牛玉芹,劉勇志,趙峰波
(石家莊腎病醫(yī)院腎5科,河北 石家莊 050051)
IgA腎病(immunoglobulin A nephropathy,IgAN)是全球最常見(jiàn)的腎小球疾病,目前,IgAN輕癥患者的治療主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療為主;較重患者則主要以聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療為主;但由于該治療周期長(zhǎng)、副作用多、病人依從性差等多種原因限制了以上藥物的應(yīng)用,故難以取得滿意的療效。近年來(lái),中醫(yī)藥在腎臟疾病治療中的研究不斷深入,也收到了不錯(cuò)的效果。本研究應(yīng)用嗎替麥考酚酯(MMF)(驍悉)聯(lián)合活血化瘀中藥治療也取得了不錯(cuò)的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下:
所有病例均經(jīng)腎穿刺確診為IgA,符合IgA(Lee氏分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)[1]。
納入標(biāo)準(zhǔn):①腎穿刺活檢確診為IgA,Lee氏分級(jí)≤Ⅳ級(jí);②年齡在18~65周歲;③24小時(shí)尿蛋白定量≥1.0g,且連續(xù)檢查兩次以上;④血肌酐(Scr)<707umol/L,且未進(jìn)行血液透析。
排除標(biāo)準(zhǔn):①24小時(shí)尿蛋白定量<1.0g;②患有精神疾病及嚴(yán)重的并發(fā)癥及惡性腫瘤患者;③妊娠、哺乳期婦女;④Scr>707umol/L及透析患者;⑤不能配合研究者;⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。
選擇我科2015年1月-2016年6月收治的經(jīng)腎穿刺確診為IgA的患者,共得入組病例120例,以編號(hào)單雙數(shù)為原則將他們平均劃分作觀察與對(duì)照兩個(gè)組,每組各取得病例60例。前組中男女例數(shù)分別是38和22;年齡18~65(34.6±9.71)歲;病程6~25(12.4±4.58)個(gè)月;后組中男女例數(shù)分別是35和25;年齡18~63(32.7±10.69)歲;病程5~23(13.1±6.15)個(gè)月。兩組病例性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組病例基礎(chǔ)治療均給予ACEI或ARB類藥物治療(血肌酐>265umol/L患者除外)。藥物選用鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514)10mg,2/日;血壓偏低者或ACEI制劑副作用明顯者選擇纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)80mg,1/日。另?yè)?jù)患者具體情況給予補(bǔ)鈣、抗凝、降脂、抑酸等對(duì)癥治療。
1.4.1對(duì)照組
對(duì)照組所有病例均在ACEI或ARB藥物治療基礎(chǔ)上加用MMF(驍悉)(上海羅氏制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031277)。起始量按照《嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家共識(shí)》[2]推薦成人起始應(yīng)用劑量為1.5g/d,分2次空腹服用(體重≤50kg者推薦1.0g/d,體重≥70kg者推薦2.0g/d);6個(gè)月后減至1.0g/d,分2次服用;12個(gè)月后減至0.75g/d,每日1次空腹口服。
1.4.2觀察組
本組患者同樣服用對(duì)照組藥物,但加用了中藥,組方:黃芪30g、丹參30g、當(dāng)歸12g、川芎12g、三七粉5g、澤蘭10g。根據(jù)病情實(shí)際相應(yīng)增減:伴有肉眼血尿者加白茅根30g、地榆炭30g、小薊15g;氣虛明顯者加黨參20g、白術(shù)15g、茯苓15g;陰虛明顯者加生地20g、麥冬15g、丹皮10g、山萸肉10g;陽(yáng)虛明顯者加淫羊藿12g、巴戟天10g、制附子8g。用法:水煎取汁300mL,分早、晚2次口服,每次150mL,每日1劑,連續(xù)用藥不少于6個(gè)月。
觀察組總有效率90%,而后組結(jié)果是75%,組間差異構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者療效比較(例數(shù),%)
兩組患者Scr、24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。治療后比較,觀察組各檢查指標(biāo)均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);對(duì)照組Scr、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),24小時(shí)尿蛋白定量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后對(duì)比,觀察組與對(duì)照組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后Scr、24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞比較
IgA是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病,雖然有相關(guān)研究顯示近年來(lái)本病發(fā)病率有逐漸穩(wěn)定的趨勢(shì),但仍占原發(fā)性腎小球疾病首位。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),約有50%的IgA患者最終會(huì)發(fā)展到ESRD[3],尤其是24小時(shí)尿蛋白定量>1g的IgA患者更為明顯,所以對(duì)于此類患者應(yīng)該開(kāi)始加用激素治療。而對(duì)于反復(fù)發(fā)作及腎綜表現(xiàn)的患者,則建議聯(lián)合免疫抑制劑治療。目前,在免疫抑制劑的選擇上,除了經(jīng)典的環(huán)磷酰胺等藥物外,更涌現(xiàn)出了多種新型藥物,其中MMF在IgA的治療中療效肯定,取得了不錯(cuò)的臨床效果,并具有副作用小等優(yōu)點(diǎn)。MMF是一種新型免疫抑制劑,具有可逆性地抑制次黃嘌呤核苷脫氫酶,抑制抗體形成,降低黏附分子表達(dá),阻止B細(xì)胞和T細(xì)胞增殖等多種作用[4]。胡昭等認(rèn)為[5],MMF在IgA的治療中,對(duì)于以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的患者有肯定的治療效果;在緩慢進(jìn)展型和快速進(jìn)展型的治療中也可能有效,故可聯(lián)合激素或單獨(dú)用于各種類型的IgA。在國(guó)外的一項(xiàng)多中心研究中,選取原發(fā)性IgA患者52例;隨機(jī)分為MMF組和安慰組;治療后結(jié)果顯示,MMF對(duì)IgA患者蛋白尿有顯著的治療效果。
通過(guò)本研究治療6個(gè)月后對(duì)照觀察,觀察組總有效率90%,對(duì)照組總有效率75%,兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組患者Scr、24小時(shí)尿蛋白定量、流氏紅細(xì)胞測(cè)定均較對(duì)照組有明顯的改善。說(shuō)明MMF聯(lián)合活血化瘀中藥對(duì)于IgA的療效優(yōu)于單純的免疫抑制劑治療。同時(shí)對(duì)本研究入組患者隨訪2年發(fā)現(xiàn),觀察組60例患者中沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重感染、肝腎功能損害等副作用;2例因上呼吸道感染后復(fù)發(fā);對(duì)照組60例患者中有2例在治療13個(gè)月時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染停藥,9例因上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等導(dǎo)致復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn),聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀中藥治療,往往能起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果:一方面能有效地避免量、長(zhǎng)期應(yīng)用激素引起的感染、血糖升高、骨質(zhì)疏松等副作用;另一方面能明顯地提高純的西藥治療的療效,在避免復(fù)發(fā)方面也優(yōu)于對(duì)照組。
綜上所述,應(yīng)用活血化瘀中藥聯(lián)合MMF治療IgA療效顯著,且由于其具有使用方便、副作用小、禁忌癥少等特點(diǎn),可廣泛應(yīng)用于IgA的治療,尤其適用于有激素治療禁忌癥和(或)血肌酐升高的患者,可在臨床推廣應(yīng)用。