咨詢 訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對醫(yī)務處人員專業(yè)支持需求迫切，期望醫(yī)務人員通過?？崎T診、網絡等途徑為再次妊娠提供建議和幫助。P4：“希望醫(yī)院設立專門的咨詢門診，針對有過不良孕史的女性提供幫助，給一些專業(yè)建議，最好能根據(jù)病人不同情況量身定制備孕或者保胎計劃。雖然醫(yī)院都有產科門診，但是你們這大醫(yī)院人特別多，專家都沒時間和耐心講那么細，每次大老遠跑一趟就那幾分鐘?！盤7：“我工作性質就沒太多時間請假去醫(yī)院，特別希望你們醫(yī)院一些好的專家能在網上坐診，我看網上已經有其他醫(yī)院這樣做了，但是不知名的醫(yī)院不敢貿然相信?，F(xiàn)在網絡這么發(fā)達，希望有關部門可以組建正規(guī)的就診網絡平臺，全國各地的專家可以網絡掛號、網絡咨詢?！?/p>

2.4.2 基層醫(yī)療服務 部分受訪者表示，在懷孕期間頻繁到大醫(yī)院存在很多不便之處，更希望基層醫(yī)院提高醫(yī)療水平，提供高質量服務。P3：“懷孕的時候總有各種問題需要就診，有問題習慣性去大醫(yī)院，我們那里的小醫(yī)院又不敢相信，要是我們那里醫(yī)院水平高些就好了。”P12：“老家離鄭州很遠，要是我們縣城醫(yī)院可以安排一些大醫(yī)院專家坐診，我肯定選擇去老家小醫(yī)院，來大醫(yī)院太麻煩，每次還要家人陪我，不然跑來跑去我自己根本不行。”

3 討論

3.1 育齡期女性胚胎停育后情緒多變，情感支持需求強烈 本研究顯示，育齡期女性發(fā)生胚胎停育后的情緒表現(xiàn)復雜多變，從激烈逐漸轉為平靜，無子女孕育者表現(xiàn)更為明顯，而這期間情感支持是否充足與心理體驗轉變密切相關。這與國外一項縱向研究結論基本一致[5]，隨著時間的推移，經歷流產女性情緒強度逐步下降，包括正性和負性心理體驗。針對流產女性心理方面，國外學者認為并不是所有女性流產后都會有心理健康問題，畢竟此類研究具有局限性無法開展隨機雙盲試驗，無法明確導致負性心理影響的風險因素，但基本事實是，至少有一些婦女會因為流產經歷引起、觸發(fā)、加劇或復雜化心理問題[6]。國內研究認為，胚胎停育作為一項生活負性事件給育齡期女性造成一定心理傷害，及時干預對促進此類女性心理健康具有重要意義[3]。美國一項大樣本研究針對流產女性的負性心理研制評估量表，期望幫助評估和解決此類女性特有的心理健康和問題[7]。本研究認為育齡期女性妊娠早期正處于懷孕喜悅中，發(fā)生胚胎停育后難以接受事實，心理落差強烈，悲傷之余會陷入反芻思維,將過錯歸咎于自身，產生內疚自責心理。家人的關心尤其是丈夫的理解與支持可以幫助女性快速接受事實，建立正性心理體驗。醫(yī)護人員應開發(fā)利用科學的風險篩查工具及時評估病人情感狀態(tài)，提供個體化專業(yè)支持，消除病人顧慮。

3.2 育齡期女性保健知識和意識缺乏，多元化信息支持成為必須 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者不受年齡、職業(yè)、教育程度等限制，普遍對胚胎停育、發(fā)生胚胎停育后應對措施、孕前及孕期保健等相關知識缺乏，信息來源途徑有限，多來自他人轉述或網絡的碎片信息，缺乏科學性、系統(tǒng)性。胚胎停育是妊娠早期常見病多發(fā)病，其影響因素包括遺傳、感染、免疫、母體內分泌失調、生活方式等[2]。本研究受訪者對胚胎停育相關知識僅停留在熬夜、加班、不健康飲食等常識認知，對之后的流產方式及可能的身體傷害表現(xiàn)出明顯擔憂。研究發(fā)現(xiàn)，各種原因考慮流產的婦女非常渴望了解所有可能的并發(fā)癥，包括罕見的風險等，醫(yī)生和衛(wèi)生保健者應盡可能提供準確信息，幫助她們緩解對未知事物的擔憂[8]。本研究認為，育齡期女性相關知識的需求應當受到重視，有效便捷的咨詢途徑應廣泛提供。當下育齡期女性多為職業(yè)女性，網絡是這類人群獲得知識的重要途徑，國內不少研究提倡開發(fā)多元化信息平臺，不僅擴大受眾，也能極大緩解醫(yī)療資源緊張現(xiàn)狀，例如開發(fā)微信公眾平臺、移動醫(yī)療APP等[9-10]。但研究者也應考慮在網絡化飛速發(fā)展的大數(shù)據(jù)時代，網絡信息平臺也存在弊端，如信息服務內容不規(guī)范、科學性和可信度較差，缺乏專業(yè)人員在線咨詢，醫(yī)療機構及相關社會工作者應在這方面做進一步的研究和探索。

3.3 胚胎停育后女性健康信念水平較高，醫(yī)護人員應充分維護并促進健康行為 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者在發(fā)生胚胎停育的一定時期內對再次妊娠的孕前保健和孕期保健充滿信心，這在一定程度上符合健康信念理論模型[11]。健康信念理論是心理學和行為學結合的產物，衍生于刺激反應理論、價值期望理論和需要動機理論[12]。這部分女性剛剛經歷胚胎停育事件刺激，認為不恰當?shù)脑星昂驮衅诒＝⌒袨榭赡軙o母嬰健康帶來威脅，加之對健康受孕的迫切希望，同時治療過程中受醫(yī)護人員宣教影響，使其健康信念更為堅定。Kornelia針對流產女性的一項橫斷面研究中[13]，僅有18%的女性因為胎兒缺陷等原因流產后表示不想再懷孕，絕大多數(shù)研究對象在經歷流產事件后，未來仍然表示計劃懷孕。本研究認為，醫(yī)護人員應當充分利用女性此階段的積極心理，關注其主觀內心體驗，給予充分的專業(yè)支持，加強孕前保健宣教，督促其再次妊娠采取健康行為。現(xiàn)階段世界各國均在認可孕前保健重要性與可行性基礎上，積極探索實踐[14-15]。我國孕前保健服務尚有待進一步完善[16]。不能依賴簡單的醫(yī)學檢查，更應重視健康咨詢，注重孕前風險因素篩查及干預，醫(yī)療服務人員應遵循醫(yī)學循證的原則，提供高水平的孕前保健服務，提高并鞏固育齡期女性健康信念，促進健康行為。

3.4 優(yōu)化醫(yī)療保健資源整合及配置，充分發(fā)揮社會支持作用 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者對就醫(yī)的便捷性和就醫(yī)質量需求迫切，對各級醫(yī)療機構的醫(yī)療保健服務水平期望較高，尤其是此類發(fā)生胚胎停育后面臨再次妊娠的人群，心理上承受著不良孕產史影響，可能會比無不良孕史的育齡期女性更迫切地渴望醫(yī)學幫助和社會支持。多個醫(yī)學領域研究均證明充分的社會支持能夠提高服務對象健康行為依從性[17-18]。研究表明，社會支持水平高的再生育婦女其孕前保健行為實施的水平也較高，反之亦然[11]。當前國內醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與居民健康需求及經濟社會協(xié)調發(fā)展要求不適應，區(qū)域、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱[19]。原國家衛(wèi)生計劃生育委員會等相關部門就加強生育全程基本醫(yī)療保健服務，提升婦女兒童健康水平等問題，提出各級醫(yī)療機構可通過組建聯(lián)合體、遠程醫(yī)療、對口支援等方式促進優(yōu)質健康服務資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力[20-21]。隨著兩孩政策全面實施，婦幼健康服務優(yōu)質資源更顯緊缺，醫(yī)護人員以及社會各界應給予多元化支持，幫助更多育齡期女性得到充分的社會支持。

4 結論

胚胎停育嚴重影響女性身心健康[22]，本研究通過訪談法，了解育齡期女性在發(fā)生胚胎停育后的健康需求體驗，從情感、需求、信念、期望等方面提煉出情感逐漸轉變、專業(yè)信息需求、健康信念重建、醫(yī)學支持期望4個主題，結果表明育齡期女性發(fā)生胚胎停育后健康需求未得到滿足，提示醫(yī)務人員應主動評估，識別其個性化需求，正向引導情感轉變，樹立積極信念，提供專業(yè)支持，幫助此類育齡期女性實現(xiàn)最佳狀態(tài)下的再次妊娠。同時，醫(yī)療機構及相關部門應積極探索全程優(yōu)質保健服務體系，開展前瞻性研究，利用信息化實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為衛(wèi)生保健工作者提供更準確的信息，以便為生育需求女性提供更好的護理和支持。