基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)在食管癌根治術(shù)病人咽功能康復(fù)中的應(yīng)用

潛 艷，董翠萍，蔡 純，方登星，蔡 莉

食管癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前最有效的治療方法。術(shù)中淋巴結(jié)清掃造成喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管、禁食水、氣管插管、氣管切開(kāi)等，這些原因?qū)е虏∪顺霈F(xiàn)不同程度的吞咽障礙，影響疾病的康復(fù)[1-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，康復(fù)訓(xùn)練能在一定程度上改善病人的咽功能，避免誤吸[6-8]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，病人及家屬對(duì)吞咽障礙的認(rèn)知及咽功能訓(xùn)練的依從性均較差。為此，尋求有效的康復(fù)行為促進(jìn)策略，對(duì)食管癌病人術(shù)后咽功能的恢復(fù)具有重要意義。健康行為取向理論(Health Action Process Approach,HAPA)[8-12]的提出為解決這一問(wèn)題提供方向。HAPA理論是德國(guó)心理學(xué)家 Schwarzer提出來(lái)的一種新的階段性健康行為理論[9]，該理論將個(gè)體的健康行為劃分為前意向階段、意向階段和行動(dòng)階段，3個(gè)階段是行為的產(chǎn)生、維持和恢復(fù)持續(xù)不斷的過(guò)程，并伴隨特定的自我效能來(lái)改善和維持健康行為。我科自2019年1月在食管癌根治術(shù)病人中開(kāi)展了基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)措施，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月我科收治的60例食管癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②無(wú)手術(shù)禁忌證，擇期在我科行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)病人；③術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃；④心、肺功能正常，無(wú)其他臟器的嚴(yán)重疾??；⑤知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，為避免相互干擾，將兩組病人安排在同科室的2個(gè)不同病區(qū)。對(duì)照組 ：男24例，女6例；年齡45～74(58.21±3.15)歲。觀察組：男25例，女5例；年齡44～76(57.13±2.91) 歲。兩組病人年齡、性別、病情、病灶位置、病理學(xué)分期、手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院時(shí)發(fā)放食管癌健康宣教手冊(cè)及食管癌術(shù)后咽功能康復(fù)訓(xùn)練指引，責(zé)任護(hù)士在病人住院期間每周2次，每次10～15 min，進(jìn)行宣教及指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于HAPA模型的菜單式干預(yù)護(hù)理模式。具體如下。

1.2.1 組建干預(yù)小組 該小組由主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)以及5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士8人組成：年齡32～48(35.6±2.33)歲；學(xué)歷:碩士5人，本科3人。8名組員均要進(jìn)行統(tǒng)一的HAPA模型及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)完成考試合格后方可獲取資質(zhì)。

1.2.2 制定菜單式干預(yù)護(hù)理方案 在臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)下，通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)，在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合我科臨床的實(shí)際情況，制定適合我科病人的菜單式護(hù)理方案。見(jiàn)表1。

表1 基于HAPA模型的菜單式護(hù)理在食管癌根治術(shù)病人咽功能康復(fù)中的實(shí)施方案

1.2.3 實(shí)施基于HAPA 模型的菜單式干預(yù)護(hù)理模式

1.2.3.1 前意向階段 主要進(jìn)行的是行為信念的干預(yù)，目的是為病人制訂正確的康復(fù)計(jì)劃和明確的目標(biāo)。入院第1天由小組成員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、食管癌術(shù)后吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)、吞咽障礙的不良后果等知識(shí)進(jìn)行宣教及講解；通過(guò)敘事護(hù)理，分享臨床實(shí)際中的案例，激發(fā)病人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；邀請(qǐng)恢復(fù)較好的病友進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法。通過(guò)以上措施，目的是提高病人對(duì)食管癌術(shù)后吞咽障礙的認(rèn)知水平以及了解進(jìn)行咽功能康復(fù)的目的、步驟和意義，激發(fā)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)病人的內(nèi)在潛能，形成功能鍛煉等健康行為的意向。

1.2.3.2 意向階段 進(jìn)行行為計(jì)劃干預(yù)。術(shù)后第1天根據(jù)病人內(nèi)鏡下聲帶的活動(dòng)情況、說(shuō)話(huà)聲音的改變、咳嗽咳痰的能力及留置營(yíng)養(yǎng)管的情況，制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，發(fā)放并詳細(xì)講解食管癌術(shù)后咽功能訓(xùn)練指引，通過(guò)圖片及視頻，講解咽功能訓(xùn)練的方法及技巧。根據(jù)病人的病情，與康復(fù)師一起制訂個(gè)體化的切實(shí)可行的咽功能訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行咽功能訓(xùn)練，主要包括鼓腮訓(xùn)練、舌制動(dòng)吞咽法、屏氣訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽、用力吞咽以及門(mén)德?tīng)査捎?xùn)練法等。囑病人按計(jì)劃認(rèn)真完成，建立計(jì)劃表，康復(fù)師或責(zé)任護(hù)士每日落實(shí)術(shù)后鍛煉的情況。對(duì)完成較好的病人進(jìn)行肯定及表?yè)P(yáng)；對(duì)完成有困難的病人，組員一起分析原因，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，以正性引導(dǎo)為主，將訓(xùn)練過(guò)程劃分為若干小目標(biāo)，讓病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3.3 行動(dòng)階段 進(jìn)行自我行為干預(yù)。這個(gè)階段主要是維護(hù)健康行為，進(jìn)行自我效能、自我強(qiáng)化、自我監(jiān)督的培養(yǎng)，防止病人懈怠及中止康復(fù)鍛煉。碘水造影后，病人能夠經(jīng)口進(jìn)食，很多病人認(rèn)為可以經(jīng)口進(jìn)食不需要進(jìn)行咽功能訓(xùn)練，從而終止訓(xùn)練。為了避免此類(lèi)情況出現(xiàn)，在病人床頭懸掛“預(yù)防誤吸”警示牌，宣教長(zhǎng)期功能訓(xùn)練的必要性，同時(shí)指導(dǎo)病人每日上傳訓(xùn)練視頻打卡以及鼓勵(lì)病人寫(xiě)咽功能訓(xùn)練的日記、飲食日記，記錄在吞咽訓(xùn)練中的感受。另外，教會(huì)病人一些自我調(diào)節(jié)情緒的技巧，鼓勵(lì)病人家屬積極參與整個(gè)干預(yù)過(guò)程以及建立微信群，為病人尋求支持提供平臺(tái)。通過(guò)醫(yī)護(hù)、病友及家屬提供的情感支持，提升病人的自我效能，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持進(jìn)行咽功能訓(xùn)練。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①病人康復(fù)行為調(diào)查問(wèn)卷：根據(jù)HAPA相關(guān)理論知識(shí)，參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)食管癌病人健康行為調(diào)查問(wèn)卷，包括風(fēng)險(xiǎn)感知、積極結(jié)果預(yù)期、行為意愿、行動(dòng)計(jì)劃、應(yīng)對(duì)計(jì)劃、自我控制能力共6個(gè)維度、20個(gè)條目，問(wèn)卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.92。采用5級(jí)評(píng)分法，總分為0～80分，得分越高說(shuō)明康復(fù)行為越好。分別于前意向階段、意向階段和行動(dòng)階段進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，有效回收率為100%。②統(tǒng)計(jì)干預(yù)后兩組病人健康行動(dòng)階段改變情況。③功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[8，13]。1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：依賴(lài)管飼進(jìn)食,以最小量進(jìn)食食物或液體嘗試進(jìn)食；3分：病人需依賴(lài)管飼進(jìn)食，經(jīng)口時(shí)可進(jìn)食單一質(zhì)地液體或食物；4分：可以完全經(jīng)口進(jìn)食食物(單一質(zhì)地)；5分：可以完全經(jīng)口進(jìn)食食物(多種質(zhì)地)，但需要代償或特殊準(zhǔn)備；6分：可以完全經(jīng)口進(jìn)食有特殊限制的食物(無(wú)須行特殊準(zhǔn)備)；7分：可以完全經(jīng)口進(jìn)食且無(wú)限制。由康復(fù)師在前意向階段及行動(dòng)階段進(jìn)行攝食能力評(píng)分。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人各階段康復(fù)行為得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后健康行動(dòng)階段改變情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人前意向階段及行動(dòng)階段攝食能力評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于HAPA模式的菜單式護(hù)理干預(yù)能有效地促進(jìn)食管癌病人健康行為的產(chǎn)生及維持 雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，為了保證根治的效果，術(shù)中會(huì)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃[14-16]。由于食管黏膜下層有豐富、復(fù)雜的結(jié)締組織纖維束，并且毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)豐富。因此，在清掃的過(guò)程中喉返神經(jīng)很容易受到損傷，從而病人術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，甚至引起誤吸造成肺部感染[14]。有研究結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后早期通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練的健康行為能夠改善術(shù)后吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]?；贖APA 模型的菜單式護(hù)理根據(jù)食管癌病人3個(gè)階段健康行為的特征，實(shí)施相匹配的干預(yù)，以促進(jìn)病人吞咽功能訓(xùn)練這一健康行為意圖的形成、產(chǎn)生和維持。在前意向階段通過(guò)講解食管癌術(shù)后吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)立病人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；通過(guò)病友分享成功案例，激勵(lì)病人產(chǎn)生健康行為意向。意向階段通過(guò)制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，采用正性引導(dǎo)的方式讓病人的意向落實(shí)于行為。行動(dòng)階段通過(guò)床頭懸掛預(yù)防誤吸的警示牌、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練視頻打卡、發(fā)揮家屬的能動(dòng)性進(jìn)行監(jiān)督等形式，促使病人保持健康行為，防止健康行為的中斷。本研究結(jié)果顯示，在前意向階段，兩組病人健康行為各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在意向階段和行動(dòng)階段，觀察組病人健康行為各維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明隨著健康行動(dòng)階段由前意向向意向階段或行動(dòng)階段的轉(zhuǎn)變，觀察組病人健康行為的得分也隨著提高。由此可見(jiàn)，在食管癌根治術(shù)病人中開(kāi)展基于HAPA模式的菜單式護(hù)理干預(yù)，能提高病人的健康信念，促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，關(guān)于兩組病人干預(yù)前后健康行動(dòng)階段改變情況比較結(jié)果顯示：觀察組病人干預(yù)后前意向階段病人明顯減少，僅占3.3%；意向階段和行動(dòng)階段病人大幅度增加，占96.7%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明針對(duì)處于3個(gè)不同階段的病人實(shí)施菜單式護(hù)理干預(yù)能夠有效促進(jìn)健康行為由前意向或意向階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)階段。由此可見(jiàn)，采取與病人健康行動(dòng)階段相匹配的菜單式護(hù)理，根據(jù)3個(gè)不同階段遇到的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性地處理和指導(dǎo)，對(duì)病人健康行為的形成和維持有顯著的、重要的意義。

3.2 基于HAPA模式的菜單式護(hù)理干預(yù)能提高食管癌病人吞咽訓(xùn)練的效果 食管癌病人術(shù)后由于傷口疼痛、肺部感染等原因在一定程度上會(huì)影響吞咽功能訓(xùn)練的依從性和有效性[18-20]。本研究基于HAPA模型，根據(jù)病人不同健康行動(dòng)階段的心理和行為特點(diǎn)實(shí)施了與行為階段相匹配的個(gè)性化和針對(duì)性的菜單式護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)健康意向向健康行為的有效轉(zhuǎn)化，提高病人吞咽功能訓(xùn)練的依從性，促使養(yǎng)成和維持規(guī)律的健康行為習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人行為階段攝食能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明基于HAPA模式的菜單式護(hù)理干預(yù)能提高食管癌病人吞咽訓(xùn)練的效果。

總之，基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)能更有效提高食管癌根治術(shù)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)了健康行為的形成及維持，提高了訓(xùn)練效果，從而保證了手術(shù)效果，促進(jìn)了咽功能恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量。