藥師干預(yù)前后我院門(mén)診患者氨酚羥考酮應(yīng)用分析

劉 洋，王秀云

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院藥劑科，北京 102400)

氨酚羥考酮在20世紀(jì)80年代由美國(guó)研發(fā)。1998年進(jìn)入我國(guó)臨床使用，依據(jù)政策歸類(lèi)為第二類(lèi)精神藥品，2004年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)含羥考酮的復(fù)方制劑做出規(guī)定，因其每劑量單位含羥考酮堿不超過(guò)5mg，故氨酚羥考酮在我國(guó)由第二類(lèi)精神藥品下調(diào)為處方藥進(jìn)行管理。2019年，國(guó)家藥監(jiān)局、公安部和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于將含羥考酮復(fù)方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》，于2019年9月1日起將其再次列入第二類(lèi)精神藥品管理范疇。

氨酚羥考酮是由對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮共同組成的復(fù)合藥物，單片含有對(duì)乙酰氨基酚325mg以及羥考酮5mg。羥考酮是阿片受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)理類(lèi)似嗎啡，芬太尼鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的1.5～2倍[1]。適用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛。近些年，因其止痛作用顯著且屬于普通處方藥品，在臨床中廣泛應(yīng)用。同時(shí)不合理用藥情況也較為突出。為加強(qiáng)氨酚羥考酮的管理，依據(jù)2019年《關(guān)于將含羥考酮復(fù)方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》文件精神，我院藥學(xué)部門(mén)調(diào)整了氨酚羥考酮的干預(yù)管理措施，藥師加強(qiáng)了處方干預(yù)力度?，F(xiàn)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，將2019年5月至8月和2019年9月至12月我院門(mén)診氨酚羥考酮應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并利用回顧性分析比較藥師干預(yù)前后氨酚羥考酮的使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集我院藥師干預(yù)前(2019年5月至8月)4個(gè)月門(mén)診處方信息，以及干預(yù)后(2019年9月至12月)4個(gè)月門(mén)診處方信息。同時(shí)自行建立EXCEL表格，提取處方中患者就診信息、藥品使用情況，并分析處方藥品的數(shù)量、用法等情況。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法及依據(jù)

處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要為藥物說(shuō)明書(shū)、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令〔2005〕442號(hào)，2016修訂)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào))、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕38號(hào))、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》、《癌癥疼痛管理藥學(xué)專(zhuān)家共識(shí)(2019年版)》等。

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法，參考《新編藥物學(xué)》(第17版)、藥品說(shuō)明書(shū)，并根據(jù)我院臨床用藥習(xí)慣劑量設(shè)定DDD值。以DDD值作為藥物使用情況的客觀(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算其用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)。DDDs反應(yīng)用藥頻度，DDDs越大說(shuō)明用藥頻度越高。一般DUI≤1.0時(shí)，表示用藥合理[2]。DDDs=某藥品的年消耗量/該藥品的DDD值，DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1干預(yù)時(shí)間

干預(yù)時(shí)間從2019年9月1日起。

1.3.2制度干預(yù)

依據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)、專(zhuān)家指南等制度文獻(xiàn)資料，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)出臺(tái)醫(yī)院《氨酚羥考酮片應(yīng)用指導(dǎo)原則》，處方開(kāi)具遵循“急三慢七”原則，并且嚴(yán)格限定氨酚羥考酮片每日最大劑量及頻次。

1.3.3處方審核

門(mén)診藥房藥師加強(qiáng)發(fā)藥前處方審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方第一時(shí)間通知處方醫(yī)生，醫(yī)生再次確認(rèn)簽字或更改后方可調(diào)劑。

1.3.4點(diǎn)評(píng)反饋

開(kāi)展氨酚羥考酮專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，將不合理處方上報(bào)至醫(yī)院管理部門(mén)，每周將不合理處方進(jìn)行公示。不合理處方率作為績(jī)效指標(biāo)對(duì)臨床科室進(jìn)行考核。

1.3.5用藥教育

引導(dǎo)使用氨酚羥考酮的患者、家屬至藥物咨詢(xún)窗室進(jìn)行用藥教育，全面解答藥物使用的細(xì)節(jié)問(wèn)題，如使用注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等信息。

1.3.6藥學(xué)培訓(xùn)

疼痛藥師定期對(duì)本院醫(yī)生進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 處方干預(yù)情況

與干預(yù)前4個(gè)月(2019年5～8月)比較，干預(yù)后4個(gè)月(2019年9～12月)處方數(shù)量減少，由3218張下降至2818張。疼痛患者適應(yīng)癥使用范圍明顯減少，由干預(yù)前的13種疼痛診斷下降至5種。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)前的13種疼痛診斷

2.2 藥品用量及強(qiáng)度

干預(yù)后，氨酚羥考酮處方開(kāi)具的總數(shù)量由11737盒下降至8569盒。平均每張?zhí)幏介_(kāi)具數(shù)量由3.64盒下降至3.04盒。DDDs由29342.5下降至21420.1。DUI由1.32下降至1.08，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 藥品用量及強(qiáng)度

2.3 不合理處方情況

干預(yù)后，不合理處方數(shù)及比例均有下降。不合理處方率由干預(yù)前的25.1%下降至5.0%。其中適應(yīng)癥不適宜處方率由3.7%下降至0.4%，用法用量不適宜處方率由21.3%下降至4.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后不合理處方率的變化

3 討論

3.1 藥師干預(yù)后效果分析

通過(guò)表1、表2、表3可以看出，相比較干預(yù)前4個(gè)月(2019年5～8月)，干預(yù)后4個(gè)月(2019年9～12月)氨酚羥考酮的門(mén)診處方數(shù)量、患者疼痛適應(yīng)癥范圍、藥品用量、DDDs、DUI、不合理處方率均有大幅度下降。從以上數(shù)據(jù)可以看出，藥師干預(yù)的效果顯著。通過(guò)多種方式綜合干預(yù)，很大程度上促進(jìn)了藥物的合理使用。用法用量的規(guī)范化，使藥物用量下降。通過(guò)對(duì)患者適應(yīng)癥的干預(yù)，促進(jìn)了藥物遴選的合理性，降低了藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 藥品使用劑量分析

依據(jù)我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》2011版及《癌癥疼痛診療上海專(zhuān)家共識(shí)》2017版推薦，當(dāng)非甾體藥物每日用藥劑量達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，用藥劑量的增加并不能使其止痛效果相應(yīng)提高，反而會(huì)增加其不良反應(yīng)的發(fā)生概率，對(duì)乙酰氨基酚日限制劑量為2000mg/天。氨酚羥考酮片為復(fù)方制劑，每片含有對(duì)乙酰氨基酚325mg以及羥考酮5mg，經(jīng)換算，氨酚羥考酮片每日最大量不宜超過(guò)6片。數(shù)據(jù)顯示，成人單次服用對(duì)乙酰氨基酚劑量超過(guò)7.5g便可以導(dǎo)致急性肝壞死，超過(guò)15g約80%患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損害事件甚至危及生命[3]。與此同時(shí)，有研究表明，服用常規(guī)劑量的氨酚羥考酮產(chǎn)生藥物依賴(lài)性的概率極低，常規(guī)合理臨床使用導(dǎo)致濫用的風(fēng)險(xiǎn)極小[4]，但大劑量服用、不合理使用時(shí)產(chǎn)生依賴(lài)性或成癮性的概率較高。故合理制定氨酚羥考酮的每日使用數(shù)量是避免藥品不良反應(yīng)及藥物濫用的關(guān)鍵因素。

3.3 適應(yīng)癥分析

藥師審核處方時(shí)加強(qiáng)了適應(yīng)癥的適宜性評(píng)價(jià)，使藥品遴選更加合理。依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，氨酚羥考酮可用于各種原因引起的中、重度疼痛，急、慢性疼痛。羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合作用于患者體內(nèi)的不同受體靶點(diǎn)，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，起效快、作用強(qiáng)，很好地改善降低患者的疼痛級(jí)別，在骨關(guān)節(jié)病、骨折術(shù)后止痛、腰椎間盤(pán)突出、癌痛等方面廣泛使用[5]。同時(shí)，有大量文獻(xiàn)報(bào)道其在帶狀皰疹、緊張性頭痛、創(chuàng)傷、急性運(yùn)動(dòng)性損傷中的應(yīng)用[6-9]。然而，根據(jù)藥物特性，對(duì)于同時(shí)存在某些其他疾病的患者則應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如對(duì)于患有急性哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸損傷的患者在使用羥考酮時(shí)應(yīng)高度關(guān)注，此類(lèi)患者存在導(dǎo)致呼吸抑制、甚至呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，某些部位的疼痛也應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如不明原因的腹痛，因氨酚羥考酮止痛效果強(qiáng)，有可能掩蓋病因。加之羥考酮可減少腸道蠕動(dòng)，故禁用于麻痹性腸梗阻的患者。羥考酮可引起總膽管括約肌痙攣，急性胰腺炎患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。羥考酮可引起輸尿管痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致排尿困難，故輸尿管結(jié)石等泌尿系結(jié)石患者一般不推薦用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛[5]。參照疼痛分級(jí)，氨酚羥考酮用于中、重度疼痛，輕度疼痛的患者也不建議使用此藥，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率提高，甚至增加藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過(guò)干預(yù)前后的比較來(lái)看，藥師的干預(yù)對(duì)氨酚羥考酮的合理使用起到很大的推動(dòng)作用，尤其在用藥適應(yīng)癥的選擇、用法用量的把握上，體現(xiàn)了藥師在增進(jìn)臨床精準(zhǔn)用藥中的作用。藥師通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，加強(qiáng)了與醫(yī)生、患者間的溝通，很大程度上促進(jìn)了合理用藥知識(shí)的普及，同時(shí)也增強(qiáng)了藥師群體的自信，得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。