協(xié)同護(hù)理模式對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人干預(yù)效果的Meta分析

焦曉玲，陳 瑞，許先玲

目前，18歲以上人群的糖尿病患病率高達(dá)10.9%[1]，預(yù)計(jì)到2040年全世界糖尿病病人的人數(shù)將增加到6.4億人[2]。糖尿病和抑郁癥是世界上最常見且經(jīng)常同時(shí)發(fā)生的兩種慢性疾病，1/5～2/5的糖尿病病人符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。與無抑郁癥的糖尿病病人比較，患有抑郁癥的糖尿病病人對(duì)糖化血紅蛋白(HbA1c)的控制降低，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)和服藥的依從性降低。Park等[4]匯總了10項(xiàng)前瞻性研究的Meta分析結(jié)果表明,合并抑郁癥的糖尿病病人發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁癥病人的1.5倍。協(xié)同護(hù)理模式[5](collaborative care model,CCM)是通過2個(gè)或2個(gè)以上不同的專業(yè)團(tuán)體的合作,為病人及其家屬提供跨學(xué)科的合作,以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的過程，它最初是針對(duì)抑郁癥病人進(jìn)行的。一些研究結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病和抑郁癥都具有良好的效果。但另一些研究結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理僅改善了抑郁癥狀，對(duì)糖尿病并無效果。普遍存在樣本量小、結(jié)論不一致等問題。故本研究綜合國內(nèi)外有關(guān)協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。中文檢索式：(“協(xié)同護(hù)理”)合并(“糖尿病”)合并(“抑郁”)。檢索Cochrane Library、PubMed、Embase等英文數(shù)據(jù)庫。英文檢索式：(“collaborative care model”[Mesh] or“collaborative care”[Mesh] or“collaborative care nursing”[Mesh])AND(“diabetes mellitus”[Mesh] or“diabetes”[Mesh] or“diabetic”[Mesh] or“diabetes mellitus type1”[Mesh] or“diabetes mellitus type2”[Mesh] or“glycuresis”[Mesh] or“sugar diabetes”[Mesh] or“hyperglycemia”[Mesh])AND(“depression”[Mesh] or“depressive symptoms”[Mesh])。檢索建庫至2019年5月公開發(fā)表的RCT。以PubMed 為例，其具體檢索策略如下。

#1 “diabetes mellitus”or“diabetes”or“diabetic”or“diabetes mellitus type1”or“diabetes mellitus type2”or“glycuresis”or“sugar diabetes”or“hyperglycemia”

#2 “depression”or“depressive symptoms”

#3 #1 and #2

#4 “collaborative care model”or“collaborative care”or“collaborative care nursing”

#5 #3 and #4

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病合并抑郁癥病人中的RCT。

1.2.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③獲得全文的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病史；②有生命危險(xiǎn)的疾病、預(yù)期壽命不足1年的病人。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，試驗(yàn)組病人實(shí)施協(xié)同護(hù)理方式，病人干預(yù)的時(shí)間、頻率等不限。排除將協(xié)同護(hù)理與其他干預(yù)方法綜合使用的護(hù)理方式。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 包括HbA1c、抑郁(depression)、護(hù)理滿意度(nursing satisfaction)、生活質(zhì)量(quality of life)、應(yīng)用抗抑郁藥的依從性(adherence to antidepressant medication)、口服降糖藥的依從性(adherence to oral hypoglycemic agent)。

1.2.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有的中英文文獻(xiàn)均由2名研究生按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，排除與本研究不符合的文獻(xiàn)，若意見不一致，則邀請(qǐng)第3名研究生進(jìn)行討論。采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[7]中關(guān)于RCT的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，如果納入的研究完全符合標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“A”級(jí)；如果納入的研究部分符合標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”級(jí)；如果納入的研究完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“C”級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%提示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索獲得2 142篇文獻(xiàn)，其中英文2 014篇，中文128篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后剩余1 879篇。排除與主題不符的文獻(xiàn)1 467篇。精讀全文后最終納入13篇RCT[8-20]，其中中文0篇，英文13篇。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)的有1篇，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)的有12篇，兩組基線比較結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人HbA1c的干預(yù)效果 10篇文獻(xiàn)報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病并抑郁癥病人HbA1c的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人HbA1c水平低于對(duì)照組[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004]，見圖1。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Bogner[11]等的研究，排除此研究后合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.23,95% CI (-0.3,-0.17),P=0.004]。

圖1 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人HbAlc水平比較的Meta分析

2.3.2 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人抑郁癥狀的干預(yù)效果 8篇文獻(xiàn)報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人抑郁癥狀的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病人抑郁癥狀改善[MD=-0.49,95% CI (-0.70,-0.27),P<0.000 01]，見圖2。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Morgan等[18]的研究，排除此研究后合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.34,95% CI(-0.43,-0.24),P<0.000 01]。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人抑郁癥狀比較的Meta分析

2.3.3 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人生活質(zhì)量的干預(yù)效果 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人生活質(zhì)量的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P=0.02,I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量改善[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，見圖3。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Katon等的研究，排除此研究后合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.39,95% CI (0.16,0.63),P=0.001]。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人生活質(zhì)量比較的Meta分析

2.3.4 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人口服降糖藥物依從性的干預(yù)效果 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人口服降糖藥物依從性的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.16，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病人口服降糖藥物依從性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人口服降糖藥物依從性比較的Meta分析

2.3.5 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人抗抑郁藥物依從性的干預(yù)效果 7篇文獻(xiàn)報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人抗抑郁藥物依從性的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示為存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病人抗抑郁藥物依從性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，見圖5。

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人抗抑郁藥物依從性比較的Meta分析

2.3.6 協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人護(hù)理滿意度的干預(yù)效果 3篇文獻(xiàn)均報(bào)道了協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人護(hù)理滿意度的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病人護(hù)理滿意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組病人護(hù)理滿意度比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的13篇文獻(xiàn)均對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行了基線一致性分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。納入的9篇文獻(xiàn)均說明了隨機(jī)方法，有9篇文獻(xiàn)報(bào)告使用了分配隱藏，有2篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究對(duì)象盲法，有7篇進(jìn)行結(jié)局測(cè)量盲法，10篇文獻(xiàn)報(bào)告了研究過程中的病例失訪情況，納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)普遍較高，對(duì)臨床具有一定參考價(jià)值。

3.2 協(xié)同護(hù)理模式對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人的干預(yù)效果 糖尿病和抑郁癥經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，大量研究表明，糖尿病和抑郁癥的預(yù)后在兩種疾病同時(shí)存在時(shí)比單獨(dú)存在時(shí)更加嚴(yán)重[8-20]。糖尿病合并抑郁癥與糖尿病癥狀加重、自我管理和治療依從性差、醫(yī)療費(fèi)用增加以及糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。治療糖尿病和抑郁癥最常用的方法是服用降糖藥和抗抑郁藥。但是，患有抑郁癥的糖尿病病人比沒有抑郁癥的病人更容易出現(xiàn)擔(dān)心藥物副作用的問題。傳統(tǒng)的心理干預(yù)措施未能改善糖尿病合并抑郁癥病人的不良健康結(jié)局。如今，協(xié)同護(hù)理模式在公共衛(wèi)生方面的潛在有效性引起了全世界的關(guān)注[21]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組常規(guī)護(hù)理比較，試驗(yàn)組病人經(jīng)協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)后HbA1c水平降低[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004],抑郁癥狀改善[MD=-0.49,95% CI(-0.70,-0.27),P<0.000 01]，生活質(zhì)量提高[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，口服降糖藥依從性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，抗抑郁藥依從性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，護(hù)理滿意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]。提示協(xié)同護(hù)理不僅對(duì)抑郁癥的預(yù)后具有良好的效果，也對(duì)糖尿病的預(yù)后具有良好的效果，有效降低了糖尿病合并抑郁癥病人的HbA1c，改善了病人抑郁癥狀，提高了病人口服降糖藥的依從性以及抗抑郁藥的依從性，提高了病人的護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。與 Bogner等[10]的研究結(jié)果一致，分析原因可能是：一方面，協(xié)同護(hù)理是對(duì)整體護(hù)理方式的一種補(bǔ)充，是一種團(tuán)體合作的護(hù)理方式，其更加重視人的社會(huì)性，更加注重醫(yī)護(hù)人員與病人及病人家屬的協(xié)同作用，提高了醫(yī)護(hù)人員與病人的有效溝通[22]，幫助病人提高自我管理的能力[23]，病人及家屬得到了專業(yè)的指導(dǎo)，將疾病的自我管理融入到了病人日常生活中，使病人建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高了病人的依從性與生活質(zhì)量。另一方面，協(xié)同護(hù)理能有效幫助醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)病人潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素[24]，提高了治療的準(zhǔn)確性，減少了病人并發(fā)癥的發(fā)生，不僅降低了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且減輕了病人的痛苦，從而提高了病人的護(hù)理滿意度。另外，協(xié)同護(hù)理不僅適用于臨床各團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，還適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，使得社區(qū)資源充分利用，將協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于社區(qū)居家病人中，為他們實(shí)施更好的護(hù)理，從而促進(jìn)病人的健康結(jié)局。

同時(shí)，協(xié)同護(hù)理模式也存在一定的局限性，它是一種復(fù)雜的干預(yù)措施，涉及不同的學(xué)科領(lǐng)域，很難具體說明和界定。與西方國家相比，我國協(xié)同護(hù)理模式的構(gòu)建仍處于探索階段。另外，協(xié)同護(hù)理需要不同的專業(yè)團(tuán)體合作才能順利進(jìn)行，面對(duì)繁重的工作，在不影響正常工作的前提下，組建一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)為病人進(jìn)行治療，無疑給臨床工作人員增加了額外的負(fù)擔(dān)。最后，由于參與人員來自不同的專業(yè)，會(huì)存在一定的專業(yè)知識(shí)以及行為習(xí)慣等方面的不同，在治療方案的擬定方面會(huì)存在一定的爭議，無疑給協(xié)同護(hù)理方案的順利實(shí)施帶來了困難。

3.3 本研究的局限性 首先，糖尿病合并抑郁癥病人的嚴(yán)重程度不一致，病人干預(yù)的時(shí)間、頻率、內(nèi)容等不限，部分研究樣本量較少。將不同試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合在一起，會(huì)使試驗(yàn)結(jié)果具有差異。本研究在對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)的過程中，普遍存在異質(zhì)性較大的現(xiàn)象，但采用了隨機(jī)效應(yīng)模型與敏感性分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。其次，本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全。我們無法從第一作者那里補(bǔ)充到想要的其他數(shù)據(jù)，可能會(huì)存在一些數(shù)據(jù)的缺失。另外，納入的13篇文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)大多為B級(jí)，有些研究設(shè)計(jì)的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可能會(huì)導(dǎo)致偏倚的存在。最后，本次研究的樣本量多來自西方國家，由于文化、身體素質(zhì)等的差異，并不能代表其他國家的糖尿病和抑郁病人。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理可降低糖尿病合并抑郁癥病人HbA1c水平，改善病人抑郁癥狀，提高病人口服降糖藥的依從性以及抗抑郁藥的依從性，提高病人的護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。